手外伤带蒂腹股沟皮瓣术后感染坏死的原因分析及预防

孙红绪，王淯溶，刘少艳，王　丹，李　红

（当阳市人民医院1.普外科；2.护理部；3.医教科；4.手术室湖北当阳444100）

手外伤带蒂腹股沟皮瓣术后感染坏死的原因分析及预防

孙红绪1，王淯溶2，刘少艳3，王丹3，李红4

（当阳市人民医院1.普外科；2.护理部；3.医教科；4.手术室湖北当阳444100）

目的：分析手外科开放性创伤带蒂腹股沟皮瓣术后皮瓣发生感染坏死的原因，并寻找预防对策。方法：统计我院手外科2012年1月-2014年12月手外伤行带蒂腹股沟皮瓣术139例，其中男106例，女33例，年龄12～60岁，平均（37.28±4.72）岁，分析导致皮瓣坏死的原因，总结预防皮瓣坏死的相关措施。结果：入组患者中有5例术后早期发生并发症，发生率为3.59%，其中2例皮瓣边缘部分发生坏死，发生率1.44%，3例伤口发生感染，发生率2.15%，皮瓣部分坏死者通过积极地三抗治疗（抗炎、抗凝、抗痉挛）及伤口换药等处理，皮瓣最终全部成活。伤口感染者通过积极地抗感染治疗及伤口清创换药治疗，最终痊愈。结论：冲洗清创、皮瓣设计、体位及制动、手术操作、术后引流、环境及营养、术后抗感染治疗等影响到手外伤腹股沟带蒂皮瓣修复术后皮瓣感染及坏死的发生，要降低皮瓣感染坏死的发生率，应在围手术期针对前述影响因素给予妥善处理。

手外伤；带蒂腹股沟皮瓣；修复；皮瓣感染坏死；原因；预防

手是人类最常用的身体部位，所以手受伤的概率远高于身体的其他部位，手外伤的患者占外伤急诊患者的30%～40%［1］，尤其是手外伤常合并深部组织损伤，皮瓣修复术常用来解决手部软组织缺损而手部自身皮肤又无法修复者，一般有游离皮瓣和帯蒂皮瓣两种常用的修复方法，而最实用和最容易被患者接受的是帯蒂腹股沟皮瓣修复术［2］，腹股沟皮瓣具有实用、安全的特点［3］，临床上常应用腹股沟旋髂浅动脉皮瓣和腹壁浅动脉皮瓣移植修复手、腕部的皮肤及软组织的缺损，其优点是皮瓣面积大，循环可靠，易于成活，外观好和供瓣区隐蔽，且术后固定体位较舒适。手开放性创伤行腹部帯蒂腹股沟皮瓣修复术后皮瓣发生感染坏死是手外科遇到的常见问题，严重影响患者的治疗效果及生活质量，现就医院近年来收治的手外伤腹股沟帯蒂皮瓣移植术的患者出现皮瓣感染坏死的原因及预防对策进行研究分析。

1　资料和方法

1.1临床资料

139例患者中男106例，女33例。年龄在12～60岁，平均34.5岁。139例中电击伤12例，占8.6%；辗挫伤38例，占27.3%；爆炸伤36例，占25.9%；热压伤8例，占5.8%；切割伤34例，占24.5%；重物砸伤11例，占7.9%。所有病例均有不同程度手指皮肤缺损。有8例手背皮肤缺损合并掌骨骨折：有6例合并指骨骨折；有3例前臂皮肤缺损；皮肤缺损最大8cm×6cm，最小lcm×2cm。所有患者均予手术治疗，在彻底清创后行带蒂腹股沟皮瓣修复手部缺损，修复时间最短2h，最长12h；移植后放置引流皮片12例，放置引流管1例。

1.2方法

1.2.1手术方法：本组皮瓣全部采用腹股沟帯蒂皮瓣，认真清创，仔细止血后进行1期或Ⅱ期皮瓣修复治疗。患者平卧后患肢外展80°～90°或屈肘90°～95°，置于胸前，在臂丛加连续硬膜外麻醉或局部麻醉下手术，争取做到无张力一期闭合伤口。腹股沟皮瓣设计：以韧带中点为起点，向髂前上棘方向延伸为轴线，长宽比例控制在1.5：1.0，皮瓣面积大于需修复缺损区10%～15%，在深筋膜深层分离，形成皮瓣，将皮瓣转移至手部创面卷管成形后修复患指及创面，但皮瓣仍应把握“宁松勿紧的原则”，皮瓣术后加强管理和进行抗炎抗凝抗痉挛治疗，1期或2期皮瓣修复3～4周后，进行2期或3期皮瓣断蒂成形手术。皮瓣移植后放置引流管或引流皮片，一般术后48 h内拔除，术后用绷带固定患肢，肘部垫高与腹部同一水平，以使患肢制动，避免牵拉皮瓣蒂部。

1.2.2术后处理：为防止术后切口感染，常规予抗生素积极抗感染治疗，采取适当的体位及必要的制动，皮瓣术后1～2周内采取石膏固定，3～4周内可采取绷带等束缚固定，但此时仍需时刻保持制动，患肢或皮瓣进行烤灯照烤保暖，每天2次，每次30min，对出现并发症者给予慎重对症处理。

2　结果

本组患者1期清创进行带蒂腹股沟皮瓣修复治疗53例，1期皮瓣修复患者占38%；Ⅱ期皮瓣修复治疗患者86例，Ⅱ期皮瓣修复患者占62%。术后皮瓣成活率占98.56%，仅5例出现术后并发症，发生率为3.59%，其中皮瓣部分缺血性坏死2例，发生率1.44%，伤口感染3例，发生率2.15%，通过短期（3～4周）积极地三抗治疗（抗炎、抗凝、抗痉挛）及伤口换药等处理，随访8～10月，术后皮瓣最终全部成活，患者痊愈。皮瓣术后的愈合时间为4～8周，平均愈合时间约为7周。

术后对皮瓣修复术效果进行评价，根据手外科协会手功能评定标准评分［4］，结果98例为优，39例为良。

3　讨论

3.1手外伤帯蒂腹股沟皮瓣术后感染坏死的原因分析

3.1.1清创不及时、冲洗不彻底：手外科手术伤口感染与多种因素密切相关，患者受伤时刻到清创开始这段时间越长，伤口感染的可能性越大，这是由于时限越长，患者携带耐药菌的可能性变大，手术中的消毒措施不能有效的杀灭这些耐药菌，患者就会发生切口感染，因此，手术前做好充分准备，选择合适的手术时机，时限越长，患者感染的概率越大。对于急诊患者，伤口常沾有油污和泥土，并与损伤皮肤软组织粘合很紧，而且伤口疼痛，术前皮肤准备困难，如处理不当，将直接影响皮瓣移植术的成功，手术过程中必须严格按照要求进行手术操作，遇到手部伤口污染严重的患者，首先要做好患者伤口的清洁工作，用大量生理盐水彻底冲洗清创，直到创口无污物，控制创面感染，再进行皮瓣设计及移植。

3.1.2皮瓣设计不合理：设计皮瓣时轴型皮瓣血管未包裹在皮瓣内，蒂部封闭不严均会增加感染坏死的机会。采用旋髂浅动脉皮瓣和腹壁浅动脉皮瓣，蒂部缝成管状，皮瓣从深筋膜深层剥离，以免误伤轴型动脉。根据创面大小和形状设计皮瓣形态，设计的皮瓣需大于受区创面实际面积的10%～15%，皮瓣血供为低灌注回流，皮瓣和创缘缝合时，皮瓣不能有张力，否则影响血供。注意血管走向：从腹股沟韧带中点下方5cm处从股动脉分出，腹壁浅动脉向脐走行，旋髂浅动脉沿髂脊走行。

3.1.3体位及制动不当：皮瓣术后时刻保持正确的仰卧或半靠卧位，抬高患肢。患者体位正确，摆放姿势舒适是皮瓣成活的主要措施之一，体位和姿势不合适，皮瓣长期受压，容易促使缺血性坏死等并发症的发生，牢固而舒适的外固定与绝对卧床休息，也是皮瓣成活的前提条件，皮瓣术后1～2周内需采用石膏绷带和多头胸带固定于腹前，并以软枕垫两侧，固定的位置应稳定、舒适、不移动。皮瓣术后2～3周，可改用绷带束缚，但仍需要时刻注意制动，皮瓣术后经常活动，容易发生皮瓣缺血性坏死等并发症，睡眠前检查固定姿势是否稳妥，夜间应多巡视，以防患者在熟睡时皮瓣区域受压或不慎拉脱。加强护理的同时严格观察皮瓣的血运尤为重要，术后72h内最为关键，重点观察内容包括皮瓣的质地、颜色、皮温、肿胀情况、毛细血管返流时间、皮瓣边缘的渗血情况等，观察皮瓣的颜色和质地变化及时发现血管危象，若出现血管危象应积极进行手术探查，勿错过抢救时机［5］。

3.2预防措施

3.2.1提高手术操作者技能：提高手术操作者技能对降低手术切口感染有着十分重要的意义［6］。操作者技能越熟练，手术持续时间就越短，切口感染率就会相应降低，并且技能熟练的操作者可以尽可能地减少组织破坏，降低感染和皮瓣坏死率。

3.2.2术后引流：皮瓣下血肿是进行皮瓣移植术后常见的术后并发症，故需确保术中止血彻底，术后引流通畅，积极预防皮下血肿［7］，术后常规给予皮片引流，同时要做好引流条的管理工作，避免发生引流皮片的折叠、扭曲、脱落等现象，保证引流的时刻畅通。需要保持伤口的清洁干燥，对于有分泌物、渗液等情况需按具体情况进行抗生素治疗，并及时更换敷料。对于手术患者保证引流彻底，创面干燥，可以使切口感染的发生率降低。

3.2.3环境及营养配合：室内温度控制在18℃～24℃，湿度保持在40%～60%，注意开窗通风，防止室内缺氧，一般情况下尽量不开或少开空调，更不能用冷水洗浴，以免使毛细血管收缩，引起缺血性坏死并发症，必要时患肢及皮瓣可进行烤灯保暖。充分的营养也是皮瓣成活的重要因素之一，皮瓣术后需要有大量营养，肉芽组织才能较快生长，促进愈合，术后一周主要以软食或清淡饮食为佳，1周后鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，以补充营养［8］，增强患者的免疫力，切勿暴饮暴食，忌烟酒、辛辣等刺激性食物。

3.2.4抗感染治疗：术前及术后给予积极地抗感染治疗可避免创面感染及皮瓣坏死的发生，特别是对于污染严重者，术前早期合理应用抗生素很重要。术后伤口感染不仅可使患者康复延迟，造成患者心理、生理及经济上的压力，更可诱发患者其他部位的感染，十分不利于患者预后。因此，保证患者术后疗效的关键在于降低伤口感染发生率［9］，而手术清创不及时、冲洗不彻底、皮瓣设计不合理、手术操作者技能、术后体位及制动不当、术后引流不够彻底、环境及营养等均是影响皮瓣成活和感染的危险因素，需采用科学有效的措施加以预防，降低手外伤帯蒂腹股沟皮瓣修复术后发生感染坏死的风险，提高患者预后。

［1］夏芳，闫青，周子航.手外科开放性创伤术后伤口感染危险因素分析及预防对策［J］.中华医院感染学杂志，2013，15（23）：3657-3658.

［2］王和驹，张燕翔，陈彦龚，等.帯蒂腹股沟皮瓣修复手部创面［J］.海南医学，2002，13（1）：8-9.

［3］郑大伟，黎章灿，许立，等.桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣在手指创面修复中的应用［J］.中国美容医学，2014，23（4）：263-264.

［4］蔡鹰，欧学海，尚驰，等.指背筋膜皮瓣修复指端缺损效果观察［J］.中国美容医学，2014，23（8）：612-615.

［5］田宇，李楠，王宝石.带肱桡肌前臂折叠游离皮瓣修复唇大面积缺损［J］.中国美容医学，2013，22（6）：629-630.

［6］项大业，连永生.骨科无菌手术切口感染的危险因素分析与防治对策［J］.中华医院感染学杂志，2010，22（6）：1150-1152.

［7］朱丽倩，马昌华，周志刚，等.扩张后胸三角皮瓣修复面颈部大面积瘢痕［J］.中国美容医学，2013，22（6）：626-628.

［8］钱海林，李国青.乳腺癌根治术后皮瓣修复创面缺损的护理体会［J］.中国美容医学，2014，23（11）：933.

［9］盛名，罗国宝，王建新，等.强化环节质量管理控制骨科手术部位铜绿假单胞菌感染［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（11）：1395-1396.

编辑/张惠娟

The causes of infection and necrosis in hand injury pedicled groin flap and its preventive measures

SUN Hong-xu1，WANG Yu-rong2，LIU Shao-yan3，WANG Dang3，LI Hong4
（1.Department of General Surgery，2.Department of Nursing，3.Department of Medical Education，4.Operation Room，People's Hospital of Dangyang，Hubei，Dangyang 444100，Hubei，China）

Objective To analysis the causes of infection and necrosis in hand injury pedicled groin flap and explore its preventive measures.MethodsA total of139 hand injury patients who accepted pedicled groin flap treatment from January 2012 to December 2014 were included，in which of them there were 106 male and 33 female，with a average age of 37.28±4.72（range 12-60）years. The causes and preventive measures of flap necrosis were analyzed and summarized.Results There were five patients appeared with early postoperative complications which accounted for 3.59%，in which of them there were two cases of marginal necrosis and three cases of wound infection accounting for rate 1.44%and 2.15%respectively.The flaps with marginal necrosis were finally survived by the active treatment of three anti-therapy（anti-inflammatory，anti-coagulation，antispasm）and wound dressing.The flaps with infection were survived by the treatment of anti infection and wound dressing.Conclusion The occurrence of infection and necrosis in hand injury pedicled groin flap were affected by wound irrigation and debridement，flap design，postur and immobilization，surgical methods，postoperative drainage，environment and nutrition and postoperative anti-infective therapy.All the influential factors mentioned above must be handled properly in order to reduce the incidence of necrosis and infection of the flaps.

hand injury；pedicled groin flap；repair；flap infection and necrosis；cause；prevention

R622

A

1008-6455（2015）12-0021-03

王淯溶，护理部副主任，副主任护师，硕士；研究方向：医院管理；当阳市人民医院，湖北当阳市长坂路68号，邮编：444100

2015-03-11

2015-04-28