先天性内眦赘皮的临床研究进展

马　彤　综述，陈　文　审校

（中国医学科学院整形外科医院整形二科北京100144）

·综述·

先天性内眦赘皮的临床研究进展

马彤综述，陈文审校

（中国医学科学院整形外科医院整形二科北京100144）

先天性内眦赘皮常见于东方民族，又称蒙古皱襞，是遮于内眦角前方的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皱襞，表现为内眦间距增宽、鼻梁平阔，有时会造成假性内斜视的感觉［1］。据统计［2-3］，亚洲人群内眦赘皮的发生率为40%～90%。婴幼儿期的内眦赘皮可随鼻梁发育而减轻消失，但大部分东方人种在青春期后仍然存在，严重影响美观时可行手术矫正［4］。长期以来，学者们致力于探索内眦赘皮的成因及分类，从而改进其矫正方法。笔者就先天性内眦赘皮的临床研究进展综述如下。

1　解剖进展

1828年，Schon［5］首次对内眦赘皮进行了描述，最初认为内眦赘皮是内眦部皮肤过多、鼻根发育不全所致，但梭形或箭头样切除内眦皮肤的术后效果并不满意。1932年，Von Ammon和Blair［1］提出内眦赘皮是由于内眦部垂直向的张力过大，内眦部皮肤分布不均（水平向过多，垂直向不足）引起。1989年，Jordan和Anderson［4］认为内眦赘皮与其下过多的眼轮匝肌纤维引起该处皮肤的异常张力有关。2000年，Lee等［6］经尸体解剖发现起自内眦韧带的致密结缔组织纤维斜行止于本身也含有一些纤维的内眦赘皮处，且显微镜下连续观察内眦赘皮矢状切片发现有两束纵向的致密结缔组织纤维从泪腺管深处发出升至内眦部皮下组织，认为内眦赘皮与下列因素有关：①嵌入赘皮内或赘皮下折皱的内眦韧带末端表浅纤维；②某些主要源于眶前部分、止于赘皮的眼轮匝肌；③眼睑（薄）和鼻部（厚）皮肤之间的厚度差异。2001年，赵宏武和宋建星等［7-9］对眼眶及睑部进行尸体解剖发现眼轮匝肌肌纤维的走向与内眦部皮肤裂线和重力性皱纹线的形态分布一致，且内眦赘皮者多有内眦部皮下组织增厚，认为内眦赘皮的形成与在内眦韧带起始部发生错位、错构的上、下眼轮匝肌的深、浅头肌纤维（主要是睑板前部和眶隔前部肌纤维）有关。2003年，王合珍等［10］在术中对内眦局部解剖观察发现无内眦赘皮者眼轮匝肌环形肌纤维眶隔部起止点均为内眦韧带，且无上、下睑眼轮匝肌纤维的交叉移位；当上、下睑眼轮匝肌的少部分环形肌纤维于内眦韧带的上、下或外方浅层相互交叉时，附着于眼轮匝肌上的皮肤即出现内眦赘皮的形态。2003年，张海明等［11］在临床行多例内眦开大术中发现，各型内眦赘皮均存在上和（或）下眶隔前眼轮匝肌浅头联合部止点位置的异常，且该结构异常的眶隔前眼轮匝肌浅头紧贴在很薄的内眦部皮肤下，其异常的程度决定了内眦赘皮的轻重程度。2004年，张余光等［12］在解剖尸体眼轮匝肌及活体测量后发现，上睑的形态受眼轮匝肌的厚薄、形态和张力的影响：内眦赘皮者的眼轮匝肌肌束除止于内眦韧带外，合并重睑者有一部分张力适中的肌束止于泪前嵴，下缘呈弓状，内眦部形成蹼状肌束；合并单睑者有一部分张力较强的肌束止于下睑部眶内侧缘轮匝肌，下缘呈浅弧状或“弦”状，内眦部形成半环状蹼状肌束。2007年，冯越蹇等［13］通过手术解剖发现上睑错位的眼轮匝肌和对侧眼轮匝肌连接处可见白色韧性纤维结构，即外移的内眦韧带浅头，认为是错位的眶隔前眼轮匝肌和异常的内眦韧带浅头增长外移导致表面皮肤内眦赘皮的形成。2009年，王飏等［14］通过对内眦韧带的组织学观察发现内眦韧带的前、上、后3支合力指向前后泪嵴之间共同维持内眦角形态，其中前支主要对抗水平面拉力影响内眦皮肤形态，上支既对抗水平面拉力又提供眼睑矢状面支撑，后支主要维持内眦角的深度，认为内眦韧带前支及其周围错构的眼轮匝肌的纤维牵拉是内眦赘皮产生的主要原因。2011年，高莎莎等［15］通过内眦的解剖及组织学观察发现眼轮匝肌纤维有跨越内眦韧带前支的现象，由致密胶原纤维构成的内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显的疏松纤维连接，阻止了内眦部较薄皮肤向鼻根部较厚皮肤的收缩，使得内眦部皮肤水平向相对较多而垂直向相对较少。

由此，对内眦赘皮的成因已基本达成一致：内眦部异常的内眦韧带前支及错构的眶前眼轮匝肌发出纤维牵拉该处较薄的皮肤产生异常张力，即表现出内眦赘皮的形态。

2　分类进展

临床常依内眦赘皮分类的不同内眦形态、赘皮方向设计手术切口，以期获得满意的手术效果。

根据内眦赘皮的解剖形态分为4型［1，7-9］：①睑型：赘皮起自上睑皮肤，经内眦到下睑，与鼻颊皱襞融合；②睑板型：赘皮起自上睑皱襞，至内眦部消失；③眉型：赘皮起自眉弓部，向下延伸至泪囊皮肤；④倒向型：赘皮起自下睑，随下睑眼轮匝肌走行，经内眦斜行向上延伸至上睑。根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度分为3度［16］：轻度：覆盖泪阜少于1/2；中度：覆盖泪阜等于1/2；重度：覆盖泪阜多于1/2。1964年，Mustarde［17］以外科手术分类内眦赘皮：①单纯内眦赘皮；②内眦赘皮伴上睑下垂；③内眦赘皮（伴或不伴上睑下垂）伴内眦间距过宽。1996年，Park［19］提出了亚洲人群内眦部特征性的解剖分型：①Ⅰ型：无内眦赘皮，泪湖完全显露，泪阜处形成半月形的睑裂；②Ⅱ型：内眦赘皮部分遮挡泪湖，并连接泪湖边缘的皮肤；③Ⅲ型：泪湖及泪阜几乎完全被内眦赘皮遮挡，内眦赘皮超过泪湖到达下睑，其横向曲线与下睑皮肤融合，形成圆形的睑裂；④Ⅳ型：内眦赘皮为异常的反向型，起于下睑与上睑皮肤融合。其中Ⅰ型见于多数西方人和少数东方人，Ⅱ、Ⅲ型是东方人的常见类型，Ⅳ型很少见。2007年，冯越蹇等［13］在分析其收治的1370例内眦赘皮后，以术中解剖发现为基础，根据内眦部眼轮匝肌起点移位的特点将内眦赘皮的分类简单化，即将传统分类中形成原因及治疗方案相同的睑型和睑板型统称为上睑型，传统分类中的倒向型称为下睑型，无传统分类中的眉型：①上睑型：起自上睑睑板前或眶隔前，斜向内下止于下睑内侧缘，内眦角为指向内下方的尖形；②下睑型：起自下睑眶隔前，斜向内上止于上睑内侧缘，内眦角为指向内上方的尖形；③上下睑型：起自上睑眶隔前，以凸向鼻侧的弧形止于下睑的泪沟或眶隔前，内眦角为弧形。

亚洲人群中睑型及睑板型常单独存在，可随鼻梁发育而减轻甚至消失。目前未发现有关眉型解剖方面的报道，也许该型内眦赘皮并不存在［13］。倒向型若合并上睑下垂、睑裂狭小、内眦距过宽等一系列眼睑和颜面发育异常，即blepharophimosisptosis-epicanthus inversus syndrome（BPES），是一种常染色体显性遗传性疾病，在人群中发病率1/100 000，不会随鼻梁发育而消失，治疗一般分两期进行，一期先行内、外眦成形术以增大睑裂横径，3～6个月后再二期行上睑下垂矫正术以增大睑裂高度，但因该综合征的复杂性最终手术效果并不显著［18］。

3　手术进展

东方民族成年人较为理想的睑裂长度为30～34mm，睁眼时皮肤从内眼角平滑自然的延至眼睑末端，可见泪阜及半月皱襞。内眦赘皮的存在影响了眼睛的灵动魅力，造成整体面容的呆滞感。如仅行重睑成形术，易因上睑睑板前皮肤被吊高，牵拉内眦部皮肤，使眼裂呈现类似惊讶状的圆形，影响重睑效果。而手术是矫正内眦赘皮的有效方法，可以解除内眦角的皮肤遮盖，延长眼裂，给人一种眼睛更大的感觉，增加重睑成形术的美容效果［1，19］。

3.1单纯皮肤切除术

目前临床上已经很少应用，如Von Ammon法，Arlt法等。向鼻侧推开内眦部皮肤显露出新的内眦角，酌情去除鼻根部或内眦部的部分椭圆形、梭形或半月形的皮肤，切口直接缝合。因皮肤切除后内眦局部张力较大，愈合后遗留的瘢痕较明显，有时甚至形成新的瘢痕性内眦赘皮，术后矫正效果并不理想。因此，单纯的皮肤切除并不能解决根本问题，组织的重新排列才是手术治疗的关键。

3.2单Z字成形术

适用于轻、中度的内眦赘皮，可与重睑成形术同期或分期进行，如Stallard法，Fox法等。通过内眦部对偶皮瓣的位置更换，改变局部皮肤在不同方向上的张力，从而达到矫治目的。但因其矫正有限，且有斜行瘢痕通过内眦部，若发生瘢痕挛缩也会形成新的瘢痕性内眦赘皮。因此，出现了各种改良的Z成形术［11，19-24］，赘皮矫正充分不易复发，临床应用广泛，如Park法及其改良术式［19-20］，反Stallard法［11，21-22］等。改良后的术式在Z字的设计方面，中轴线一般位于赘皮缘，两臂一般位于上、下睑缘或与重睑线重叠、相交，这样对于术后的切口瘢痕来说，上睑瘢痕与重睑线相延续，其余瘢痕位于位置隐蔽的皮肤较薄的不易产生瘢痕的上、下睑缘，达到了减少术后瘢痕的目的；在两个对偶三角瓣方面，不再局限于两臂与中轴线长度相等同为60°角的对称皮瓣，而是将内眦角包含在其中的一个皮瓣内的不对称皮瓣，使得两皮瓣交错转位后形成的新内眦角形态更为自然，更符合东方人的审美要求；在矫正赘皮成因方面也更加完善，彻底切断错构的眼轮匝肌及内眦韧带前支与表面皮肤之间的纤维联系，适量去除多余的肌纤维组织及增厚的皮下筋膜组织，使深层组织对表面皮肤的异常张力消失，为防止赘皮复发及瘢痕增生，或将内眦部皮肤固定在内眦韧带上，或将内眦韧带进行折叠缩短，甚至将内眦韧带切断后重新固定以改善内眦角形态。

3.3双Z字成形术

适用于较严重的内眦赘皮，可矫正倒向型内眦赘皮，如Spaeth法，Converse法等。以赘皮全长为中轴线，上下各一正、反Z字形成双Z字皮瓣。但该术式手术设计复杂，术后矫正不全易复发，并遗留较明显瘢痕，限制了其应用。2012年，Hu等［25］提出了亚洲人内眦部三维手术模型（结膜的膜平面、结膜-皮肤平面、皮肤平面），并以此为基础设计双Z字成形术：切口均在赘皮区，而不在较厚的鼻部皮肤；术中同时松解内眦部错构的眼轮匝肌，并彻底解决内眦部垂直方向上的皮肤短缺，术后效果满意。

3.4多Z字成形术

适用于严重的内眦赘皮，如倒向型、有明显内眦间距增宽、上睑下垂、小睑裂综合征者，由Mustarde［17］提出，结合双Z法及Y-V法，利用赘皮缘相对较多的皮肤来矫正垂直向皮肤的不足，并将内眦韧带缝合在鼻侧骨膜上。本法赘皮矫正完全，可同时缩短内眦间距，无鼻侧瘢痕，不易复发。但因设计复杂，切口较多，内眦瘢痕较明显，尽管出现了改良术式［26］，其临床应用仍受限制。

3.5Y-V成形术

适用于内眦角圆钝及伴内眦间距增宽者，如Hughes法，Fuente del Campo法等。于内眦水平Y形切开，根据赘皮程度及内眦间距设计长轴长度，同时进行内眦韧带折叠，修整皮缘后V形缝合，与横切法类似。缝合时因猫耳畸形去除皮肤较多，致内眦张力增大，且切口靠近较厚的易产生瘢痕的鼻部，术后瘢痕明显，Lee等［27-30］对该术式进行了改良，切口线更短，且位于较薄的不易产生瘢痕的睑缘，即使产生瘢痕位置也较隐蔽，强调深层鼻侧骨膜的固定，或设计反转的竖向不对称Y形，无张力V形缝合，术后瘢痕不明显，内眦形态自然，应用较广。

3.6W字成形术

各型均适用，如Uchida法，Mulliken-Hoopes法，Flowers法及各种改良法［31-34］等。锯齿状、W形或Y形切开内眦，分离后去除适量皮肤，无需交错转位各皮瓣，直接牵拉插入缝合后形成W形或M形切口，改良的术式或将内眦韧带前方的眼轮匝肌切断重排，或同时进行内眦韧带前支的折叠，或将切口设计在赘皮内面，以减少术后瘢痕。矫正内眦赘皮的术式繁多，正如1998年Kao等［35］所回顾的自1904年以来各时期具有代表性的赘皮矫正术一样，每种术式都有其优缺点，尚无哪一种手术方法适用于所有类型的内眦赘皮。

4　小结

在眼睑解剖学方面，可以认为先天性内眦赘皮是东方民族的一个生理特征。随着时代的发展，审美观的变化，内眦赘皮矫正术在现代眼部整形美容外科中占据重要地位。不论以何为依据来进行分类，目前对于内眦赘皮的矫正已基本达成以下共识：在手术操作方面，除设计简单、易于推广外，更注重以解剖为基础从根本上矫正赘皮，通过对内眦皮肤的Z字、W字成形等改变各方向皮肤的分布不均，通过对内眦韧带及眼轮匝肌纤维的离断后重新排列以消除其对表面皮肤的异常张力。在手术效果方面，通过对内眦韧带的折叠缩短或鼻侧骨膜的深层固定来防止复发，通过长度更短位置更隐蔽的无张力切口线或使切口线与重睑线、皮纹相延续来减少术后瘢痕，通过内眦韧带前支或新内眦点的局部微调整［36］来获得更自然的内眦角形态。总之，应在深入了解内眦赘皮形成原因的基础上，根据赘皮类型、轻重程度及患者诉求并结合术者经验采取相应的最佳手术方式。

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编辑/李阳利

Clinical research progress of congenital epicanthus

2015-05-18［修回日期］2015-06-08