腹股沟疝人工补片修补术后复发再手术的临床分析

李江海　王京立　华玉明

腹股沟疝人工补片修补术后复发再手术的临床分析

李江海王京立华玉明

目的 探讨腹股沟疝人工补片修补术后复发的原因以及再次疝修补的术式。方法 总结13例复发疝的临床资料，对原修补方法、复发原因和时间、再修补术式等进行分析。结果 首次行斜疝修补8例、直疝修补5例，其中网塞+平片法10例、单纯平片法3例，术后复发时间为0.5~10年，平均6.5年。再手术均以疝环充填式无张力修补，其中6例保留原网塞取出平片，4例网塞和平片同时取出，3例平片修补均取出。术后随访0.5~6年无复发，腹股沟异物感2例，阴囊血肿与血清肿各1例。结论 术后早期复发与补片放置或固定不到位有关，中、远期复发与遗漏疝、年龄、高腹内压等因素有关。再次手术选择疝环充填式无张力修补，仍有简便可靠、创伤小、费用低等优点。

腹股沟疝 补片修补 复发再手术

随着我国逐渐向老龄化社会过渡，人均寿命显著延长，腹股沟疝的发病率也不断增加。采用人工材料补片无张力修补术已取代传统的疝修补术，成为目前主流术式。2004年1月至2013 年12月，本院收治腹股沟疝人工补片修补术后复发13例，经再次疝环充填式无张力修补术［1］治愈，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2004年1月至2013 年12月收治13例腹股沟疝人工补片修补术后复发患者，均为男性，年龄45～84岁，平均67岁。首次行斜疝修补8例、直疝修补5例，其中网塞+平片10例、单纯平片3例。术后复发时间为0.5～10年，平均6.5年，其中1年内2例，2～4年5例，≥5年6例。再次疝修补时除高龄、糖尿病、高血压或心功能不全等合并病外，有明显腹内压升高因素者10例，其中前列腺增生5例、便秘3例、慢支肺气肿2例。

1.2再修补方法 麻醉：硬膜外麻7例，腰麻3例，全麻2例，局麻1例。术式：仍以疝环充填式无张力修补法（聚丙烯材料的网塞+平片），再手术保留原网塞取出平片6例，网塞与平片取出4例，单纯平片修补的3例均取出。取原切口并切除瘢痕，沿疝囊壁分离至颈部进入腹膜前间隙，若原网塞仍固定在位则保留，从平片后方游离精索并取出平片，切除或离断远侧疝囊，近侧关闭，取大小合适的网塞充填于复发的疝环内可靠固定，最后将平片完整覆盖腹股沟区，四周妥善固定，缝合切口。

2　结果

本组13例，再次手术时间45～110 min，平均65min。术后均有不同程度切口痛，采用消炎痛栓100mg塞肛，经2～3次治疗后疼痛缓解。急性尿潴留3例，留置导尿管1～3d拔除。阴囊和切口血清肿各1例，穿刺引流治愈，无切口感染。随访0.5～6年，无疝复发和顽固性切口疼痛，腹股沟区异物感2例，0.5年后症状逐渐减轻。

3　讨论

3.1复发疝原因 （1）早期（≤1年内）复发2例，单纯平片修补后复发，除因内环过大未修复外，还与补片覆盖耻骨缘不足或未固定在耻骨腱膜上有关；网塞+平片修补后复发，与疝囊高位游离不够、网塞未充分置入腹膜前间隙自然撑开、疝囊从网塞的某一侧突出相关。（2）2～3年左右复发4例，多是遗漏疝或新发疝，前者是首次手术时直疝、斜疝（马鞍疝）同时存在，只修补1处，后者是术后又发生另一种疝。此外，过度肥胖、术后仍从事重体力劳动等是这一时期复发另一原因，此类复发疝再手术有一定难度。（3）＞5年复发7例，大多不是首次疝修补的问题，年龄增大、前列腺增生、长期便秘、呼吸道疾病等腹内压升高因素占主导地位。

3.2再修补技巧 再次手术选择硬膜外麻醉较好，腰麻会因手术时间长效果降低。选择切口要兼顾疝突出的中心部位，便于分离疝囊粘连和高位游离至腹膜前间隙，再于原平片后方游离精索并取出平片，这样能减少损伤。无论复发疝或遗漏疝，若首次使用网塞修补，只要原网塞无移位则保留，本组4例取出，其中2例和疝内容物一同突出至腹股沟区。疝囊过大时远侧离断近侧关闭，要清楚显露腹股沟韧带和耻骨梳韧带及腹直肌外侧缘，因为填于复发疝环内的网塞要与其固定，原网塞与新网塞之间也要固定不留间隙。覆盖腹股沟区的平片要够大，四周可靠固定，这对修复该区域缺损和疝复发极为重要［2］。

3.3相关认识 近来，腹腔镜补片技术（TAPP或IPOM）治疗复发疝受推崇［3］，但并非基层医院皆能掌握。仍选择网塞+平片的方法修补腹股沟复发疝，因其具有术式成熟、便于掌握、取材方便等优点。但应认识：（1）设计充填式无张力疝修补术的初衷是治疗和预防所有腹股沟疝，若术后该区域再发生疝视为复发“合理”。（2）复发疝再手术主要是分离疝囊，沿疝囊壁高位游离并充分显露腹膜前间隙，不仅能减少手术损伤和出血，还使置入缺损区的网塞膨胀有度。（3）网塞与补片的固定应牢固，并有适当的组织参与，线结不切割组织，保证网塞和补片不移位，以减少术后疝复发和顽固性疼痛。（4）疝复发的主要原因是腹壁缺损增大故应保留原网塞并充填新网塞。（5）预防切口和阴囊血（清）肿的关键，除术中仔细解剖和止血外，网塞放置前干纱布填入腹膜前间隙内压迫3min，可能会减少术后数十天治疗血（清）肿的时间，还对预防切口继发感染有利，必要时切口下放置引流。另外，远侧疝囊不过多分离，术后垫高阴囊，切口沙袋压迫［4］等。

尽管疝修补术式以及材料科学迅速发展［5］，作者赞成陈思梦的“少而精”地真正学好腹股沟疝修补技术这一观点［6］，选择熟悉的方法、以较小的创伤，完成复发性腹股沟疝修补。

1 Rutkow IM,Robbins Aw.Open Mesh plug Hernioplasty.Problems of General Surgery,1995,12（5）：121～127.

2 王京立,杨敖霖,李界明.充填式无张力疝修补术应用中的相关问题.东南国防医药,2004,6（3）：190～191.

3 罗东明,蔡小勇,欧阳思旗.腹腔镜疝修补术治疗复发性腹股沟疝34例.广西医学,2010,12（32）：1506～1508.

4 Matthews RD,Neumayer L.Inguinal hernia in the 21st century： an evidence-based review.Curr Probl Surg,2008,45（7）：261～312.

5 时德,赵渝.疝修补材料特征与新概念.中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2012,1（6）：517～560.

6 陈思梦.腹股沟疝治疗中的规范化问题.外科理论与实践,2010,6（15）：579～581.

214041 江苏省无锡市第三人民医院普外科