临床心悸诊治经验总结

方克云（南阳市第三人民医院，河南 南阳 473000）

临床心悸诊治经验总结

方克云
（南阳市第三人民医院，河南 南阳 473000）

心悸病因主要为七情所伤、饮食劳倦、感受外邪、食药不当、体质虚弱等，最终导致气血阴阳亏虚，心失所养，或痰、饮、瘀、火阻滞心脉。笔者在长期的诊疗过程中不但要遵循中医的传统思想、整体观念、辨证论治思想、当下辩是证、选是方、用是药，同时也要兼顾到心为五脏六腑之大主，时时关注心主神志的功能；对于老年人、大病康复期患者关注到气血变化；对于一些中年人，因其工作紧张，生活节奏快，时时关注肝气的顺达条畅。做到各方面兼顾，在每一个处方当中根据患者的不同情况有所侧重，才能取得更好的疗效，下面是笔者对于心悸病的一些体会和心得与同道分享。

心悸；经验；总结

心悸是指患者自觉心中惊悸不安，甚至不能自主的一种病症，常成阵发性，多伴气短、胸闷、失眠、耳鸣、眩晕等症状，《内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通。《素问.举痛论》：惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。汉代张仲景《金贵要略》和《伤寒论》：叫做“心动悸”、“惊悸”、“心下悸”，并认为与汗后受邪、水饮、惊扰、虚劳有关，对结、代、促三种脉象做了解释，提出治疗原则，方剂和方药。《景岳全书·怔仲惊恐》：张景岳认为与阴虚劳损有关，清代的《医林改错》非常重视瘀血，记载了有名的方剂血府逐瘀汤，大多获效。中医的心悸涉及到西医的心肌炎、冠心病、高血压引起的心脏病、风湿性心脏病、心功能不全、心律失常。（如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征，心脏神经官能症等）。如果患者出现心悸、心慌、胸闷可照此病辩证。

笔者心悸体会：针对不同的患者进行辩证，围绕主诉、抓住主症展开辩证，有是证、立是法、选是方、用是药，运用经方名方治疗疑难杂症，疗效满意。

1 病因病机

心悸多因先天禀赋不足，后天失养，导致气血阴阳亏虚，造成心脏失养，临床表现为心悸。长期忧过度，心气郁结，心阴耗竭，发为心悸。突遇惊恐，发为心悸。痰火扰心，心神失宁，发为心悸。风寒湿三气杂合发为心痹，耗伤心气心阴，发为心悸。春温、风温、梅毒、疫毒烁伤营阴，心失所养，发为心悸。某些药物：附子、乌头、麻黄、蟾酥等易引起心动过速，洋地黄、肾上腺、阿托品等可引起心律不齐，过多的食入肥甘厚味，吸烟、饮酒、劳累、生气等可诱发心悸的发生。因此针对个体对主诉进行辩证，参照舌脉，确立证型。

2 治则治法

心悸起病多为心气虚，主诉多以心慌、气短、乏力、恐惧、纳眠差、舌淡、脉细或弱等症。治则为补养心血、益气安神。随着病情的进一步发展，多表现为阳虚，主诉多胸闷、乏力、四肢冰凉、舌淡嫩多水滑、脉沉涩或者细涩，治则温心阳、化气行水、宁心安神。发展到最后阳损及阴，二者互损，如及时治疗，病情可控可治；如果不进行及时治疗，可发展为喘促、水肿、胸痹心痛，厥证、脱证等坏证，甚至猝死。

3 辩治经验

3.1 心气心阴亏虚夹痰瘀型

此类患者临床上最为多见，对于无器质性心脏病，实验室指标无明显异常的患者，自觉不适症状明显，主要是由情志不舒、压力过大导致，如血管痉挛、先天心肌桥、后天营养不良导致心肌供血不足。如及时给予心理疏导配合药物治疗，很快缓解患者症状。

3.1.1 心气虚夹痰瘀型患者主要表现为心慌、胸闷、时感气短、乏力、失眠、舌淡苔薄白夹舌边有瘀点或整个舌体发暗、脉细。治则补益心气、活血化瘀、复脉安神。方剂炙甘草汤加减。组方为：锻珍珠母20 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，党参18 g，沉香6 g，地龙20 g，水蛭3 g，炒枣仁20 g，远志10 g。如心动过速加苦参20 g，甘松10 g等；心动过缓加青皮10 g，枳实10 g；女性围绝经期骨关节炎加葛根20 g，巴戟天20 g；男性更年期加淫羊藿20 g；尿酸高加百合50 g。

3.1.2 心阴虚夹痰瘀型患者表现为心慌、气短、口干舌燥、舌红少苔、脉细数。治则滋养阴血、活血化瘀、养心安神。组方为：锻珍珠母20 g，北沙参、二冬各20 g，五味子6 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，地龙20 g，桃仁20 g，炒枣仁20 g。如肺热重加黄芩20 g；中焦胃热重加知母20 g，石膏20 g；下焦阴虚火旺去北沙参、二冬、五味子加知母20 g，黄柏10 g，龟板（先煎）20 g，生地20 g；痰热重加瓜蒌皮20 g，法半夏10 g，黄连6 g。

临床中最常见的心气虚，归于心主身之血脉，血脉通行前提条件是心气旺盛，由此心主血脉、神志，肺主治节、肾主水、脾胃化生精微物质才不致枯竭。临证精于辩证的基础上，做到不增加患者的负担，并且疗效较好。

3.2 心阳虚夹痰瘀型

此类患者临床上比较多见，症状比较重，实验室生化指标有异常的改变，ECG、胸片、B超多有器质性改变。已经确诊冠心病、高血压、风湿性心脏病、甲状腺功能亢进症以及糖尿病引起的心脏损害。已经发展到心脏不可逆的改变。患者多表现：心慌、少动即喘伴下肢明显水肿，四肢怕凉，舌淡嫩水滑，脉沉细。治则：振奋心阳，补益心气，利水消肿，组方为：炙甘草汤加减，淡附片10 g（先煎），细辛3 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，地龙20 g，益母草20 g，茯苓皮20 g，白术10 g，泽兰20 g，泽泻20 g，葶苈子20 g，炒枣仁20 g。

按后天脾胃失养均可影响中焦的升降功能，水谷精微、津液、气血得不到及时传输，直接影响到心经气血盈亏，心主血脉、神志功能得不到有效发挥，出现心慌、气短、乏力、瘀血、失眠等相关症状，进一步发展到心阳虚，肾水上犯，出现喘促、下肢水肿、甚至颜面浮肿。气、血、水正常情况下处在一个动态的平衡中；反之，气血不和、气并与血、血并与水，肾、肺、脾、肝四脏生克制化就处在失衡状态。基于此：用淡附片、细辛、桂枝、炙甘草温通心阳鼓动心气，使气旺血脉通行，痰、瘀、水病理产物自然消散，依据舌脉进行辩证，阴虚重依据体质加入滋补阴血药，适当加入补阳药，取阳中求阴之意；阳虚重适当佐以滋阴药，取阴中求阳之意。心脏是五脏六腑之大主，心藏神，故处方中适当加入安神药为佳。佐以活血化瘀药，做到辩证准、立法准、下药精。

4 典型病例

患者，张某，男，45岁，2012年3月10日就诊。一诊：一年前在郑大一附院因心律失常行射频消融术，术后患者病情反而加重，心慌、胸闷、白天不定时阵发1～2次，晚间阵发3～4次，ECG显示：心率41～120次/min，无奈之下到中医心血管门诊就诊，临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、失眠、舌暗苔腻、脉沉细疾。中医诊断：心悸。西医诊断：阵发性心动过速。辩证证型：心阳亏虚、痰瘀阻滞。治则：温通心阳、活血利水、复脉安神。方药：炙甘草汤加减，淡附片（先煎）10 g，瓜蒌皮20 g，薤白20 g，桂枝10 g，炙甘草20 g，黄芪20 g，桃仁20 g，地龙20 g，苦参20 g，炒枣仁20 g，远志10 g，丹参15 g，七剂。二诊：2012年3月17日，患者诉症状稍缓解，舌暗、苔白，淡附片（先煎）10 g，薤白20 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，黄芪50 g，桃仁20 g，地龙20 g，水蛭3 g，炒枣仁20 g，14剂。三诊：2012年4月2日患者诉症状基本改善，可以正常上班，后患者口服中成药灯盏生脉胶囊、稳心颗粒巩固。

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ISSN.2095-6681.2015.13.193.02