食管癌患者围手术期心理健康状况的研究进展

路　威　卢兆桐

①中国.辽宁医学院济南军区总医院研究生培养基地(山东济南)　250031　②济南军区总医院　△通讯作者　E-mail:Luzhaotongjn@163.com

·综述·

食管癌患者围手术期心理健康状况的研究进展

路威①卢兆桐②△

①中国.辽宁医学院济南军区总医院研究生培养基地(山东济南)250031②济南军区总医院△通讯作者E-mail:Luzhaotongjn@163.com

本文主要综述了食管癌患者围手术期心理健康状况改变的原理、影响因素及其与预后关系。

食管癌；围手术期；心理健康状况；应激；氧化应激；社会支持；综述

食管癌(Esophageal carcinoma)是最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年死于食管癌的人数约30万人。其作为应激源，带给人们的不仅是生理的损害，也是心理的摧残，是一种心身疾病。癌症带来沉重的心理压力，使患者产生各种心理症状，影响患者的生活质量和身体康复，它的发生、发展及转归与社会心理因素密切相关[1]。早期手术是食管癌治疗的主要方法，但是手术本身也是一种应激源，这进一步加重了患者心理负担。现代医学模式认为，医学不应该只在生理上减轻患者痛苦，更应从心理及社会上给予患者最大的支持和帮助[2]。因此，对食管癌患者围手术期心理健康状况、影响因素以及相关生理指标进行调查研究，以期为临床进行针对性的心理、行为干预，缓解患者心理冲突，减轻身心病痛，加快食管癌围手术期患者康复速度，提高生活质量提供依据变得至关重要。本文就食管癌患者围手术期心理健康状况改变的原理、影响因素及其与预后关系的研究进展做一综述。

1　食管癌患者围手术期心理改变相关原理

1.1应激理论

癌症信息、外科手术、麻醉操作作为应激源，会给患者带来心理和生理的应激反应。应激(Stress)学说是最早由加拿大著名生理学家Selye在20世纪50年代提出的，他认为，应激是人或动物对环境刺激的一种生物学反应。经过近10年的完善和发展，Lazarus等综合了刺激与反应两种学说提出认知应激作用理论，从此应激学说包括了生理和心理应激。而现代应激理论的产生，明确指出应激反应包括生理、心理和行为应激。该理论认为应激的表达需要中介机制，心理中介与生理中介两种。心理中介机制认为个体因为家庭环境、既往经历等因素的不同，都是以自身不同的方式对环境刺激作出回应。而现代生理应激机制则主要解释为脑与行为、心理-神经-内分泌系统、心理-神经-免疫系统。应激状态下，心理、脑与行为的改变，逐渐成为人们的研究热点，多项研究提示应激可导致大脑特定部位，尤其是海马区的神经元萎缩。而大脑海马区是感知、整合信息的重要部位，调控机体的行为及情感[3-5]。

1.2氧化应激理论

氧化应激理论(Oxidative Stress，OS)是由Sohal于1990年提出的，并在近些年快速发展。氧化应激与心理健康状况有密切关系。Cecilia[6]等为探讨氧化应激与心理健康状况的相关性，通过测量尿中异前列烷-F2检测患者氧化应激程度的方法，认为氧化应激在焦虑、抑郁的发病中扮演重要的角色，并且呈正相关。食管癌围手术期患者由于术前饮食结构的长期改变，无法平衡膳食、合理营养，加之手术创伤使机体抗氧化防御功能减弱，可导致小脑、海马内的神经元和胶质细胞的损伤，引起行为及情感的改变。

1.3对癌症及手术的双重应激

食管癌这一名词对患者心理的不良刺激，造成患者的恐惧和紧张，并诱发了术前应激反应，产生一系列症状。因此，食管癌围手术期应激反应是在被告知将要接受手术治疗时或更早就已开始。由于患者经历着从早期的不明显症状，如咽下食物梗噎感到中后期症状逐渐加重的吞咽困难，甚至到滴水不进、饮水后剧烈呛咳等一系列逐渐加重的痛苦的临床变化，同时受所需治疗该疾病的费用以及不当的社会支持等多方面负性影响，因而绝大多数患者产生恐惧、焦虑、抑郁等负性心理。手术是治疗食管癌的首选方法，在明确手术指征进行手术时，患者再一次面临应激事件。有调查显示，围手术期患者在手术前存在着严重的紧张、恐惧心理，这更进一步加重了患者的焦虑、抑郁等负性心理[7]。手术作为创伤性操作，易引起患者的心理健康状况及行为的改变。李玉香[8]等人通过对198例癌症患者急性创伤后应激障碍活动特点的研究表明，急性创伤可引起活动性和探索性的焦虑、恐惧、抑郁及高警觉水平，具体机制还有待探讨。食管癌手术后，各种必要的医护措施所致的术后不适，如留置胃管及十二指肠管，禁食、水等易使患者出现咽喉不适感，恶心以及口腔不适；留置尿管易使患者出现排尿无力，排尿困难及不适症状；胸腔闭式引流管的留置易刺激肋间神经，刺激膈肌等内脏器官，引起剧烈疼痛、呼吸受限以及咳痰无力等。会让患者出现心理健康状况的改变，Sharpe[9]等对大肠癌造口患者进行调查发现，因为术后不适及疼痛症状等因素，带给患者手术后较重的紧张、恐惧心理。Li[10]在对大鼠焦虑样行为与手术切口疼痛模型的研究中表明，手术切口会引起大鼠焦虑样行为的发生，并且伴随位于杏仁核环磷酸腺苷反应元件结合蛋白(CAMP response element binding protein,p-CREB)高表达，而后者也会影响情绪和疼痛。食管癌手术时间长，麻醉深度(Depth of anesthesia)不易控制，而麻醉深度的控制影响到全麻术后患者的心理、精神状态及术后认知功能，但麻醉深度与术后患者心理健康状况的关系尚有争议。Samuelsson[11]等在对术后患者心理状态进行调查时发现较浅麻醉组中33%患者术后存在一种或多种心理障碍，如恐惧、焦虑、冷漠、孤独，认为这可能与回忆术中声音、对话，被动固定感，再现术中图像等有关。麻醉深度与麻醉药的用量密切相关，Chan[12]等通过随机对照研究，应用脑电双频指数(BIS)对术中麻醉深度和麻醉剂量的检测及调整，较少麻醉剂量可减少术后认知功能障碍(POCD)发生，而在术后3个月POCD的发病率明显降低。

2　影响心理反应的相关因素

2.1年龄及性别因素

食管癌发病多在40岁以上，而且有逐渐年轻化趋势。在我国，40～50岁正处于事业与家庭的巅峰时期，承担着重要的社会角色。因此，在面临食管癌和手术这种应激源时，年轻患者更容易出现不良心理状况，比如焦虑、抑郁等。Harding等[13]对1700多名包括乳腺癌、宫颈癌等癌症患者进行心理健康调查发现，年龄较大的癌症患者抑郁、焦虑的发生率较年轻患者低。我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，男性多于女性。而性别对心理应激状态下心理健康状况的影响尚存在广泛争议。有研究表明[14-15]，男性患者在面临癌症及手术应激下，负面心理影响较女性患者重，主要原因是男性患者手术后社会角色的转变，以及生理功能的改变。Thomas[16]等对760名癌症患者的调查研究却发现，女性患者心理应激状态下，负面心理影响相对于男性较高，这可能与女性患者情感型特征，以及在家庭中由照顾个体转变为被照顾个体的家庭角色转变有关。

2.2经济、人格及病情程度

在我国各类医疗保险虽然已经普及，但是食管癌患者在面临病痛折磨的同时，仍需要承担较大的围手术期治疗费用，而来自农村或经济困难的群体常因经济负担产生焦虑、抑郁等负性心理。Faul[17]等人对110例经济收入水平不同的人进行心理健康状况调查，发现经济收入高的群体不良心理状况的发生率较经济收入低的群体发生率低。而且绝大部分患者对费用问题比较敏感和关心。人格特质是人们与生俱来的性格差异表现，它可以影响到个体对生活事物的认知、评价和应对方式。自Temoshok于1987年提出癌症易患的C型人格已有20多年，C型人格多表现为遇事敏感，不善表达。在面对重大生活事件时，这些个体常常因无力应对而感到绝望和无助，更易产生焦虑、抑郁等心理。食管癌围手术期患者的人格特质，影响到术前、术后的情绪调整，与医护工作者的配合以及对术后不良反应的应对态度。食管癌患者早期、中期及晚期症状不同，手术方式的选择也有所区别，这使患者面临的心理压力不同。早期患者症状常不明显，有时仅有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽咽感，胸骨后烧灼感等，这些患者面临着较轻的心理压力。中晚期患者出现食管癌典型的症状，进行性吞咽困难，先是难咽干的食物，症状逐渐加重，甚至最后水和唾液也难以咽下，而且患者自身也出现消瘦、脱水、无力，这些患者面临着较重的心理压力，更容易出现焦虑、抑郁等负性心理。有研究表明，癌症患者中症状较重、预后较差、生存期较短的，心理应激下更容易出现焦虑、抑郁等负性心理[18]。

2.3认知因素

我国食管癌发病率及死亡率较高，患者有较重的恐惧、抑郁及焦虑等心理。而患者缺乏对疾病的相关认识和对随之而来的各种治疗的了解，不能预测食管癌的手术治疗效果，缺乏适应手术后生活方式改变的信心。从而因为认知因素，产生疾病的不确定感。这种疾病不确定感会影响食管癌患者的心理调节能力，以及术后适应能力，到最后影响到患者的生活质量和癌症的转归，为患者手术诊疗带来严重的影响[19]。Moonsammy[20]等对上皮性卵巢癌患者进行12周的认知行为干预(cognitive behavioral therapy，CBT)，CBT干预解决的话题如死亡、复发、恐惧、焦虑、痛苦、希望和幸福等。研究结果表明认知行为干预可以显著改善癌症手术后病人的负面情绪。而Qiu[21]等应用随机对照的方法对62位乳腺癌患者进行认知治疗后，也得出同样的结论，认为经过认知干预后患者的抑郁与焦虑症状得到明显改善。

2.4应对方式与社会支持

食管癌患者围手术期的应对方式通常是指在得知身患癌症和面对手术这种应激情景下，通过认知调节和行为努力，保持心理平衡的一种手段。通常在面临应激事件时，会有两种应对方式：消极应对和积极应对。食管癌手术患者手术后，不仅身体发生改变，社会角色和社会功能也发生巨大转变，这对患者的自尊心和自我价值造成严重的冲击，更易以消极的应对方式面对这种应激事件。Martin[22]等对382名食管癌患者家属心理健康状况及应对方式进行调查，消极应对方式与癌症患者家属的不良心理状态发生程度呈正相关。社会支持是20世纪70年代由Raschke提出的，是指人们感受到的来自他人的关心和支持，其在食管癌患者围手术期心理健康状况的改变中起重要作用。患者所感受到的来自家人、朋友、医护工作者的关心、理解和温暖，有利于消除癌症及手术所致的孤独、恐惧等心理。有研究表明[23-24]，通过医护人员和患者家属共同构成的完整的社会支持系统，对患者面对应激事件的适应行为、应对方式及心理健康状况有积极影响。而Lam[25]等在对228名患有晚期乳腺癌的女性进行心理困扰演变的相关性调查中同样指出，缺乏有效的支持治疗会增加悲观、绝望等不良心理的产生。

2.5行为因素

无论医学怎样发展都离不开对人行为的认识和研究。食管癌围手术期病人易存在焦虑、抑郁等心理问题，通过围手术期行为的干预，可以有效缓解负性心理的发生。近年来心理健康状况与氧化应激的相互关系越来越受到研究者的关注。有资料显示，氧化应激与某些焦虑障碍有关，氧化代谢体系能够影响机体对焦虑的调控。Craig[26]等通过对大鼠焦虑行为模型的研究，表明有氧运动可明显降低大鼠焦虑样行为的产生。相关研究认为，这与有氧锻炼后小脑的内源性抗氧化剂谷胱甘肽水平增高，降低氧化应激反应水平，减少小脑、海马内的神经元和胶质细胞的损伤有关[27]。

3　围手术期心理健康状况与预后

3.1心理因素与围手术期免疫功能及癌症转归

免疫功能作为心理社会因素和肿瘤二者间的中介因素，在肿瘤的发生、发展方面有重要的意义[28]。近年来精神免疫学的开展，为机体免疫功能与心理健康状况的关系阐述了内在机制。心理应激源对免疫功能的影响途径解释为神经-内分泌-免疫调节网络。其中最主要为交感-肾上腺髓质轴(SAM)及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)。中枢神经系统接收应激刺激后，通过对信息的整合、加工，传递给下丘脑，激活SAM及HPA，兴奋交感神经[29-30]。而后释放出儿茶酚胺，引起肾上腺素及去甲肾上腺素的分泌，通过影响位于免疫细胞表面的肾上腺能受体亚型导致NK细胞、细胞毒T淋巴细胞(CTL)、吞噬细胞等的免疫功能下调[31]。Sephton等在对72名转移性癌症患者心理压力、抑郁与免疫功能的研究中，指出抑郁程度越严重，免疫功能受影响越明显[32]。术前心理、行为干预可以显著降低患者焦虑及抑郁情绪，对患者免疫系统保护有着积极作用[33]。而肿瘤免疫以细胞免疫为主，Nature Killer Cell(NK细胞)起到关键作用，随着研究的不断发展，心理因素通过影响免疫机制进而影响癌症术后的转归不断得以证实[34-35]。

3.2心理因素与术后并发症

食管癌手术为全麻手术且时间较长，术前恐惧和焦虑加之术后特殊的医护措施引起的高度紧张和情绪的改变，往往增高术后并发症的发生率，如膀胱痉挛、排尿不畅、全身肌肉紧张、术后谵妄和不合作行为等。充分的术前评估和心理上的准备能改善手术患者术后的恢复情况[36]。疼痛作为手术后常见的并发症，不仅作为一种应激源导致术后患者心理健康状态的改变，同样也受心理健康状态的影响。Powell[37]等对135例腹股沟疝术后患者进行的前瞻性队列研究，认为焦虑、术前悲观心理会放大术后疼痛程度，并且引起长远效应，甚至慢性疼痛。

4　总结与展望

应激状态下动物实验及临床的观察研究发现，食管癌患者围手术期心理健康状况的改变可由心理应激、手术和麻醉引起，而不同的个体由于可干预因素和不可干预因素的不同，心理健康状况的改变也不相同。心理健康状况影响到患者的预后和生活质量，这可能与影响免疫、内分泌系统有关，但具体机制有待进一步研究。结合国内外研究，将食管癌患者围手术期心理健康状况及多项生理、免疫学指标、麻醉深度的相关关系进行研究较少见。探讨食管癌患者围手术期心理健康状况，同时对生活质量及相关免疫生化指标加以测评，能为后期通过进行结构化心理、行为干预治疗，改善麻醉效果、减少术后并发症提供科学依据。并且通过研究结果的广泛应用，促进生物-心理-社会-康复医学模式的形成，减少患者的过早死亡和失能，减低伤残调整寿命年(DALY)、疾病直接经济负担及疾病间接经济负担，有投入小，见效快，产出大的特点，具有巨大的社会效益、经济效益及潜在应用价值。

[1]Peters E M.Psychological support of skin cancer patients[J].Br J Dermatol,2012,167(2):105-110

[2]马会敏,王运良,田素芝.心理干预对晚期肿瘤患者心理状态的影响[J].中国健康心理学杂志,2014，22(4)：915-916

[3]Campbell S,Macqueen G,The role of the hippocampus in the pathophysiology of major depression[J].J Psychiatry Neurosci,2004,29:417-426

[4]Chen F,Wegener G,Madsen T M，et al.Mitochondrial plasticity of the hippocampus in a genetic rat model of depression after antidepressant treatment[J].Synapse,2013,67(3):127-134

[5]栾明翰,李薇,李建明.创伤后应激障碍的研究进展[J].中国健康心理学杂志,2014,22(1):142-144

[6]Chung C P,Schmidt D,Stein C M,et al.Increased oxidative stress in patients with depression and its relationship to treatment[J].Psychiatry Res,2013,206(2-3):213-216

[7]Matthias A T,Samaraseker D N.Preoperative anxiety in surgical patients-experience of a single unit[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2012,50(1):3-6

[8]李玉香,张桂青.癌症患者创伤后应激障碍症状特点及社会心理相关因素[J].中国健康心理学杂志,2014，22(4)：515-517

[9]Sharpe L,Patel D,Clarke S,The relationship between body image disturbance and distress in colorectal cancer patients with and without stomas[J].J Psychosom res,2011,70(5):395-402

[10]Li C Q,Zhang J W,Dai R P，et al.Surgical incision induces anxiety-like behavior and amygdala sensitization:Effects of morphine and gabapentin.Pain Res Treat,2010,20(10):705-874

[11]Samuelsson P,Brudin L,Sandin R H,Late psychological symptoms after awareness among consecutively included surgical patients[J].Anesthesiology,2007,106(1):26-32

[12]Chan M T,Cheng B C,Lee T M,et al.BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline[J].J Neurosurg Anesthesiol,2013,25(1):33-42

[13]Harding M.Health-promotion behaviors and psychological distress in cancer survivor[J].Oncol Nurs Forum,2012,39(2):E132-140

[14]Pikler V I,Brown C.Cancer patients' and partners' psychological distress and quality of life:Influence of gender role[J].J Psychosoc Oncol,2010,28(1):43-60

[15]Dunn J， Ng S K， Holland J， et al.Trajectories of psychological distress after colorectal cancer[J].Psychooncology,2013,22,(8):1759-1765

[16]Thomas B C,NandaMohan V,Nair M K,et al.Gender,age and surgery as a treatment modality leads to higher distress in patients with cancer[J].Support Care Cancer,2010,19(2):239-250

[17]Faul L A,Jim H S,Williams C,et al.Relationship of stress management skill to psychological distress and quality of life in adults with cancer[J].Psychooncology,2010,19(1):102-109

[18]Bogaarts M P,Den Oudsten B L,Roukema J A,et al.Development of the Psychosocial Distress Questionnaire-Breast Cancer(PDQ-BC):A breast cancer-specific screening instrument for psychosocial problem[J].Support Care Cancer,2011,19(10):1485-1493

[19]Kurita K,Garon E B,Stanton A L,et al.Uncertainty and psychological adjustment in patients with lung cancer[J].Psychooncology,2013,22(6):1396-1401

[20]Moonsammy S H,Guglietti C L,Mina D S,et al.A pilot study of an exercise & cognitive behavioral therapy intervention for epithelial ovarian cancer patients[J].J Ovarian Res,2013,6(1):21-21

[21]Qiu J,Chen W,Gao X,et al.A randomized controlled trial of group cognitive behavioral therapy for Chinese breast cancer patients with major depression[J].J Psychosom Obstet Gynaecol,2013,34(2):60-67

[22]Dempster M,Brennan E,et al.Psychological distress among family carers of oesophageal cancer survivors:The role of illness cognition sand coping[J].Psychooncology,2011,20,(7):698-705

[23]Mustafa M,Carson-Stevens A,Gillespie D,et al.Psychological interventions for women with metastatic breast cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,6:CD004253

[24]Chambers S K,Girgis A,Occhipinti S,et al.Psychological distress and unmet supportive care needs in cancer patients and carers who contact cancer helplines[J].Eur J Cancer Care(Engl),2012,21(2):213-223

[25]Lam W W,Soong I,Yau T K,et al.The evolution of psychological distress trajectories in women diagnosed with advanced breast cancer:a longitudinal study[J].Psycho-oncology,2013,22:2831-2839

[26]Vollert C,Zagaar M,Hovatta I,et al.Exercise prevents sleep deprivation-associated anxiety-like behavior in rats:Potential role of oxidative stress mechanisms[J].Behav Brain Res.,2011,224,(2):233-240

[27]Brocardo P S,Boehme F,Patten A，et al.Anxiety and depression-like behaviors are accompanied by an increase in oxidative stress in a rat model of fetal alcohol spectrum disorders:Protective effects of voluntary physical exercise[J].Neuropharmacology,2012,62(4):1607-1618

[28]Cohen S,Rabin B S.Psychologic stress,immunity,and cancer.[J].J Natl Cancer Inst,1998,90(1):3-4

[29]Juster R P,Bizik G,Picard M,et al.A transdisciplinary perspective of chronic stress in relation to psychopathology throughout life span development[J].Dev Psychopathol,2011,23:725-776

[30]Palok Aich,et al.Effects of Psychological Stress on innate Immunity and Metabolism in Human:A Systematic Analysis.PloS One,2012,7(9):e43232

[31]Ardia D R,Parmentier H K,Vogel L A.The role of constraints and limitation in driving individual variation in immune response[J].Functional Ecology,2011,25:61-73

[32]Sephton S E,Dhabhar F S,Keuroghlian A S,et al.Depression,cortisol,and suppressed cell-mediated immunity in metastatic breast cancer[J].Brain Behav Immun,2009,23(8):1148-1155

[33]Paik I H,Toh K Y,Lee C,et al.Psychological Stress May Induce Increased Humoral and Decreased Cellular Immunity[J].Behav Med,2000,26(3):139-141

[34]Sarkar D K,Zhang C.Beta-Endorphin Neuron Regulates Stress Response and Innate Immunity to Prevent Breast Cancer Growth and Progression. Vitam Horm,2013,93:263- 276

[35]Neeman E,Ben-Eliyahu S.Surgery and stress promote cancer metastasis:New outlooks on perioperative mediating mechanisms and immune involvement.Brain Behav Immun,2013,30:32-40

[36]Pritchard M J.Pre-operative assessment of elective surgical patients.Nurs Stand[J].2012,26(30):51-56,58

[37]Inbar S,Neeman,et al.Do stress responses promote leukemia progression? An animal study suggesting a role for epinephrine and prostaglandin-E2 through reduced NK activity[J].PLoS One 2011,6(4)：19246

Research Progress of Mental Health Status in Patients with Esophageal Cancer during the Operation Period

LuWei,LuZhaotong

GeneralHospitalofJinanCommad,Jinan250031,China

R395.6

A

1005-1252(2015)03-0464-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.041

2014-09-18)