创伤后应激障碍的国内外干预方法概述*

李 薇 符林梅 郭 敏 李建明 郭骏成 蒋湘玲

①中国.华北理工大学(河北唐山) 063000 ②海南省人民医院(海口) 571000 ③海南省心理卫生协会 571000 △通信作者 E-mail:g2002m@163.com E-mail:13703250396@163.com

1 创伤后应激障碍概述

1.1 创伤后应激障碍的概念

创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder，PTSD)是指对亲身经历的或目击的导致或可能导致自己或他人死亡或严重躯体伤害的意外事件或严重创伤的强烈反应。PTSD 最初仅被认为是由战场经历引起的，现在已扩展为包括暴力袭击、强奸、虐待、绑架、重大交通事故等日常生活事件和自然灾害在内的一切引起严重精神创伤的事件所引发的共同的精神障碍。患者经历创伤性事件后，仍对该事件反复体验，并有避免引起相关刺激的回避行为和高度的警觉状态，病情持续以至引起主观上的痛苦和社会功能障碍。

1.2 创伤后应激障碍的特点

PTSD 症状通常在创伤后立即出现，但也可以经过一段无明显症状的间歇期后才发病，间歇期可长达半年以上。一旦出现，则可持续1 个月至数年。PTSD 有许多特征，但主要有3 个［1］:①对创伤事件的重复体验(如闪回或梦魇)，伴有警觉性过高(如易激惹或惊吓反应);②社会生活退缩(如避免社交和情感麻木);③强烈的羞愧、内疚或耻辱感。90%的PTSD 患者于创伤后发生睡眠障碍，缺乏兴趣，情感不协调，并有对与创伤相关境遇的回避行为和反复体验创伤性事件。患者亦常出现抑郁症状、广泛性焦虑和暴力行为，男性多呈现抑郁症和药物滥用，女性多呈现惊恐障碍。两性患者中嗜酒现象均较普遍，且发生率相似。急性期过后，患者可表现为以恐惧为主的症状群或以羞愧为主的症状群，也可能二者皆有。以恐惧为主的症状包括侵入性回忆(闪回)，对创伤性事件回忆的恐惧和回避以及焦虑等，以羞愧为主的症状则可表现得较为复杂，羞愧体验与抑郁紧密相关，可导致缺乏自信和自我批评，表现为麻木退缩或行为冲动轻率，持续的羞愧也可导致易激惹、愤怒发作和暴力行为。

李锐［2］采用创伤后应激障碍自评量表(PTSDSS)、症状自评量表(SCL－90)、简易应对方式量表(SCSQ)对661名住院患者进行问卷调查。结果661名患者中为轻度创伤后应激障碍(PTSD)者176名(26.6%)，中重度PTSD 者268名(43.3%)。PTSD 总分及反复重现体验、回避症状、警觉性增高、社会功能受损4 个维度与SCL－90 总分及9 个因子均存在显著正相关(r =0.337～0.636，P ＜0.001)。PTSD 总分及4 个维度与应对方式中的积极应对和消极应对呈显著正相关(r = 0.315～0.538，P ＜0.001)。

2 创伤后应激障碍患者的生物学改变

张若成等［3］研究发现，PTSD 表现为记忆损害患者脑部额叶与颞叶脑区灰质体积显著小于健康人群，其原因为人体脑部额叶和颞叶脑区均直接参与了记忆调节过程，当脑部额叶受到一定损伤后，杏仁核活动摆脱抑制，从而加剧其活动活跃情况，患者可发生闯入性回忆，从而对脑部正常记忆加工过程产生一定影响，并最终影响陈述性记忆的编码、识别以及再认过程;颞叶中主管学习记忆功能的区域为海马，当其受到损伤后，将对患者脑部短时记忆向长时记忆的转化过程产生影响。患者发生严重创伤后，脑部额叶及颞叶区域受损，最终使患者出现记忆损害。综上所述，PTSD 表现为记忆损害患者脑部额叶与颞叶脑区灰质体积显著小于健康人群。

宋煜青等研究报告［4］，河北省张北发生地震后的PTSD 患者34例，发现患者血浆皮质醇浓度显著高于对照组，生长激素浓度显著高于对照组，证明PTSD 患者神经内分泌有异常改变。李锦等［5］10年研究报告指出，抑郁症不是某一个系统单层面的紊乱，而是整个神经内分泌系统的失调。各类抗抑郁药的共同机制包括:①神经元的保护;②增强神经元再生;③神经营养与可塑性;④抑制HPA 轴;⑤调节免疫;⑥增强CAMP－CREB 通路;⑦抑制NMDA－Ca2 +－NOS 通路;⑧调节5－HT1A 等单胺受体等。

杨来启等［6］探讨应激障碍人体血清细胞因子的影响，用放射免疫测定69例应激障碍病人及31例正常人血清白介素－2(IL－2)、肿瘤坏死因子－(TNF－)、粒细胞－淋巴细胞集落刺激因子(GM－CSF)水平。结果:应激障碍组IL－2、TNF－、GM－CSF 水平低于对照组，各因子间呈正相关，正常组无相关性。证明应激障碍患者的免疫功能被抑制。

何立雄等［7］报告，PTSD 的发病机制复杂:①涉及多个神经内分泌系统的失衡，如酪氨酸系统、阿片系统、儿茶酚胺系统(包含去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺)、5－羟色胺系统、下丘脑－垂体－肾上腺轴等;②涉及大脑结构的器质性改变最新的研究人体研究结果显示在慢性PTSD 患者中可见脑容积缩小、神经元缺失、有髓神经纤维脱髓鞘等改变。

3 心理干预及治疗

对于高危人群采取预防性干预，改善其精神活动状况对预防及治疗PTSD 是十分有好处的［8］。心理治疗是治疗PTSD 的重要方法，比精神药物治疗更为有效［8］，一般多采用复合式心理疗法，如暴露疗法和认知重建相结合，这可比某种单一的心理疗法效果更好。家庭在PTSD 治疗中具有重要意义，家庭的支持和配合是患者康复的重要基础。在创伤急性期应给予支持性心理疗法，此时不宜采用让患者回忆创伤事件的认知疗法或暴露疗法，因为这些方法可使患者在不适宜的情况下再次体验创伤经历，而有加重病情的可能。恐惧为主的症状治疗以暴露疗法为主，常作为系统脱敏疗法的一部分使用，对于如下情况的患者有效:①有严重侵入性回忆的患者;②无严重抑郁或物质滥用的患者;③创伤事件是单次孤立发生的;④病前无广泛的创伤经历;⑤病前精神状况良好。以羞愧为主的症状的治疗类似于人格障碍的精神治疗，其关键是医生与患者建立良好的医患关系，使患者对医生有足够的信任。医生要帮助患者增加对自我和外部事物的认知，重新评价创伤经历，重复体验羞愧、狂怒等痛苦情感，增强对自我和他人信任的勇气和对外部世界的安全感，以解除患者的被动退缩和无助感。另外，还可让患者建立“互助组”，使他们增加彼此的关注，建立团队间的安全感和信任感，从而改变被动和无助感，增强自信心。早期的心理干预包括提供良好的社会支持在PTSD 的治疗中显得十分必要。研究证实应激性事件的强度不是PTSD 发生的决定性因素，只是PTSD 发生的影响因素之一。通过积极的干预完全有可能降低PTSD 发生率;而且，随着时间的推移，相当比例的PTSD 患者趋于缓解。相反，干预不力或支持缺乏，可能降低PTSD 发生的阈值［9］。

3.1 合理的治疗方法是使PTSD 相关的特异性

生理及心理的异常改变正常化，心理治疗和药物治疗对减轻核心症状和改善生活质量都有帮助［10］。几乎所有创伤幸存者都经历过一种或多种短暂性的应激症状，短期内这些症状可作为一种适应性的功能，通常可缓解，而某些病例的急性应激相关症状不缓解，演化成PTSD。专家们提出了早期干预的9 个主要因素，为创伤患者恢复到最佳状态提供了理论基础，这些因素包括:对安全感、食住等基本需要的供给;帮助对灾难的理解、减轻生理上的警觉和提供教育支持等心理上的援助;对是否还需要其它治疗的评估;包括应激源是否仍存在，是否提供了充足的服务等;主动出击和传播信息，通过网上或媒体传播关于创伤和康复的知识;对管理者、组织者提供技术帮助、咨询和培训，使其有能力重建社区结构，加强家庭康复和社区安全;帮助康复和恢复，包括小组干预或家庭干预;对幸存者进行评估，确定易感性、高风险个体及群体;提供治疗，包括通过教育减轻症状和改善功能。早期干预的目标应针对不同的个体、社区、文化需要和特征而制订，精神卫生人员应被纳入到重大事故或灾难处理小组中，使精神卫生服务整合到灾难处理的计划之中。最好的心理治疗是认知治疗合并行为治疗，而催眠治疗、精神动力学治疗、对焦虑的处理和集体治疗也可产生短期的症状减轻。想象中的对创伤记忆的暴露和催眠技术更多影响PTSD 的闯入症状，而认知和精神动力学方法对情感麻木和回避症状有良好作用。

3.2 认知－行为治疗

对PTSD 患者的认知－行为治疗来自对其他焦虑障碍的治疗经验，认知理论结合学习理论可解释为什么感受的威胁比实际存在的威胁更容易触发PTSD。创伤事件对个体的意义是认知－行为治疗的重点。其他干预手段如应付技巧训练或自信训练可用于控制难治性症状或对焦虑和害怕提供更多的适应性反应。

3.3 暴露治疗

暴露治疗要求患者集中描述创伤体验的细节和创伤事件中对其影响最大的方面，在描述的时候就如创伤事件正在发生一样。梦也是一种暴露治疗，有关创伤体验或重复创伤体验的噩梦是PTSD 中主要的令人烦恼的症状，它可加重PTSD 的病情。噩梦的出现可延续创伤和干扰睡眠，而其他形式的梦可作为治疗性质的暴露，在这种情况下可以帮助做梦者从创伤中恢复。

3.4 精神动力学治疗

初始阶段，主要是对事件感到痛苦和强烈的愤怒、悲伤。否认阶段，作为对创伤性事件闯入记忆的防御，受害者表现对事件的记忆受损或对使人想起事件的情景或物品注意力下降，使用幻想抵消对现实事件的感知。闯入阶段，过度警觉，加强的惊跳反应，睡眠障碍，闯入的和反复的与创伤相关的想法。如果这些阶段没有得到很好的疏通，会发展出PTSD。有效的治疗依赖于对创伤事件的重新解释、改变破坏性的归因方式和发展更现实的解释。

3.5 眼动脱敏与再加工(Eye Mo vement Des ensitization and Repro cess ing，EMDR)

EMDR 是一种针对PTSD 的心理治疗，EMDR治疗中，要求患者双目睁开，眼睛跟着治疗者的手指方向两侧快速移动，与此同时，要求患者想象看到创伤时的情景，同时有与创伤相关的认知和情感的语言化，伴有持续的眼扫视运动。

3.6 中医心理疗法

①顺情从欲法，又称为顺意疗法或顺志疗法。是通过满足其平凡的意愿、感情和生理需要，以祛除心理障碍的一种心理疗法;②开导解惑法，亦称为语言疏导法，是医生以语言为主要手段，在与患者交谈的过程中，使之明了与疾病有关的道理，以及自己所能做的努力，主动消除心理障碍的心理疗法;③移精变气法，是运用各种方法转移和分散患者精神意念活动的指向，以缓解或消除由情志因素所引起的疾病的心理疗法;是指医生采用含蓄、间接的方式，对患者的心理状态产生影响，以诱导患者“无形中”接受医生的治疗性意见，或通过语言等方式，剖析本质，以解除患者的疑惑，从而达到治疗由情志因素所引起的疾病的心理疗法;④习以平惊法，指通过反复练习，使受惊敏感的患者对刺激习惯而恢复常态的心理疗法;⑤气功疗法，是将调身、调息、调心融为一体的心身锻炼技能。主要调动患者的积极性，以调控意识状态的技能治疗心理障碍，实现心身同治的目标。

4 西药治疗

4.1 西药使用概况

PTSD 的药物治疗能缓解某些症状，减少患者的痛苦体验，通常作为心理治疗的辅助措施，增加患者对心理治疗的依从性。对持续的“闪回”体验可服用卡马西平;情感爆发或对刺激再暴露时的不良应激可服用心得安;警觉性过高和反复体验应激事件可服用丙咪嗪或苯乙肼;警醒症或惊吓反应可服用心得安或氯压定。

SSRI 类抗抑郁药物:最近的药物治疗主要集中在选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(Serotonin－s elective reuptake inhibitor，SSRI)类抗抑郁药物［10］，舍曲林是第一个由FDA 批准的治疗PTSD 和其导致的慢性疾病状态的药物，其他SSRI 包括帕罗西汀、氟西汀等。SSRI 不仅对PTSD 症状有明显改善作用，且可维持疗效，预防复发。SSRI 治疗不仅能改善PTSD 症状影响的总体功能，而且对PTSD 的共患疾病和相关症状也有治疗作用。

抗惊厥药物:PTSD 中睡眠障碍如失眠和噩梦通常对抗抑郁药物反应不良。新型抗惊厥药物常可用来加速睡眠，治疗后大部分患者(77%)睡眠持续时间有中度或以上的改善，噩梦频率明显降低。

非典型抗精神病药物:有一部分PTSD 患者存在闯入性的、类似精神病的症状，因此提出具有5 羟色胺功能特性的抗精神病药物也可用于PTSD 的治疗。

甲状腺素:其作为SSRI 类药物治疗的增强剂，尤其是治疗有抑郁症状的PTSD 患者。

4.2 西药治疗PTSD 研究报告

国内李忠义［9］做了1 项中西药联合治疗PTSD的对照研究，对62例PTSD 患者进行了为期12 周的治疗研究，结果发现阿米替林合并滋阴安神的中药煎剂治疗PTSD 疗效好，起效快，副作用少，依从性好。路保慧等研究报告［11］，比较认知行为治疗、抗焦虑药及二者联合治疗创伤后应激障碍与焦虑症共病的临床疗效、社会功能、生活满意度及生活质量改善情况。分别于治疗前和治疗结束时采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定临床疗效，功能大体评定量表(GAF)、生活满意度量表(LSR)和生活质量综合评定问卷(GQOLI－74)评定患者的社会功能、生活满意度、生活质量情况。结果治疗后，3组HAMA总分显著低于治疗前，社会功能、生活满意度和生活质量总分显著高于治疗前。认知行为组的不良反应显著低于药物治疗组和联合治疗组。认知行为治疗，抗焦虑药物和二者联合治疗创伤后应激障碍与焦虑症共病均有显著疗效，安全性好，联合治疗显出一定优势。综上所述，3种治疗方法对创伤后应激障碍和焦虑症共病的患者在社会功能、生活满意度，生活质量方面均有明显的改善。

5 中药治疗

张宁等［7］观察参附注射液对患者的临床疗效，在相同的常规西医治疗基础上，治疗组加用参附注射液100mL，静脉滴注，每天1 次，持续7 天。分别于治疗前、治疗后第3 天、第7 天进行APACHEII 评分和Mashall 评分;并记录两组患者28 天死亡率。结果治疗组死亡患者平均存活时间为15.52 天，对照组为11.10 天，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。IL－6 水平治疗前己明显高于正常，经治疗后7 天均下降，治疗组更为明显，组间差异有统计学意义(P ＜0.05);IL－10 水平治疗前后无明显变化(P ＞0.05)。结论是参附注射液能够改善严重脓毒症患者的总体病情，延长其生存时间;中医学认为参附注射液组方源自参附汤，功效为回阳救逆、扶阳固脱，旨在维护人体正气，保护脏腑功能。参附注射液能抑制患者血清中促炎因子IL－6 的过度产生，而对抗炎因子IL－10 无明显影响，使促炎/抗炎因子达到平衡，发挥免疫调节作用，防止过度炎性反应和免疫抑制，从而起到脏器保护作用。

何立雄等［7］报告芍药苷在人工慢性不可预见性应激抑郁的小鼠实验中发现，在通过人工致抑郁的小鼠脑内其单胺氧化酶活性增强，大量氧化还原型谷胱甘肽以及丙二醇在脑内浓度增加，芍药苷可以抑制单胺氧化酶活性，以及衰减氧化性应激在大脑中的作用，从而达到减缓抑郁的目的。现阶段通过对大鼠强迫游泳致抑郁的大鼠的研究发现，芍药苷主要通过抑制单胺氧化酶的活性间接达到抗抑郁的作用。

刘进龙等［12］报告，柴胡、乌梅加减汤联合西药治疗抑郁症效果显著。郭岳［13］报告，中医治疗抑郁症比西药副作用小，患者依从性好，并提出，利用现代化手段尽早研制出疗效确切，使用简便的新剂型，可以把中医中药治疗抑郁症的疗效提高到一个新水平。

潘华峰等［14］报道，我国中医药资源丰富，生产条件优越，种类多，分布广泛。四川汶川地震后发挥了中药“简、便、效、廉”的特点，提高了主动防治能力，使心理受到创伤的灾民及时恢复健康起到积极作用。魏品康等［15］报告，中药白龙解郁颗粒能改善PTSD 的躯体症状;魏品康等［16］研究中药白龙解郁颗粒对震后灾民创伤后应激障碍的治疗。对诊断为PTSD 阳性患者给予中药白龙解郁颗粒口服，运用治疗前后灾民症状自评量表90(SCL－90)得分评价干预效果。白龙解郁颗粒对震后灾民的PTSD 有一定疗效。白龙解郁颗粒对抑郁情绪及睡眠障碍有良好的改善作用，有研究表明，该方具有抗应激作用。郑俊莹报道［5］，中西医结合治疗抑郁症疗效确切，毒副作用少。陈赟等［17］对PTSD 的研究，在对照组治疗的基础上再给予自拟中药清心解郁汤口服，以养阴清心、解郁开窍为法则。药物组成:黄芪30g，百合30g，炒枣仁30g，远志15g，石菖蒲15g，茯苓15g，丹参15g，川芎10g，当归10g，柴胡10g，白芍10g，郁金10g，香附10g，炙甘草6g。气虚者加太子参、炒白术;痰盛者加制南星、竹茹;热盛者加龙胆草、栀子;肾阴虚者加何首乌、枸杞子;肾阳虚者加山茱萸、肉桂;纳呆者加神曲、麦芽;惊悸不安、精神恍惚者加生龙骨、生牡蛎;都取得了很好效果。

6 针刺疗法

针灸疗法［7］基于中医的形神一体观，针灸通过对穴位和经络系统的刺激，使经络畅通、气血调和，使患者心神安定，达到调节情绪的作用。常用穴位印堂、神门、三阴交、四神聪等都具有调节心神的作用。耳穴疗法指用毫针或者其他方法刺激耳穴，以防治疾病的一种方法。《灵枢·口问》篇曰:“耳者，宗筋之所聚也”、“十二经脉上结于耳”。贴压相关耳穴可起到疏通经络、运行气血、调和五脏六腑的作用，以达心宁神安的作用。如神门穴，可调心宁神，主治失眠烦躁郁证;脑干、脑点等穴能镇静安神;皮质下、交感、内分泌等穴能调节中枢神经系统及内分泌系统的功能，纠正植物神经功能紊乱，从而起到治疗焦虑抑郁的作用。

杨莎等［18］利用局部一致性(ReHo)方法探测创伤后应激障碍患者在静息状态下是否存在着大脑功能异常，探讨电针治疗创伤后应激障碍(PTSD)患者前后大脑功能的变化情况。采用功能磁共振成像(fMRI)技术，在电针治疗前后，利用ReHo 分析静息状态下对12例PTSD 患者的大脑血氧水平依赖(BOLD)信号差异，同时对电针前后PTSD 患者的临床监测量表(CAPS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行评定。结果患者在电针治疗后，其左侧额中回、左侧颞上回、右侧额下回、右侧颞中回、右侧岛叶、右侧丘脑、扣带回、海马旁回、楔叶/楔前叶、舌回、尾状核、小脑等脑区BOLD 信号局部一致性增高(P ＜0.05)。结论是电针治疗PTSD 患者具有一定效果，其机制可能与调节额叶、颞叶、枕叶、岛叶、边缘系统和小脑等脑区构成。

张虹等［19］对6例PTSD 患者和6例健康者进行PET－CT 扫描发现，PTSD 治疗组较健康组在脑岛、海马、前扣带回(ACC)前额叶内侧皮质(MPFC)等脑区有激活，电针治疗6 周后，PTSD 患者较健康组在脑岛、丘脑、海马等区域仍有激活，激活面积较治疗前明显减少。这些脑区可能是电针治疗的靶点，6例PTSD 患者电针治疗后临床症状显著改善，针刺穴位为百会和神庭。

7 按摩推拿疗法

包括揉法、滚法、按法、拿法、摩法、捏法等一系列成熟的手法。有研究表明［20］，通过一定手法对全身肌肉进行放松，能帮助缓解心理紧张，有效分散对负性情绪与行为的关注，使得躯体症状进一步得到缓解。

8 拔罐疗法

利用燃烧、抽吸、挤压等方法拔出罐内空气，造成负压，使罐吸附于体表腧穴或患处产生刺激，以防病治病的方法，包括留罐法、走罐法、闪罐法等多种方式。拔罐可加速大脑皮层的血液循环，还可以通过脊神经根反射性地刺激中枢神经，振奋和调节神经系统的功能活动，消除神经紧张和大脑的疲劳状态。

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