高分辨率食管测压与食管24 h pH 监测在胃食管反流病中的应用价值

杜智 张成，2，3 克力木，2，3 王志 热依拉 李义亮 苏福增 李慧灵

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指肠内容物反流至食管、咽喉、口腔、气管等所致的一系列不适症状和食管黏膜损害［1］，包括反流性食管炎(RE)、Barrett 食管、消化性食管狭窄和短食管［2］。在西方国家GERD 的患病率为10% ～15%，亚洲地区比西方国家的患病率较低，但患病率在逐年升高［3］。经调查发现，GERD 患者中绝大部分合并有食管裂孔疝［4］。GERD 患者长期受腹胀、反酸、反流、胸骨后烧灼不适等的困扰，严重影响患者的生活和休息，且该病易复发、病情迁延，给患者造成沉重的经济负担及严重的生活困扰。该病临床表现多种多样，许多患者症状不典型，目前已知的检查方法也较多，高分辨率食管测压和食管24 h pH 监测是可靠的检查方法。目前专家认为高分辨率食管测压是监测食管运动功能最准确的方法，高分辨率食管测压(high-resolution manometry，HRM)是目前运用较多的一种最直接和精确的监测方法，改善了过去复杂的测压技术。HRM 应用连续分布的高敏感性的压力传感器测压导管，该测压电极由1 至36 通道固态压力传感器构成，每两个通道间距1 cm，每个测压通道内由12 个环绕点构成，一条电极共包含有432 个高敏感性测压点，从而可以检测到咽喉部至胃的全部的压力值［5］。HRM 超强的空间分辨率使其能够对患者的整段食管的蠕动功能施以连续检测。应用专业的测压软件对HRM 采集的数据进行图像转换，得到清晰明了的三维空间图像，生动地描述整段食管的蠕动功能［6］。食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)指腹腔内任何脏器，如胃、肠道、大网膜等(主要是胃)，由膈食管裂孔进入膈肌上方，引起一系列心慌、胸闷、气喘、反酸、反流等不适的疾病［7］。食管裂孔疝在西方一些国家发病率较高，为4.5% ～15%，在国内发病率稍低，为3.3%［8］，其中，中老年人为高发年龄［9］。目前食管裂孔疝被认为是GERD 的重要病因。

资料与方法

一、资料

选取新疆维吾尔自治区人民医院2014 年1 月至12 月收治的70 例患者定为研究组，男37 例，女33 例。70 例中50 例符合GERD 诊断标准:符合GERD 的典型症状;食管24 h pH 值监测结果为Demeester 评分大于等于14.72;50 例中32 例行HRM 检查符合食管裂孔疝(HH)诊断标准:在HRM中，准确定位压力反转点即膈肌PIP 与LES 及LES的远端和近端位置后，PIP 距离LES 远端大于等于1.5 cm 即诊断为HH;50 例中18 例GERD 患者不合并HH。70 例中20 例经食管24 h pH 监测不符合GERD 诊断标准，其中4 例经HRM 检查符合HH 诊断标准。

二、方法

1.排除标准:(1)有上消化道手术史的患者;(2)有上消化道其他器质性疾病如溃疡病、幽门梗阻、胃癌等的患者;(3)其他系统性疾病累及消化道者如自身免疫病等;(4)妊娠或其他原因所致的剧烈呕吐;(5)严重的心、肺功能不全患者不能耐受上述检查者。

2.检查前准备:受检者检查前5 d 停用抗酸药物，质子泵抑制剂停服7 d，检查前禁食8 h，检查前一天避免进行胃镜和钡餐检查，然后对受检者分别进行HRM 和食管24 h pH 监测检查，患者记录生活日记，包括24 h 内的饮食时间、食物内容、仰卧位及直立位时间、出现胸痛、心慌、反酸、反流等症状的时间。所得数据输入计算机并保存，经计算机软件进行处理，保存计算机所记录的图像和数据。

3.记录指标:HRM 分析的参数:图1 中PIP 位置、LES 及LES 远端和近端的位置、LES 远端与PIP的距离、食管上括约肌静息压平均值(UESP)、食管上括约肌(UES)残余压、食管下括约肌静息压平均值(LESP)、LES 残余压、LES 松弛率、食管体部蠕动波幅、食管远端收缩积分平均值(DCI)、收缩前沿速度(CFV)、食团内部压力(IBP)。食管24 h pH 监测分析的参数:酸反流的总次数和总时间、弱酸反流的总次数和总时间、pH ＜4 的百分比、直立位和仰卧位的酸反流时间、直立位和仰卧位的酸反流次数、Demeester 评分、食管近端酸反流和弱酸反流的百分比。

三、统计学方法

应用SPSS 11.5 统计学软件进行数据处理。计数资料用例数或百分数表示，计数资料比较用χ2检验，正态分布的计量资料用平均值±标准差表示，组间比较用方差分析和K 检验，非正态分布的计量资料以百分位数(P25，P75)表示，组间比较采用非参数秩和检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

经HRM 和食管24 h pH 监测，70 例中，50 例(71.4%)受检者Demeester 评分≥14.72，26 例男性患者，24 例女性患者诊断为GERD;其中32 例经HRM 检查诊断为食管裂孔疝，18 例未诊断为食管裂孔疝。20 例患者经HRM 和食管24 h pH 监测，结果Demeester 评分＜14.72，不能诊断为GERD，其中4 例诊断为食管裂孔疝。性别与GERD 患病比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)，即性别与GERD 患病无关。性别与食管裂孔疝患病比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，表2)，即性别与食管裂孔疝患病无关。GERD 患病与食管裂孔疝患病比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，表3)，即GERD 患病与食管裂孔疝患病相关。

表1 性别与胃食管反流病患病的关系比较(例)

表2 性别与食管裂孔疝患病的关系比较(例)

表3 胃食管反流病患病与食管裂孔疝患病的关系比较(例)

经食管24 h pH 监测，结果Demeester 评分≥14.72 的患者中，10 例(20%)患者年龄在19 ～39岁，28 例(56%)患者年龄在40 ～60 岁，12 例(24%)患者年龄在61 ～80 岁。经HRM 检查后，诊断为食管裂孔疝的患者中10 例(27.8%)患者年龄在19 ～39岁，20 例(55.6%)患者年龄在40 ～60 岁，6 例(16.6%)患者年龄在61 ～80 岁。40 岁至60 岁为GERD 和食管裂孔疝患病高发年龄段(表4)。

表4 各年龄段患病情况(例)

讨 论

目前认为GERD 是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，主要的发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果［10］。LES 压力减低是导致GERD 的重要因素，食管24 h pH 监测可准确检测出GERD 患者的食管病理性酸反流，精确检测出酸反流总时间、总次数、直立位和仰卧位酸反流的时间及次数、食道近端酸反流的百分比，从而准确诊断GERD，指导后期的治疗。HRM可准确测定LES 压力、LES 松弛率、食管体部蠕动波幅、食管远端收缩积分平均值(DCI)、收缩前沿速度(CFV)、食团内部压力(IBP)，从而准确判断食管蠕动功能，联合食管24 h pH 监测共同对患者的诊断提供依据。随着腹腔镜技术的发展成熟，越来越多的食管裂孔疝合并GERD 的患者接受外科手术治疗，腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术不仅仅是解剖修复的手术，而且是消化道功能性修复和重建抗反流解剖结构的手术，因此术前准备评估、术式选择与术后处理十分重要。而HRM 和食管24 h pH监测为术前评估的重要内容，因此，对于准备行腹腔镜食管裂孔疝修补术和胃底折叠术者，未行HRM 和食管24 h pH 监测是危险的行为［11］，术后可能会出现严重的食管运动障碍，从而说明HRM和食管24 h pH 监测对于GERD 患者的治疗具有重要意义。

本组50 例GERD 患者中32 例(64%)患者经HRM 检查为食管裂孔疝，GERD 患者多伴有食管裂孔疝，食管裂孔疝可以无症状或症状轻微，且症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度并不一致。目前大多认为HRM 是检测食管蠕动功能的“金标准”，HRM 可准确诊断滑动型食管裂孔疝，并可精确测定滑动型食管裂孔疝纵向距离的大小及LES 压力的大小，同时可检测食管体部蠕动功能、UES 和LES 的松弛功能，从而准确诊断GERD 合并食管裂孔疝患者。

图1 高分辨率食道测压中PIP 与LES 的定位

此外还发现GERD 发病与肥胖及年龄有关，肥胖为GERD 患者HH 患病率增高的一个独立的高危因素［12］。40 ～60 岁为发病高峰年龄，且男女发病无差异，GERD 的发病与多种因素有关，包括食管下括约肌压力低下、不适当一过性食管下括约肌松弛、食管廓清的异常、食管黏膜抵抗力的改变以及胃排空延迟等［13］。随着年龄增长，食管平滑肌发生了相应的结构变化，在中老年人中食管平滑肌逐渐松弛萎缩，导致食管体部蠕动功能降低，排空障碍，同时LES 逐渐松弛且萎缩变薄，以致LESP 降低，从而抗反阀功能减弱，GERD 发病率增高［14－15］。同时老年人唾液等分泌物减少，食管上皮的增生、修复能力下降，再加上老年多病，口服多种药物，可以直接损害食管黏膜或使食管下括约肌压力减弱，均促使GERD 的发生。HRM 是记录食管在静息时和吞咽后各部分的压力变化，用来表示食管上、下括约肌及食管体部的运动功能;食管24 h pH 监测能客观地反映生理状态下食管内pH 的变化［16］。

该研究中可见大部分GERD 患者以典型食管症状为主诉就诊，以不典型食管症状为主诉就诊者例数较少。可能的原因是医生对不典型症状认识不足，因此，应加强学科间合作，提高医生对GERD的认知，以减少漏诊及误诊。

综上所述，HRM 及食管24 h pH 监测对GERD的诊断非常有价值，尤其对内镜阴性的有食管外表现的GERD 患者诊断有很大帮助，同时还帮助了解胃食管反流、食管运动功能与症状间的关系，鉴别反流与症状的相关性，明确反流的类型及其严重程度。此外，HRM 对于GERD 在选择治疗方式方面有决定性的作用［17］。新疆地区GERD 发病率较高，与饮食有关，也与LES 功能及食管体部酸清除能力有关，但是参与GERD 发病因素还很多［18］。这些因素与反流之间的关系还有待更进一步的深入研究分析，寻找不同的GERD 患者的临床表现及食管动力学特征的规律，为不同患者的个体化治疗方案的制定具有指导意义。

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