传统缝合修补对比补片修补治疗巨大食管裂孔疝的 Meta 分析

张扬 袁志民 任捷艺 邓先兆 康杰 伍波 樊友本

美国每年约进行 40 000 例食管裂孔疝修补术，并且随着肥胖人群的增加和检查技术的发展其发病率正逐渐上升［1］。食管裂孔疝是腹内脏器通过横膈进入纵隔所致的疾病。症状多为间歇性梗阻(如恶心、呕吐、吞咽困难、纳差等)或胃食管反流(如胃灼热、反酸等)所引起。根据胃贲门解剖位置的不同，可将裂孔疝分为 4 型:Ⅰ型(滑动型食管裂孔疝)、Ⅱ型(食管旁疝)、Ⅲ型(Ⅰ型合并Ⅱ型)和Ⅳ型(除胃以外有其它腹内脏器疝入)［2］。Ⅱ ～ Ⅳ型为大裂孔疝，可引起胃扭转等并发症，并且更易于发生病理性胃食管反流症状［3］。诊断方法包括食管 X 线摄片(吞钡)和胃镜检查，治疗方式包括标准化药物治疗和外科手术治疗。当药物治疗无法控制症状 时，应 采 取 手 术 治 疗。 腔 镜 修 补 已 成 熟 开展，成为有效的术式选择之一。然而，单纯传统缝合缺损的复发率(20% ～ 30% )仍居高不下［4-5］。随着腹壁疝和腹股沟疝补片修补术的广泛应用及临床证实的复发率下降，与之相似的食管裂孔疝补片修补术也获得较好的结果。

近十年来，外科医师一直在尝试使用补片修补裂孔疝，但治疗花费较高、临床疗效不切确，目前已有许多对照试验探讨传统缝合与补片修补的利弊。Antoniou 等［6］一项 Meta 分析表明补片修补可降低复发率，但 其 结 果 主 要 是 建 立 在 短 期 临 床 随 访 之上。近期有相关研究表明传统缝合与补片修补之间复 发 率 对 比 无 统 计 学 差 异 ，尤 其 是 长 期 随 访结果［7-9］。

本研究将提供裂孔疝传统缝合与补片修补复发率和术后并发症率的最新循证医学数据，为临床治疗提供依据。

资料与方法

使用 PRISMA 指南设计本研究系统性综述和Meta 分析。

一、资料检索

检索 Pubmed(www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed)、Embase (www. elsevier. com /online-tools/embase )及Cochrane (www.cochrane.org)数据库所有发表时间在 2014 年 5 月 19 日之前的文献。检索关键词包括“Hiatal”OR“Paraesophageal”AND “hernia ” AND“repair”。

二、入选标准

入选标准:(1 )具 有充分循证依据传统缝合与补片修补大裂孔疝的对照临床试验;(2 )对照 研 究包括对术后复发率与预后的分析;(3 )排除未 报 道预后或体外试验与动物实验。

三、数据收集与分析

1. 选取研究:阅读初步检索文献的摘要并根据纳入标准确定最终进入 Meta 分析的文献源。如摘要未提供足够数据，则分析全文以决定是否纳入本研究。

2. 相关资料:相关资料内容包括一般信息(作者、发表年月、研究类型、循证依据等级)、病例数、平均随访时间及手术干预情况、评估指标(包括复发率等)。若有试验分别对比了传统缝合与部分可吸收 /不可吸收补片修补，则只选取可部分吸收补片组［7］，因为相比较不可吸收补片，部分可吸收补片较少发生补片侵蚀食管和其他严重的术后并发症。其中 2 篇文献研究了二组相同病例的短期和长期随 访 。基 于 随 访 时 间 的 长 短 分 析 复 发 率 时 的 需要，我们将这两组均纳入分析［9-10］。

3. 数据分析:采用 Review Manager 5.3 (Nordic Cochrane 中心)软件进行数据分析。根据 Cochrane循证医学指南的建议，二分类数据 (食管裂孔疝复发率)表示为比值比 (OR)和 95% 可信区间。依照Cochrane 指南建议，当研究报道有零事件发生，则在研究组和对照组的发生事件中各加 0.5。本文的异质性评估选 用 I 平 方 来 比 较，I 平 方 小 于 40% 作为数 据 同 质 性 比 较 的 分 界 。 本 文 采 用 随 机 效 应 荟萃分析来协调数据异质性。

4. 偏倚评估:我们应用 Cochrane Collaboration's工具评估了一下几个方面的偏移，包括:序列生成，分配隐藏，盲 法，不 完 整 的 结 果 数 据。各 项 偏 倚 被评估分级。“高风险”和“低风险“表明文章中阐述明确。对于不明确的偏移，评级为“风险不明确”［11］。

结 果

一、入选研究和相关特征

通过关键词搜索产生 2 245 条结果，其中 2010条为重复文献和综述。应用本研究入选标准进行筛查，5 篇研究符合标准［7，9，10，12-13］，包含 465 例病例且均为随机对照试验，发表时间为 2002 与 2015 年(图 1)。表 1 为试验对象的平均年龄、性别、BMI、选择标准和疝大小 /类型;表 2 为手术干预情况数据;表 3 为评估指标(Oelschlager 等［9-10］和 Watson等［7］报 道 术 后 吞 咽 困 难 的 视 觉 自 评 量 表 ，而Granderath 等［12］报道吞咽困难的患者数量);表 4为列出的评估偏倚。

图 1 入选 Meta 分析的研究选取流程图

表 1 入选 Meta 分析的对照试验

表 2 纳入研究特征及手术干预情况

二、入选研究的偏倚

所有入选研究在设计阶段即存在至少一个局限性，半数以上在随 机 方 法 和 分 配 隐 藏 方 面 存 在 选择偏倚。由于手术 治 疗 的 特 性，难 以 在 试 验 中 施 行盲法，因此，只有一项研究声明其为盲法［7］。

尽管大多数裂孔 疝复发无 相关症状，复 发率仍是检测预后 的 最佳指 标［5，8，14］。通 过 食管 吞 钡 摄 片和胃镜可以证实，但 复 发 标 准 依 据 裂 孔 疝 类 型 各 有区别或折叠瓣胸腔内移位超过 2 cm(表 3 为纳入研究的复发定义)。仅包括 Oelschlager 等［10］的短期随访研究的总体结果显示传统缝合与补片修补无异质性(P = 0.000 2，I2= 0% )，OR = 0.25 (95% CI，0.12 to 0.52);而仅有 Oelschlager 等［9］的长期随访研究的总体结果显示传统缝合与补片修补有轻微异质性(P = 0.003，I2= 40% )，OR = 0.38 (95% CI，0.20 to 0.72)。该发现与先前 Antoniou 等［6］的 Meta分析相符合，后者认为裂孔疝的补片修补相比较单纯缝合降低了 2.5 ～ 4.0 倍的复发风险(图 2)。

表 3 纳入研究的结果

表 4 纳入研究的偏倚风险

灵敏度分析表明占异质性权重最大的研究来自 Frantzides 等［13］。当将该研究除外，异质性则消除(P = 0.05，I2= 12% )，并且余下总体结果表明传统缝合 修 补 组 复 发 率 显 著 降 低 (OR = 0.50，95%CI，0.25 to 1.00)(图 3)。

Oelschlager 等发现经过 6 个月的随访，补片修补组的结果优异，但是经过 5 年随访后，表现并不优秀［8-10］。因此，复发率与随访时间长短有关。所以，本研究将 6 个月作为亚组分析的时间节点(表 3 为最近一次食管吞钡摄片或胃镜的随访时间)。对异质性的检测发现短期随访组(＜ 6 个月)的异质性可接受(P = 0.003，I2= 18% )，长期随访组(＞ 6 个月)具有显著异质性(P = 0.05，I2= 54% )。短期随访组的 OR = 0.25 (95% CI，0.10 to 0.62)，长期随访组的 OR = 0.48(95% CI，0.22 to 1.01)(图 4)。这提示从短期来看，缝合修补比补片修补复发率显著增加，但从长期来看，两者差异不明显。异质性的产生主要是由于缺乏足够的随机对照试验。

讨 论

补片修补在腹股沟疝和腹壁疝中被证实为降低复发率的金标准。由于缺乏大量随机对照试验的证实，补 片 修 补 术 在 裂 孔 疝 中 的 应 用 正 在 探 索中。本研究总结了最新文献，通过 Meta 分析对传统缝合修补与补片修补在治疗巨大食管裂孔疝的效果和安全性进行评价。

入选的随机对照试验中有 4 篇表明补片修补预后较好，但有 1 篇文献通过长期观察不能得出相似结论［9］，同时另 1 篇最新发表的短期研究也发现补片修补并无优越性［7］。综上，本研究分析表明裂孔疝的补片修补相比较单纯缝合降低了约 2.5 ～ 4.0倍的复发风险，但长期效果有待更多高质量的长期随机对照试验来进一步明确。

图 2A 森林图显示对比传统缝合与补片修补的复发率危险比(包括 Oelschlager 等人的短期随访研究) 图 2B 森林图显示对比传统缝合与补片修补的复发率危险比(包括 Oelschlager 等人的长期随访研究)

图 3 森林图显示对比传统缝合与补片修补的复发率危险比(除外 Frantzides 等的研究后)

图 4 森林图显示对比传统缝合与补片修补的复发率危险比 (上表为长期随访组，下表为短期随访组)

虽然很多复发裂孔疝不伴随相关症状，但裂孔疝修补的目标仍是避免复发(可由影像学或胃镜探测出)［5，8，14］。膈肌在呼吸运动时，腹腔与胸腔内长期存在压力差，该慢性压力差可能增加复发率，所以长期随访比短期随访更能反映出不同手术的效果。本研究的长期随访亚组分析表明，虽然存在异质性，但两者有着相似复发率。

所有纳入分析的研究均表明自己为随机对照试验，但经过客观偏倚风险评估，除其中一个外［7］，其余均有至少一个或更多偏倚。当排除了偏倚风险最高的研究［13］，异质性显著降低，总体结果表明，补片修补在降低术后复发率方面优于传统缝合修补，但长期效果有待进一步明确。

由于诊 断 标 准 的 主 观 性，裂 孔 疝 复 发 很 难 定义。Oelschlager 等［8，10］将其定义为裂孔疝直径超过2 cm，而 Granderath 等［12］定义为存在折叠瓣胸腔内移位。Watson 等［7］使用了这二种疝气大小的定义，二者复发率有着显著区别。当应用超过 2 cm 为定义时，得出的复发率较低。食管吞钡摄片和胃镜是裂孔疝最重要的诊断手段，但是其灵敏度和特异度暂不明确。早期研究显示在诊断滑动型疝时，胃镜的灵敏度较低(＜ or = 40% )而特异度较高(＞ or =94% )［15］。Watson 等对这两种诊断手段进行了分析，结果发现在复发案例中，胃镜比食管吞钡摄片更能检测出较大的裂孔疝［7］。但目前多数研究均为小样本研究，很少有研究得出非常显著的差异，需进一步达成共识。

如何处理裂孔疝，尤其是对手术指征的把握，对手术预后及相关并发症有着重要的影响。裂孔疝缺损越大，往往症状越早发、严重，因此很容易达到手术指征，也有着更高的手术失败风险。Obeid等［16］对预后进行了评估(满分为 100 分，死亡为 0分)，评估内容包括围手术期并发症发生率、PEH 复发率、复发后再手术率、有症状的复发率和再手术的预后。研究显示传统缝合与补片修补有着相同的结果。所有裂孔疝的临床试验均将复发率作为唯一可用于 Meta 分析的客观指标，但是复发与症状并不平行。纳入研究的 4 项报道了术后吞咽困难，其中 3 项使用 VAS，2 项使用 SF-36 健康量表来评估患者生活质量。这些同样反映了患者术后功能的恢复，但 却 较 少 整 合 入 Meta 分 析。 另 一 方 面，Frantzides 等［13］提到补片修复组比缝合高出 960 美元的治疗费用在临床选择术式时也不应忽视。

可用的补片类型有很多种，包括聚丙烯、聚四氟乙烯、涤 纶、猪 小 肠 黏 膜 下Ⅰ型 胶 原 (small intestine submucosa，SIS)、人脱细胞真皮、聚乳酸共聚物和其他不可吸收或生物补片。此外还有多样的手术技术，例 如 矩 形 补 片 onlay，U /L 型 Onlay 等 修 补 方式［17-20］。一些临 床 试 验 和 观 察 研 究 报 道 了 这 些 不同补片应用于大裂孔疝修补的结果［21-23］，然而仍需要更多研究和观察。

综上所述，补片修补治疗巨大食管裂孔疝在降低术后复发率方面优于传统缝合修补，但考虑到潜在的发表偏移等对结果的影响，远期效果有待更多高质量的长期随机对照试验来进一步明确。

编后语 食管裂孔疝修补术后的复发问题，要明确几个概念，①解剖复发:即通过影像学检查有食管裂孔疝的 表现，如 X 线、胃镜、CT 等影像学检查，而患者并无临床相关症状。②症状复发:症状复发又分为两种，一种情况是有影像学复发即解剖复发的证据，同时患者又出现了食管裂孔疝的临床症状或胃食管反流病的症状;而另一种情况就是患者仅出现症状的复发，而影像学没有表现出解剖复发的证据。因此本 Meta 分析并没有指出复发的标准，同时一个重要的问题是，胃食管反流病的诊断并不首选上消化道钡餐的检查，而胃镜对于食管裂孔疝复发的评估也无多大的意义，我们临床关心的是患者的症状复发和胃食管反流相关症状的控制。所以有意义复发指标是 GERD 症状评分、食管测压、食管 24 h pH 监测，而非单纯的食管 X 线造影。(张成)

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