食管憩室穿孔并发急性心包炎一例

袁玉娟 穆叶赛·尼加提

患者女，34 岁，维吾尔族，以“咳嗽、心悸、呼吸困难8 d，加重2 d”为主诉入院。患者入院前8 d 受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量痰，心悸、胸闷、呼吸困难，偶有阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐，无心前区疼痛，无大汗淋漓、咽部紧缩感，无头痛、头晕，休息后稍有缓解;入院前2 d，自觉上述症状加重，就诊于当地人民医院，做心脏超声提示:左室壁运动欠协调，心包腔积液(大量)，左室收缩功能正常。病程中，患者神志清，精神差，饮食正常，睡眠差，大小便正常。既往体健。查体:体温37 ℃，脉搏120 次/min，呼吸30 次/min，血压105/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性面容，端坐位，表情痛苦，口唇发绀，呼吸急促，张口呼吸，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界不大，心率120 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，腹部未触及压痛、反跳痛及肌紧张。四肢活动可，双下肢未见浮肿，生理反射存在，未见病理性反射。

入院相关检查:血常规:白细胞15.87×10－9/L↑，红细胞3.84×10－9/L，血红蛋白112 g/L，血小板428 ×10－6/L↑，中性粒细胞百分比79.14%↑，淋巴细胞百分比19.54%↓，单核细胞百分比1.24%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.04%↓。生化全项:C 反应蛋白77.9 mg/L，肝功、肾功、心肌酶谱正常。红细胞沉降率:111 mm/1h。入院心电图:窦性心动过速。胸部X 线片示:两肺纹理增粗紊乱模糊，左肺下野可见大片阴影，其中可见气液面。考虑:左下肺脓疡。胸部CT示:(1)左肺下叶炎症;(2)心包积液;(3)两侧胸膜增厚，左侧胸腔积液。胸部增强CT(入院后第5 天):(1)左侧胸腔积液引流术置管中;(2)食管下段憩室合并左侧胸腔积液，胸膜增厚，胸腔内气液平面，考虑炎症混杂并脓肿形成;(3)双下肺炎症。胸腔积液病理报告:见较多的中性粒细胞及间皮细胞，未见异型细胞。心包穿刺术时抽出恶臭味黏稠液体，内含食物残渣。消化道透视:口服泛影葡胺后，食管中上段部分管腔可见狭窄，食管中断造影剂通过缓慢，部分造影剂进入胸腔，余(－)。诊断考虑:左侧脓胸;食管中段穿孔。

确诊诊断:食管巨大憩室穿孔伴感染;纵隔感染;心包感染;胸腔感染;肺脓肿。治疗:胸腔闭式引流;食管巨大憩室穿孔予以禁食、抑酸等对症保守治疗。

讨论 心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致的非感染性疾病，根据病情进展，可分为急性心包炎(伴或不伴心包积液)、慢性心包积液。其中急性心包炎中以往以风湿性、结核感染较多，近年来病毒感染、肿瘤、尿毒症及心肌梗死心包炎发病率明显增多，而由于食管憩室所致的急性心包炎症是非常罕见的。本例病例就是食管憩室穿孔所致的纵隔内感染，从而导致急性心包感染。

病因:食管是纵隔内的重要组成器官，其周围毗邻重要大血管、神经、气管、支气管、胸膜腔及肺等重要结构，不管何种原因造成食管穿孔，其危险是穿孔后唾液、食物或造影剂(如钡剂)外漏引起的各种致命并发症。食管憩室定义为食管壁的一层或全层从食管腔内局限性、离心性突入食管壁外，形成与食管腔相通的囊状突起［1］。临床常见的憩室大多数在1 ～3 cm，超过5 cm 的少见［2］。食管憩室在临床较为罕见，最常见的症状是吞咽困难和反流［3］。

食管憩室发生穿孔，有的是因为憩室的食管壁有薄弱处，并发炎症，当患者胸部受外伤时，胸腹腔内压力改变，声门关闭，食管内产生高压或者在剧烈的呕吐时食管内压力增高。有的是因为食管憩室癌变。有的是自发性穿孔，本例属于后者。食管穿孔后可见游离液体及空气进入后纵隔及左侧胸膜腔，临床症状不典型，主要表现为胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、休克及心血管疾病等，延误诊断及治疗的超过50%［4-5］。因此，早期诊断、早期治疗是极为重要的，是提高自发性食管破裂患者生存率的必要条件［6］。

本例患者为青年女性，急性起病。患者既往无明确相关病史，入院后的消化道透视下服用泛影葡胺结果提示食管中段憩室穿孔处流出造影剂并流入胸腔、心包腔;胸腔积液的病理结果提示大量中性粒细胞，未见异型细胞。考虑患者为食管憩室穿孔后引起的急性心包炎并肺部感染。进行保守治疗同时给予胸腔闭式引流，加用抗生素，禁食水、抑酸后治愈出院，2 年后随诊一切正常。

食管憩室的诊断［7］:(1)详细询问病史，重视临床症状。有以下相关症状时应考虑本病可能:咽部或胸骨后异物感及刺激性咳嗽;较大憩室可出现反流，吐出数小时前或隔日食渣，有口臭;夜间反流出现呛咳，可引起吸入性支气管炎、肺炎。(2)X 线钡剂造影检查是食管憩室诊断的主要依据，上消化道造影也是食管憩室穿孔常用的诊断方法。(3)食管镜检查:直视观察憩室大小、形态、部位及开口情况。(4)当怀疑或合并有食管运动功能障碍性疾病时，可进行食管腔内测压和24 h 食管内pH 值监测，对诊断有帮助并利于手术方式的选择。当食管憩室增大压迫食管可致吞咽困难和严重食管梗阻，亦可出现憩室并发症(炎症、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变)。

食管穿孔的治疗原则为尽早闭合瘘口、根治或姑息治疗食管原发病变，同时予以有效的抗生素控制感染和充分的营养支持。具体治疗方法因患者而异，主要取决于食管穿孔的原因、穿孔时间、破口的大小和部位以及纵隔和胸腔受污染的程度。

1 刘贤丰，郭颖，闵科，等.食管憩室临床诊断及治疗［J］.养生保健指南:医药研究，2015，13:90-91.

2 Fasano NC，LevineMS，Rubesin SE，et al.Epiphrenic Diverticu-lum:Clinical and Radi ographic Findings in 27 Patients［J］.Dys-phagia，2003，18(1):9-15.

3 Allaix ME，Borraez Segura BA，Herbella FA，et al.Is resection of an esophageal epiphrenic diverticulum always necessary in the setting of achalasia?［J］.World J Surg，2015，39(1):203-207.

4 Gupta NM，Kaman L.Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation［J］.Am J Surg，2004，187(1):58-63.

5 张兴光，谢立群，赵军艳，等.自发性食管破裂非手术治疗一例［J］.中华消化内镜杂志，2015，32(2):127-128.

6 Granel-Villach L，Fortea-Sanchis C，Martinez-Ramos D，et al.Boerhaave's syndrome:a review of our experience over the last 16 years［J］.Rev Gastroenterol Mex，2014，79(1):67-70.

7 张新波，周巧丽，王鹏鲲，等.食管憩室的诊断与外科治疗［J］.中国综合临床医学，2013，29(6):628-629.