掌侧柱锁定接骨板治疗桡骨远端C型骨折的疗效分析*

姜新华 禹宝庆王永安 顾龙殿

（上海市浦东医院复旦大学附属上海浦东医院骨科，上海201399）

掌侧柱锁定接骨板治疗桡骨远端C型骨折的疗效分析*

姜新华 禹宝庆**王永安 顾龙殿

（上海市浦东医院复旦大学附属上海浦东医院骨科，上海201399）

背景：掌侧柱锁定接骨板已经广泛应用于桡骨远端骨折，尤其在桡骨远端C型骨折。

目的：探讨掌侧柱锁定接骨板治疗桡骨远端C型骨折的疗效。

方法：回顾分析2011年5月至2013年6月采用掌侧柱锁定接骨板治疗并获完整随访的38例桡骨远端C型骨折患者的临床资料，男12例，女26例；年龄40～77岁，平均59岁。根据AO骨折分型：C1型9例，C2型18例，C3型11例。全部患者均采用掌侧入路，掌侧柱锁定接骨板固定，术后定期随访，观察骨折愈合情况及腕关节功能结果。

结果：38例患者术后获得6～31个月（平均15个月）随访；骨折愈合时间4～10周，平均8周。2例背侧骨片轻度移位，其余患者骨折均获解剖复位。腕关节VAS评分：完全无痛32例，中度疼痛1例，轻度疼痛5例。按改良的Gartland-Werley评分：优23例，良12例，可3例。

结论：掌侧柱锁定接骨板符合桡骨远端“分水岭”的解剖结构，能够牢固固定桡骨远端C型骨折并维持骨折复位。

桡骨骨折；骨板；骨折固定术，内；治疗效果

Background:ound:Volar locking platehasbeenw idely applied in distal radius fractures,especially in typeC distal radius fractures.

Objective:tive:To evaluate clinicaloutcomesof type C radial fractures fixed by volar locking plate.

Methods:hods:From May 2011 to June 2013,38 patientsw ith type C distal radial fracture were treated w ith volar locking plate. Theywere12men and 26 womenw ith an averageageof 59 years(range,40-77 years).According to the AO classification, therewere 9 cases of type C1,18 of type C2 and 11 of type C3.All fractureswere fixed through volar approach.The bone healing andw rist joint functionwereobserved during follow-up.

Results:ults:Themean follow up period was 15months(range,6-31months).The fractureswere healed 8 weeks(range,4-10 weeks)after surgery.W rist VAS score:There were 32 casesw ithoutpain,one w ithmoderate pain,5 w ithm ild pain.Treatmentoutcomewasexcellentin 23 cases,good in 12 and fair in 3 according to theGartland-Werley scoring system.

Conclusions:ions:Volar locking plate is fit for the linew ith thewatershed of distal radius anatomy.The type C distal radius fracture can be firm ly fixed by the p late and satisfactory curative effect can be achieved.

桡骨远端骨折临床十分常见，约占急诊骨折的17%[1]。大多数简单桡骨远端关节外骨折以传统的手法复位石膏外固定可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是累及关节面的C型骨折，采用闭合复位石膏外固定很难恢复和维持正常解剖结构，常造成桡腕及桡尺关节骨关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[2]。随着内固定技术的提高及患者对腕关节功能康复的要求，近年来对桡骨远端C型骨折均提倡手术治疗[3]。传统的掌侧接骨板减少了背侧接骨板伸肌腱损伤并发症的发生率，但屈指肌腱磨损、断裂及腕管综合征的报道不断出现[4]。而桡骨远端掌侧柱锁定接骨板对原来的掌侧接骨板做了许多改进，从理论上降低了屈肌腱损伤的发生率，并逐渐应用于桡骨远端骨折的治疗。2011年5月至2013年6月，我院共收治桡骨远端骨折156例，其中采用掌侧柱锁定接

骨板治疗38例，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者38例，男12例，女26例；左侧20例，右侧18例；年龄40～77岁，平均59岁。致伤原因：摔伤25例，交通伤13例。术前均行腕关节正侧位X线检查，部分患者入院后行三维CT重建进一步明确骨折分型。所有患者均为C型骨折，其中C1型9例，C2型18例，C3型11例。受伤至手术时间为1～12 d，平均2.9 d。均采用2.4mm桡骨远端掌侧柱锁定接骨板（辛迪斯公司提供）固定。

1.2 手术方法

采用臂丛麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，患肢外展置于手术台，上臂扎空气止血带。切口于前臂掌侧沿桡侧腕屈肌腱至腕横纹，长约8 cm，并打开桡侧腕屈肌腱鞘，将拇长屈肌向尺侧牵开，以显露深面的旋前方肌，近旋前方肌桡侧止点处纵向切开并掀起以暴露桡骨远端骨折线，将骨剥插入骨折线中进行撬拨复位，并通过轴向牵引、对背侧皮质施压、尺偏腕关节等方法间接复位，确认复位后，用克氏针临时固定，若桡骨茎突有骨折，可游离附着于远端骨块的肱桡肌，以避免其对骨折块牵拉而影响复位。C型臂X线机透视下确定骨折复位满意后放置掌侧柱锁定接骨板，最佳的接骨板位置位于桡骨远端“分水岭”的近侧，不能凸出或超过，以免影响屈肌腱。先在接骨板近端椭圆孔内钻孔固定，以便调整接骨板位置，然后植入皮质钉，正侧位X线片判断接骨板位置是否正确，确认接骨板位置正确后在尺侧柱用3枚锁定螺钉固定，桡侧柱用3枚螺钉固定，其中1枚螺钉可以固定桡骨茎突。经C型臂X线机透视反复确认正侧位下所有螺钉的长度和方向，确保远端螺钉未进入关节内。根据骨折情况可以增加螺钉固定，以达到骨折端的稳定性。逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后第1日即开始指间关节和掌指关节主动活动。第3日开始腕关节功能锻炼，由辅助被动活动逐渐过渡到主动活动。同时进行上肢功能锻炼以预防肩肘关节并发症。术后2周拆线。术后1个月开始进行抓持及抗阻力练习，并逐渐增加负荷，半年后可进行与伤前相同负荷的运动。

1.4 随访计划及评定标准

术后2周、1个月、3个月、6个月、12个月进行定期随访，1年后每年随访1次。X线片及体检查看骨折愈合情况；记录腕关节活动度；进行腕关节VAS评分；并按Sarm iento改良Gartland-Werley评分[5]方法进行评分，包括：①是否残留桡偏、背倾畸形；②患者对自身疼痛、活动受限或功能丧失作出的主观评价；③医师对腕关节屈伸及旋转的各个活动度的客观评定；④是否存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等并发症；⑤握力和旋前功能。每项有相应扣分值，按照扣分后的总分值评估结果：优为0～2分；良为3～8分；可为9～20分；差≥21分。

2 结果

术后伤口均甲级愈合，无一例发生术后感染。38例获得随访，随访时间为6～31个月，平均15个月。影像学检查示骨愈合时间为4～10周，平均8周。末次随访时患者腕关节活动度：背伸40°～60°，平均55°；掌屈45°～80°，平均60°；旋前60°～90°，平均70°；旋后60°～80°，平均70°。腕关节VAS评分：腕关节完全无痛32例，轻度疼痛5例（评分2～2.5分），中度疼痛1例（评分5分）。按Sarm iento改良的Gartland-Werley评分：优23例，良12例，可3例，差0例。无一例出现肌腱激惹；无正中神经卡压；骨折背侧骨片移位2例，未对腕关节功能产生影响，故未予以处理。典型病例见图1。

3 讨论

对大多数桡骨远端关节外的简单骨折以传统的手法复位石膏外固定，可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是C型骨折，采用闭合复位石膏外固定很难恢复和维持正常解剖结构，常常造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症。随着内固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求，近年来对不稳定的桡骨远端骨折或累及关节面者，均提倡手术治疗。

桡骨远端的C型骨折为完全关节内骨折，包括C1型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎；C2型：关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的关节内骨折。特别是C3型骨折，为高能量损伤，累及桡腕关节面的复杂骨折，常伴有严重的软组织损伤，并发症发生率较高[6]。按桡骨远端的“三柱理论”，C型骨折常累及桡侧柱、中间柱，甚至是尺侧柱。桡骨远端的三柱损伤程度决定了骨折的各种分类，骨折

治疗的目的是要恢复并稳定这些受损的结构，其核心是恢复关节面的解剖结构和重建三柱生物力学的稳定性[7]。对这样的病例必须恢复关节外的各种角度和关节面的连续性，必须予以固定桡侧柱和中柱。

图1 患者，女，45岁，摔伤致桡骨远端骨折

桡骨远端掌侧柱锁定接骨板有其独特的优点，经过塑形的接骨板远端表面解剖形态与桡骨远端贴附性较好，与分水岭的解剖结构相吻合，放置于桡骨远端掌侧分水岭的近端，不但能够对桡骨远端骨折有良好的固定，而且有助于减少屈肌腱的干扰和损伤；接骨板远端的有两组螺钉孔，桡侧一组螺钉可以斜向直接将桡骨茎突骨折块固定。在正常生理情况下，桡侧柱承受的负荷是很小的。能够维持桡骨茎突的长度，使桡侧柱获得稳定。另一组螺钉固定方向与接骨板呈90°角，而尺侧分水岭贴近关节面，螺钉可以在软骨下骨将中柱骨折块予以固定，中柱一般是关节面塌陷的重要部位，排钉固定法可以对关节面有良好的支撑作用。一块接骨板可以将桡侧柱和中间柱同时固定。以往对此类骨折常常需要两块接骨板来加以固定，由于手术暴露的范围较大，腕管容量增加更多，容易引起腕管综合征，在临床应用中受到一定的限制。而传统的“T”形接骨板，不能兼顾桡侧柱和中间柱，很难对C型骨折做到有效的固定。本组病例中，我们在术后均未采用外固定，早期即可开始功能锻炼，但术后的随访中也并未发现有骨折复位丢失、再移位等现象，可见该接骨板的固定强度是可以足够起到稳定骨折端的作用[8]。

掌侧入路及掌侧接骨板能够满足桡骨远端粉碎性骨折块的复位和固定需要，即使对于背侧骨块也能达到良好的固定效果。但有时关节面有塌陷时，一般发生在中柱背侧偏多，在掌侧复位比较困难，有时需要在背侧显露关节面，并将关节面予以复位，甚至需要植骨，而固定则可以通过掌侧柱锁定接骨板固定。本组中，有两例病例的背侧骨片复位欠佳，当时由于考虑到骨片不影响关节面，所以没有做背侧辅助切口将骨片复位，虽然短期对腕关节功能没影响，但长期的随访结果，还有待于进一步的观察。

掌侧柱锁定接骨板设计的最佳放置位置是不超过桡骨远端分水岭，这样对屈肌腱的干扰小，所以引起屈肌腱损伤、断裂也明显减少。Casaletto等[9]认为导致肌腱的损伤与接骨板放置过于靠近分水岭以及螺钉过长有关。传统的“T”形接骨板都需要放置在靠近关节面的下方，远远超过分水岭，对肌腱的影响较大，甚至会引起腕管综合征等现象的发生。本组病例中，没有发生一例肌腱损伤及正中神经卡压症状，与Arorad等[3]报道的相比，肌腱损伤的比例相差较大，这可能与本文随访时间较短有关。另外，国人喜欢在骨折愈合后取出内固定也是一个重要因素。

综上所述，掌侧柱锁定接骨板治疗桡骨远端C型骨折是一种有效的治疗方法，其新颖的设计理念提高了接骨板固定的强度，降低了掌侧接骨板固定的并发症。同时了解桡骨远端分水岭的解剖形态，正确的放置接骨板位置，必要时辅助背侧切口来帮助复位，可以取得更好的疗效。

[1]Konstantinidis L,Helw ig P,Seifert J,et al.Internal fixation of dorsally comminuted fracruresof the distalpartof the radius:a biomechanical analysis of volar plate and intramedullary nail fracture stability.Arch Orthop Trauma Surg, 2011,131(11):1529-1537.

[2]Carrafiello G,Lagana D,ManginiM,etal.M icrowave tumors ablation:principles,clinical applications and review of preliminary experiences.Int JSurg,2008,6(Suppl 1): S65-S69.

[3]姜保国,张殿英,付中国,等.桡骨远端骨折的治疗建议.中华创伤骨科杂志,2010,12(11):1147-1149.

[4]Arorad R,Lutz M,Hennerbichler A,et al.Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture w ith a palmar locking-plate.Orthop Trauma,2007,21(5): 316-322.

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[7]何纯青,许猛,张群,等.桡背侧双接骨板治疗桡骨远端不稳定骨折.中华创伤骨科杂志,2011,13(3):230-233.

[8]陈凯,樊健,袁锋,等.锁定接骨板在老年桡骨远端C2、C3型骨折中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5): 53-54.

[9]Casaletto JA,Machin D,Leung R,etal.Flexor pollicislongus tendon ruptures after palmar plate fixation of fractures of the distal radius.JHand Surg,2009,34(4):471-474.

Volar locking plate for treating typeC fracturesof distal radius*

JIANG Xinhua,YU Baoqing**,WANG Yong'an,GU Longdian
(Departmentof Orthopedics,ShanghaiPudong Hospital,Fudan University Pudong MedicalCenter,Shanghai201399,China)

ords:Radius fractures;Bone plates;Fracture fixation,internal;treatmentoutcomes

2095-9958（2015）04-0 157-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.02-013

浦东新区卫生系统重点学科群建设资助（PWZxq2014-03）

**通信作者：禹宝庆，E-mail:doctorybq@163.com