军队离退休干部阿尔茨海默病早期患者营养风险的调查*

江景娟 周 蕾 徐珺杰 阎同军 徐亚金

中国.中国人民解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail:bhqt102@126.com

·论 著·(精神卫生)

军队离退休干部阿尔茨海默病早期患者营养风险的调查*

江景娟 周 蕾 徐珺杰 阎同军 徐亚金△

中国.中国人民解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail:bhqt102@126.com

目的:调查军队离退休干部阿尔茨海默病(AD)早期患者营养不足、营养风险的发生情况。方法:采用营养风险筛查2002(NRS2002)，对123例军队离退休干部AD早期患者(患者组)营养不足进行评定，并与248例性别、年龄匹配的健康军队离退休干部(对照组)进行对照；同时采用NRS 2002对AD患者营养风险进行评定。结果:①患者组体重指数显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.170，P<0.05)；②患者组营养不足发生率为25.2%(31/123)，显著高于对照组的4.4%(11/248)，差异有统计学意义(χ2=35.324，P<0.001)；③患者组有65例存在营养风险，营养风险发生率为52.9%(65/123)。结论:即使疾病早期，AD患者中营养不足、营养风险也较为普遍。

阿尔茨海默病；营养不足；营养风险；体重指数

在缺乏有效药物治控的背景下，如何提高阿尔茨海默病(Alzheimer's disease,AD)患者生存质量、减少并发症而延缓患者生存寿命，成为AD的重要临床医疗目标。无疑，营养状况作为最重要的全身性健康指标之一，对其全面的了解与评估是实现这一医疗目标的重要基础。AD患者营养状况的重要性主要集中于以下方面：①营养受损与AD患者的生存寿命有关，营养不足可导致免疫力下降、全身性感染增多、全身性衰竭，是AD患者的重要死因[1]；②营养受损与AD患者认知功能的减退存在密切联系，二者可能互为因果[2-3]。但国内该领域的研究仍有待深化：①相关研究普遍集中于对中晚期AD患者营养状况的评估，并取得了较为一致的结论，发现中晚期AD患者营养不足极为普遍，可达66.7%～70.1%不等[4-5]，而对AD早期患者营养状况的研究不多；②营养不足是营养支持指征之一，但这并不意味着非营养不足患者不需营养支持。这是营养因素对原发疾病临床转归的影响，除了与患者目前的营养状态有关，同时还与患者年龄、有无并发疾病及并发疾病的性质、严重程度有关[6]。现代营养学的观点认为营养风险，即营养因素对患者临床结局，如并发症、住院日等发生负面影响的风险，才是判断是否需要营养支持的主要指征，而不仅是营养不足[7]，但目前对AD患者营养风险的研究甚为罕见。

基于上述认识，我们对军队离退休干部早期AD患者的营养不足及营养风险进行了横断面调查研究，以进一步增强与拓宽相关的临床认识。本研究选择军队离退休干部这一特殊群体是考虑到以下的因素：①营养状况还受到个体的经济状况、饮食习惯、地域性，甚至饮食文化等多种因素的影响，然而这些因素量化分析较为困难，使对照性研究中不可控性影响因素对结果造成的干扰增大。而军队离退休干部作为有相似经济状况、饮食习惯的群体，一致性较好；②营养风险评估中需有体重相关指标的动态变化情况资料，在普通人群中获取部分存在困难或不精准，而军队离退休干部普遍享有较好的医疗服务，相关资料的记录较为完整、可信。

1 对象与方法

1.1 对象

患者组为2010年3月-2012年3月期间，由我院所辖某战区医疗体系内、67家军队离退休干部干休所送诊的住院AD患者。入组标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)的AD诊断标准，且病程≤1年、临床痴呆量表(CDR)=0.5分(极轻度)或1分(轻度)；②简易精神状态评估量表(MMSE)评分≤24分[8]；③生命体征平稳，能理解调查内容者。排除标准①头颅CT(MRI)检查疑为血管性、混合性痴呆者，或Hachinski缺血指数≥4分：②以抑郁为起病形式者，或汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥7分者；③同时伴有严重影响营养摄入及消化吸收的疾病(如食管疾病、肝脏疾病等)、显著增加营养消耗的疾病(如糖尿病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等)。共123例，均为男性，平均年龄(68.9±4.8)岁，病程(0.78±0.19)年，CDR(0.82±0.24)分，MMSE(29.82±1.76)分，Hachinski评分平均(1.48土0.69)分，HAMD平均(3.58±1.78)分。

同期选择与患者在同一干休所居住的军队离退休干部为对照组，性别、年龄匹配，排除现有精神障碍或精神障碍史；排除同时有严重影响营养摄入或消化吸收疾病、显著增加营养消耗疾病。共248例，均为男性，平均年龄(69.2±3.3)岁。两组性别构成、平均年龄无显著差异(P>0.05)。

本研究不涉及对人体的直接性接触及药物干预，已通过我院医学伦理委员会的审核、并获研究对象或监护人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 营养不足、营养风险的判定 患者组于入院第2天、对照组于调查当日，于清晨空腹状态下(禁食12h以上)测量身高、体重，计算体重指数[BMI(kg/m2)=体重/身高2]。采用中华医学会肠外肠内营养学分会指南推荐的欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)制订的营养风险筛查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)进行评定[9]，NRS 2002包括疾病状态、营养受损状态、年龄3个部分。患者组进行NRS 2002量表3个部分的评定；因对照组非住院患者，而NRS 2002营养风险评定部分仅适用于住院患者[10]，故对照组仅进行NRS 2002量表营养受损状态的评定；NRS 2002评定项目中对BMI过低的判断标准，采用中国肥胖问题工作组推荐的标准[BMI<18.5(kg/m2)]。NRS2002量表的营养受损状态得分≥3分判断为存在营养不足；NRS 2002量表总分≥3分判断为存在营养风险[7]。

1.2.2 质量控制 体重、身高的测量，使用经过校正的上海衡器厂鹰牌体质量/身高仪，测定的精度分别为0.5kg和0.5cm。NRS 2002由经培训的1名医师、1名营养师共同评定；其中，近1～3月内BMI变化情况根据干休所提供的保健档案记载进行评定；摄食量变化情况根据监护人提供的情况进行评定。评定结果由1人当场记录、另1人当场复核，数据汇总后统一录入。

1.3 统计处理

所有数据采用SPSS 16.0软件进行统计分析。组间计量、计数资料的比较，分别采用独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 患者组、对照组BMI的比较

患者组BMI为(22.24±3.12)kg/m2，显著低于对照组的(23.13±4.04)kg/m2，差异有统计学意义(t=2.170，P<0.05)。

2.2 患者组、对照组营养不足发生率的比较

患者组、对照组分别有31例、11例判断为存在营养不足，患者组营养不足发生率为25.2%(31/123)，显著高于对照组的4.4%(11/248)，差异有统计学意义(χ2=35.324，P<0.001)。

2.3 患者组营养风险的发生情况

患者组有65例存在营养风险，营养风险发生率为52.9%(65/123)。

3 讨 论

对早期AD患者营养状况的全面评价，应包括是否存在营养不足、是否存在营养风险两个方面。营养不足通常指蛋白质-能量营养不良(Protein-energy malnutrition，PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍。在临床则表现为体重下降、低体重指数的同时，有肌肉消耗(上臂肌围减少)、皮下脂肪储存减少(肱三头肌皮皱厚度减低)、疲乏、全身免疫力低下、组织器官功能紊乱等。营养风险则是一个较营养不足更为宽泛、更为动态的概念，是指因现存的或潜在的与营养因素相关的异常、导致患者出现不利临床结局的风险，并非指发生营养不足的风险[7]。

目前营养状况的主要筛查工具包括主观全面评定法(SGA)、营养不良通用筛查工具(MUST)、简易营养评价法(MNA)、简易营养评价精法(MNA-SF)及NRS 2002等，适用范围各有差异，其中MNA、MNA-SF适合使用于老年群体，国内有应用于AD患者营养不足筛查的报道[4-5]，但也有认为MNA、MNA-SF在AD患者使用中的敏感性不高[11]。与其他方法相比，NRS 2002的优势体现在：①NRS 2002有更为可靠的循证医学证据支持，是在128个临床随机对照研究基础上形成的；②NRS 2002是唯一的可同时评价营养现状与营养风险的营养筛查工具，故NRS 2002在筛查营养不足的同时，对疾病结局和临床营养支持的关系也有重要的提示作用；可以此为依据，对患者是否可从营养支持中获益作出客观判断、避免了营养支持的过度或缺位[7]；③NRS 2002评估方法简便无创、费用低廉。

本研究通过对入组AD患者病程、严重程度进行了较为严格的限制，以尽可能入选早期AD患者。同时选取了性别一致、年龄匹配，且经济状况、饮食习惯等相近者为对照组，使患者组、对照组在一些重要的非研究因素上有较好的可比性，部分控制了既往研究中难以通过量化手段加以控制的一些影响因素对结果的干扰。本结果发现，早期AD患者体重指数虽仍在正常范围内，但显著低于健康对照组，与尹又等[11]的研究结果一致。进一步对营养不足发生率进行对照比较，与蔡缨等[12]的研究结果接近，本研究也发现，对照组的健康军队离退休干部中虽然也有4.4%存在营养不足，但AD患者中这一比例显著更高、达25.2%，提示在早期AD患者中营养不足是一个甚为普遍的临床现象，值得重视。本结果与王智樱等[13]采用BMI评估法得出AD患者营养不足发生率为29.9%的报道接近，但较张彩华等[5]报道的70.1%的发生率显著较低。张彩华等的研究采用的是MNA-SF评价法、与本研究不同；且该研究对象为中重度AD患者，而本研究为早期AD患者，均可造成研究结果的差异。

部分AD患者在疾病早期即可出现营养不足，我们初步分析可能与以下因素有关：①AD均为老年期患者，而增龄是营养不足的一个重要危险因素，国内1项调查显示,社区居住的无基础疾病的老年人中，营养不足的发生率可达8%。随年龄的增加，机体组织器官功能普遍退化，如咀嚼、消化等生理功能衰退，味蕾萎缩、味觉迟钝，牙齿脱落、咀嚼肌无力，消化道蠕动减弱、消化酶分泌减少，故生理性衰老本身就容易引起营养不良；②AD患者易出现吞咽功能障碍，发生率有报道达45%，有学者认为吞咽障碍是AD的一个重要伴随症状[14]。在认知功能良好、生活自理能力正常的状态下，吞咽障碍者往往可通过主动增加摄食次数、改变饮食内容或性状(如进食半流)等代偿性行为而避免营养不足的发生；但在AD患者，由于认知功能下降导致主动摄食动机减退及对自身营养状况的评价能力不足等多种不利因素，使吞咽障碍的不良效应难以通过行为机制加以代偿，患者可因蛋白质、能量的严重摄入不足，终至机体营养负平衡[15]；③目前认为，体重指数过低也可能是AD的临床表现之一，有发现在AD早期，病理改变即可累及与体重控制有关的颞叶内侧[16]，并可能是AD进展的一个指征[17]，而体重指数过低是营养不足最为重要的客观指标之一。

由于NRS 2002评定中除人体营养测量指标BMI以外，还结合了疾病状态、体重及营养摄入量动态变化趋势、年龄因素等多项指标，故可用于预测住院患者在治疗过程中的营养风险，为AD患者营养支持提供了可靠的循证医学证据。本研究通过NRS 2002评估发现，早期AD患者中有52.9%存在营养风险，显然存在营养风险的人群远较存在营养不足人群更为广泛。这是因为营养风险人群，除了包含目前已存在营养不足者外，还包括了目前虽无营养不足、但近1～3月内有体重下降趋势(>5%)和/或摄食量减少趋势(>25%)和/或高龄(>70岁)等有营养失衡风险的人群。特别是体重下降趋势，在AD早期中往往即可出现，既往有前瞻性研究发现，由轻度认知功能受损最终发展为AD的患者，体重都较基线有显著的下降；而认知功能保持完整者，则体重下降趋势不明显，提示体重下降趋势与AD病程的进展有关[17-18]。

综上所述，本研究通过对早期AD患者及同质性较好的健康人群的对照研究，发现AD患者的营养不足在疾病进程的早期即可出现，并非通常所认为的中晚期。此外，本文在国内较早地就早期AD患者营养风险进行了研究，结果提示有一半以上的早期AD患者存在营养风险，具有临床营养支持的指征。本研究的上述结论，对临床实践有一定的提示性作用。需强调指出的是，临床医生应接受临床营养学的观点，即使患者目前BMI尚在正常范围内，但只要同时有近期体重显著下降、或摄食量显著减少、或高龄等因素，患者NRS 2002评分总分≥3分，即应予必要的营养支持、以改善临床结局。与目前大众所熟知的营养不足概念比较，营养风险的评估进一步扩大了营养状况概念的内涵，更为全面、动态，也与临床实践更为吻合。

营养状况的受损，可进一步加剧AD患者认知功能的损害、生活自理能力的降低，增加跌倒等意外伤害事件、肺部等感染性疾病的风险，从而严重影响患者临床预后、增加疾病负担[19-20]。结合本结果，我们认为对AD患者营养状况的评估与干预处置，应在疾病早期即开始进行。

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Malnutrition,Nutritional Risks in Retired Soldiers Patients with Early Alzheimer's Disease

JiangJinjuan,ZhouLei,XuJunjie,etal

DepartmentofPsychiatry,102HospitalofPLA,Changzhou,Jiangsu213003,China

Objective:To explore the prevalence of malnutrition,nutritional risks in retired soldiers patients with early-stage Alzheimer's disease(AD).Methods:Early AD inpatients of retired soldiers(case group,n=123)and sex,age-matched health retired soldiers(control group,n=248)were screened by nutritional risk screening 2002(NRS2002)for diagnosis of malnutrition,and the cases were also assessed by NRS2002 for nutritional risks evaluation.Results:The cases group had a significantly lower body mass index than that in control group(t=2.170,P<0.05).The prevalence of malnutrition was significantly higher in cases group than in control group(χ2=35.324，P<0.001).65 cases(52.9%)with nutritional risks were screened in AD patients.Conclusion:The malnutrition or nutritional risks should be recognized as a universal phenomenon even if at the early-stage of Alzheimer's disease.

Alzheimer's disease;Malnutrition;Nutritional risks;Body mass index

全军医药卫生科研基金面上项目(编号：MS020)

R395.6,C912.64

A

1005-1252(2015)03-0348-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.009

2014-09-11)