经皮解剖锁定接骨板与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究

智春升 金冶华 刘军 邢犇 邬波

（沈阳市骨科医院骨创伤科，沈阳110044）

经皮解剖锁定接骨板与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究

智春升 金冶华 刘军 邢犇 邬波*

（沈阳市骨科医院骨创伤科，沈阳110044）

背景：关于治疗股骨转子间骨折的内固定物的选择一直存有争议。

目的：比较经皮解剖锁定接骨板（anatomical locking plate，ALP）与股骨近端防旋髓内钉（proximal femoralnailanti-rotation，PFNA）治疗股骨转子间骨折的疗效。

方法：本研究采用前瞻随机对照的研究方法纳入2011年5月至2013年6月手术治疗的113例股骨转子间骨折患者。对其分别进行闭合复位经皮ALP与PFNA内固定。记录手术时间、放射时间、切口长度、术中出血量、隐性失血量、复位质量、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症、术后行走能力评分及髋关节Harris评分，并进行统计学处理。

结果：113例患者中58例接受PFNA治疗（PFNA组），55例行ALP治疗（ALP组）。在一年的随访中被评估，两组间基线数据具有可比性。ALP组平均手术时间、手术切口长度均显著长于PFNA组[（71.13±7.56）min vs（59.71±9.63）m in，P＜0.001；（5.18±1.06）cm vs（3.10±0.48）cm，P＜0.001]。PFNA组术后隐性失血量明显多于ALP组[（611.36±81.41）m l vs（439.82±65.98）m l，P＜0.001）。但两组间平均放射时间、术中出血量、复位质量、平均住院时间、平均骨折愈合时间、术后并发症、术后行走能力评分及术后1年时髋关节Harris评分均无显著的统计学差异（P＞0.05）。

结论：PFNA和ALP均是治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的有效方法，前者手术时间更短，而后者失血量较少。

髋骨折；骨折固定术，内；骨质疏松；骨板；骨钉；老年人

Background:ound:The choice of optimal internal fixation devices for intertrochanteric femur fractures is still in dispute.

Objective:tive:To compare clinical effectiveness of percutaneous anatomical locking plate(ALP)versus proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatmentof intertrochanteric fracturesin elderly patients.

Methods:hods:A prospective random ized controlstudywas carried out from May 2011 to June2013 in 113 elderly patientsw ith intertrochanteric fractureswho underwentminimally invasive surgery using the ALPor PFNA.Evaluation variables,including duration from injury to operation,operation time,radiation time,incision length,intraoperative blood loss and hidden blood loss,reduction quality,hospital stay,fracture healing time,postoperative complications,and postoperative walking ability score,Harriship score,w ere used to compare the benefitsof these tw o im plants.

Results:ults:Among 113 subjects,55 received ALPand 58 received PFNA.The baseline characteristicsof the two groupswere comparable.The average operation time and surgical incision in the ALPgroup were significantly longer than those in the PFNA group([71.13±7.56]m in vs[59.71±9.63]m in,[5.18±1.06]cm vs[3.10±0.48]cm,P＜0.001).Postoperative hidden blood loss in the PFNA group wassignificantlymore than that in the ALPgroup([611.36±81.41]m l vs[439.82±65.98]m l, P＜0.001).But there were no significant differences in terms of radiation time,intraoperative blood loss,quality of reduction,hospital stay,fracture healing time,incidence of postoperative com plications,postoperative w alking ability or Harris hip scorebetween the two groups(P＞0.05).

Conclusions:ions:Overall,the ALPand PFNA appear to have sim ilar clinical effects in treating intertrochanteric fractures in elderly patients,although the PFNA providesshorteroperation timeand there is lessblood lossduring ALP.

股骨转子间骨折通常可以采用髓外或者髓内固定装置进行固定。一般认为动力髋螺钉（dynam ic hip screw，DHS）是治疗稳定的股骨转子间骨折（AO/ OTA 31-A1）的首选[1]。而对于不稳定的股骨转子间骨折（AO/OTA 31-A2和AO/OTA 31A-3），使用髓外固定装置，如DHS、DCS、角接骨板有时会出问题。在髓内固定装置中，股骨近端防旋髓内钉（proximal femoralnailantirotation，PFNA）是治疗股骨转子间骨折最有效的一种方法。股骨近端解剖锁定接骨板（anatom ical locking plate，ALP）一直以来被应用于治疗股骨转子间骨折，但均是行传统的切开复位内固定，随着微创技术的发展，微创接骨板接骨术（Minimally invasive plateosteosynthesis，M IPO）在治疗股骨转子间骨折中成为可能。目前鲜见关于应用M IPO结合ALP治疗老年不稳定股骨转子间骨折的前瞻、随机、对照研究。本研究的目的是通过M IPO结合ALP和PFNA比较，探讨治疗股骨转子间骨折的最佳方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年5月至2013年6月，125例股骨转子间骨折患者，按照入院顺序、采用全盲随机信封的方法进行分组，随机的号码由计算机产生。纳入标准：①放射学诊断为不稳定转子间骨折；②AO/OTA分类为31-A2和31-A3；③ASA得分1～4分；④年龄60岁以上并且本人签署同意书。排除标准：病理性骨折、非骨质疏松性骨病、免疫缺陷、智力缺陷或者交流困难者。125例病例中，8例失随访，4例因闭合复位困难而采取了有限切开。最终113例纳入本研究，男54例，女59例；年龄60～92岁，平均72.2岁；左侧51例，右侧62例。致伤原因：平地跌伤101例，交通伤12例。骨折根据AO/OTA分类：31-A2型63例，31-A3型50例。58例被随机分配到PFNA组，采取闭合复位PFNA（大博，中国）内固定，55例被分配到ALP组，采用经皮ALP（创生，中国）内固定治疗。手术通常在受伤后2～7 d内进行。35例患者因合并其他疾病，采取延迟手术（伤后2周内），这些内科疾病包括：高血压和心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病后遗症、肺部疾病、慢性肾功能不全等，术前请内科会诊，给予内科药物进行调整。从受伤到手术的平均时间为5.6 d。合并1种或以上内科疾病者92例。两组患者的例数、性别、年龄、损伤侧别、术前ASA评分、合并内科疾病、术前行走能力评分及骨折类型等术前一般资料比较无显著统计学差异（P＞0.05，表1）。这项研究得到了医院伦理委员会的批准，每例患者均接受该试验的书面通知。在随机分配之前，每例患者均签署知情同意书。并且在随机分配后没有例外。

1.2 手术方法

所有患者均在标准骨科牵引床上进行复位和骨折固定。采用对患肢伸直牵引，轻度内收、内旋的方法在C型臂下进行闭合复位，充分利用韧带复位技术（ligamentotaxis）原理[2]，恢复骨折的长度、轴线和旋转，并保证颈干角，经过此法几乎所有骨折均可达到复位标准。此时进行消毒、铺单。经皮解剖锁定接骨板的手术技术是从大转子顶点向远侧纵行切开皮肤、皮下及髂胫束，长3～5 cm，然后以11孔ALP沿肌肉下方骨膜外侧向远端插入，再于接骨板远端切开3个螺孔的距离（约3 cm），于远近端分别上克氏针导向器，将接骨板放于合适位置，先经导向器向股骨头颈内打入4枚导针，再于远端向股骨干中央打入1枚导针，经C型臂X线正侧位透视确定导针位置，若位置佳，向股骨头颈内拧入4枚锁定螺钉，向远端拧入3枚锁定螺钉，冲洗，缝合，术毕。闭合复位PFNA的手术技术是从大转子顶点上方二横指处向近端切开3～5 cm，于大转子顶点打入1枚导针，C型臂X线证实导针位置良好后，开髓，插入PFNA主钉至合适深度，经导向器向股骨颈内打入1枚定位导针，正位上位于股骨颈下1/2，侧位上位于股骨颈中线，测长度，打入螺

旋刀片，锁紧加压，远端上交锁钉，近端上尾帽，术毕。本研究术中均采用非扩髓技术，所有病例均采用静态锁定。

表1 两组患者术前基本资料比较

所有手术均由同一组高年资医师进行。术前患者的身体状态按照ASA分类。术前术后常规预防血栓，所有患者术前1 h静脉给予预防性抗生素，头孢甲肟（每12小时2 g），对于青霉素过敏的患者，克林霉素（每12小时0.6 g），持续到术后24 h。记录手术总时间、从皮肤切开到切口闭合的手术时间、记录骨折闭合复位所需时间、总的放射次数、术中失血量通过纱布和吸引器来测量。手术医师主观记录复位过程的难易、复位质量：解剖复位，可接受的[5º～10º内外翻和（或）前、后倾]，差[＞10º内外翻和（或）前、后倾]。

1.3 术后处理与疗效评定

两组的术后处理相同：术后常规切口换药，术后14 d拆线。术后即刻摄X线片。复查血常规，并根据Foss和Kehlet所描述的方法估计患者的血容量，结合患者入院时血红蛋白水平，来计算围手术期失血量[3]。从而估算隐性失血量，估计患者血容量的方法是根据每例患者的性别、身高和体重来进行的[4]。

切口的延迟愈合和浅表的感染被定义为：切口持续的渗出至少2 d，或者切口边缘分离大于1 cm并且长度大于1 cm。鼓励患者进行床上髋关节活动练习。当放射线证实有愈合的进展时，通常在术后6周左右，可允许其部分负重。完全负重的时间，依赖于骨折愈合的情况，一般在术后8～12周。

术后每隔6周对患者进行临床和放射学随访，直到骨性愈合。术后3、6和12个月时进行体格检查和放射学检查，评价骨折的愈合情况。详细记录每次随访时出现的并发症。未行PFNA静态螺钉的动力化。术后12个月，由2名作者（ZCS、JYH）在末次随访时，对每例患者进行Harris评分和行走能力评分[5]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，数据呈正态分布，两组之间的比较采用两独立样本t检验；计数资料的比较采用χ²检验及Fisher的精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

ALP组的平均手术时间和手术切口长度分别为（71.13±7.56）m in和（5.18±1.06）cm，均显著长于PFNA组[（59.71±9.63）m in，（3.10±0.48）cm，P＜0.001]。但两组平均术中放射时间、术中出血量比较无显著统计学差异。PFNA组的术后隐性失血量显著高于ALP组[（611.36±81.41）m l vs（439.82±65.98）m l，P＜0.001]。见表2。PFNA组和ALP组的骨折愈合时间分别为（12.93±2.19）周和（12.87±2.13）周，组间比较无显著统计学差异（P＞0.05）。两组术后切口均甲级愈合，无感染及切口延迟愈合情况。由于本研究中采用术后6周延迟负重的方案，故两组间有一些卧床并发症如压疮、泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓及肺栓塞等的发生，但两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

PFNA组出现1例大腿疼痛，1例螺旋刀片后退突出于皮下，1例近端螺旋刀片切割股骨头。ALP组有9例诉髋部活动时感到弹响不适，但两组均无髋内翻及内置物断裂发生。两组术后1年时行走能力评分较术前明显改善，但组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间术后1年随访时的髋关节Harris评分亦无统计学差异（P＞0.05），见表3。

采用两种内固定器进行治疗的典型病例的影像学资料见图1、图2。

3 讨论

关于治疗股骨转子间骨折的内固定物的选择一直存有争议。最近倾向于使用髓内固定装置[6,7]。髓内固定系统中PFNA是一种有效的固定方法[6-10]，PFNA螺旋刀片在敲入时对骨质可起到填压作用，增加与骨质的锚合力，不易松动和退出，减少了股骨头的切割效应。理论上讲，髓内固定装置优于接骨板，特别是其稳定性，甚至是在治疗不稳定性骨折时。这是被Zeng等[8]采用荟萃分析对比了PFNA和DHS后确定的。然而，由Parker和Handoll所做的一项meta分析包含了所有的髓内和髓外固定装置对比的前瞻随机试验，结果并不支持髓内钉更优越的观点[1]。

表2 两组患者术中参数资料比较

表3 两组患者术后参数资料比较

采用ALP行传统切开复位内固定股骨转子间骨折的方法有许多缺点，例如创伤大，软组织和骨折端血运破坏大，失血多，术后内置物断裂、髋内翻及感染等并发症发生率高并且功能恢复缓慢[9,10]，不适合应用于有骨质疏松的高龄患者。近些年随着锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）的发展，作为一项微创技术M IPO已经越来越流行了。采用小切口，接骨板可以从骨膜外隧道沿着股骨外侧放置，采用锁定螺钉固定。本实验研究的目地是通过和PFNA相比来探讨M IPO结合ALP治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效。

图1 ALP组典型病例：患者，男，74岁，走路摔伤，右股骨转子间粉碎骨折

图2 PFNA组典型病例：患者，女，82岁，走路摔伤，右股骨转子间粉碎骨折

本研究ALP手术技术设计的理论依据是韧带复位技术原理[2]和应用桥接接骨板固定复杂骨折的相对稳定固定技术原理[11]，将ALP作为桥接接骨板，恢复肢体的长度、对线和旋转，为骨折端提供相对的稳定性，同时保持骨折区的血运，希望骨痂迅速形成，骨折愈合。与PFNA相比本实验所采用的ALP的特点是：①ALP近端可向股骨头颈内拧入4枚螺钉，每枚直径为6.5mm，4枚螺钉承受均匀应力，避免股骨头颈处应力过度集中而引起的切割、松动现象，并且具有较好的抗扭转强度。理论上的固定强度与抗扭转强度均应大于PFNA的螺旋刀片（直径10.5mm），但需进一步的生物力学测定。②和PFNA相比（本实验术中所采用的是PFNA亚洲型，主钉近端直径为16mm），ALP对股骨近端的骨量破坏较少。③本实验所采用的11孔ALP远近端锁钉间距离为140mm，有足够长度的应力分散区，从而避免了内置物断裂问题。④ALP近端锁定螺钉均平行排列，尾部与接骨板近端锁定，具有很好的角度稳定性，且与主接骨板成前倾15º角设计，可直接将接骨板置于股骨近端外侧放置，方便了螺钉的股骨头颈内置入，不仅能有效降低转子间外侧壁骨折的风险，而且更加适合应用于合并有外侧壁骨折的患者。⑤和PFNA相比，ALP操作简单，价格便宜，更适合在基层医院推广。

二者手术中需注意的事项有：①牵引床能复位并维持骨折位置，是保证手术成功的前提，但也要避免过牵。②矢状面的移位很难通过牵引床达到满意复位，需术中辅以顶棒挤压、克氏针撬拨等方法进行复位。③接骨板要放置于股骨外侧中央，高度以C型臂透视下近端4枚螺钉能顺利打入股骨头颈为标准，且要贴服良好。④PFNA进钉点尽可能靠近股骨大转子尖端以里，螺旋刀片最好位于股骨颈的中线以下，骨折未复位时禁忌扩髓。

本研究中术后对位不良不是主要的问题。术前和术中仔细的检查骨折对线和颈干角是非常重要的。患者髋内、外翻对线不良均≤10°。两组间复位质量差的，主要是骨折存在矢状位骨折移位的，术中采用顶棒挤压、克氏针撬拨等方法进行复位，对于4例闭合复合不理想的患者，进行了有限切开复位，因其对结果的影响，统计时将其排除在外。ALP组的

手术时间较PFNA组更长。原因可能是由于没有专门为ALP设计的导向手柄。没有骨折不愈合和切口问题的病例表明闭合应用PFNA和ALP对于保护软组织的优越性，而传统的切开复位ALP内固定失败率高，主要原因也是由于骨折部位的软组织及折端血运破坏而导致的骨折愈合缓慢，骨痂形成较少，并且传统的切开复位往往是将复杂的转子间骨折试图行解剖复位，坚强固定，从而违反了骨折内固定的生物学原则。

因为潜在的股骨干骨折、严重的组织损伤和大量失血，越来越多的外科医师认为PFNA并不是一个真正的微创技术[12]。本研究显示PFNA与ALP相比在术中出血量方面并无明显不同，但在术后隐性失血量方面ALP组明显小于PFNA组，这可能是由于股骨开口及插入PFNA到髓腔的过程中对于附近软组织及股骨近端的创伤比较大，相比之下ALP创伤更小一些。

由于本研究入选的患者均是老年骨质疏松患者，且骨折类型为不稳定，故术后均采取延迟负重的康复方案，一般是术后6周部分负重，12周完全负重。随访期间未观察到任何与骨折愈合相关的并发症。

本研究随访中PFNA组有1例大腿疼痛，考虑可能与患者股骨干前弓弧度较大，PFNA主钉远端顶压股骨干前方皮质所致；1例近端螺旋刀片切割股骨头，1例螺旋刀片后退突出于皮下，考虑可能与术中更换螺旋刀片重新固定有关，因为术中置入螺旋刀片时，应尽量一次成功，若因位置或长度不合适，而将已经打入的螺旋刀片取出，重新更换固定必将造成螺旋刀片对骨质锚合力的降低，从而产生切割、松动和退出。另外骨折复位不理想、螺旋刀片位置放置不正确以及负重过早都有可能造成这种情况的发生。

本研究也有一些不足。一是病例数较少且随访时间较短，还需要进行大样本资料及较长期的临床随访观察；再是，本实验缺乏生物力学的研究。

本研究结果显示了闭合复位PFNA和采用M IPO技术的ALP均能被安全地应用于AO/OTA分类为31-A2和31-A3的不稳定型股骨转子间骨折患者。闭合PFNA有手术时间短的优点，而ALP的失血量更少，但综合各项结果分析PFNA与ALP相比并无明显优势。因此二者都是治疗不稳定型股骨转子间骨折的较好方法，术者要根据实际情况和其具体熟悉的方法来选择应用。

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Percutaneousanatom ical locking plate versus proximal femoralnailantirotation for elderly patientsw ith intertrochanteric fractures:a prospective randomized study

ZHIChunsheng,JIN Yehua,LIU Jun,XING Ben,Wu Bo*
(Orthopedic Trauma Department,Shenyang Orthopaedic Hospital,Shenyang 110044,China)

ords:Hip fractures;Fracture fixation,internal;Osteoporois;Bone p lates;Bone nails;Old

2095-9958（2015）04-0 151-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-012

*通信作者：邬波，E-mail：wabc967@126.com