精神科住院病人噎食的风险因素分析

吴海英 陈建国

①中国.南京中医药大学心理学院(江苏南京) 210023 ②南京脑科医院心理科

噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。病人表现在进食过程中突然发生严重呛咳，呼吸困难，出现面色苍白或青紫［1］，是精神科严重而常见意外死亡事件之一，平均每例病人每住院56.32 个月便发生1 次噎食，噎食发生迅速，如不及时进行有效抢救，可在短时间内死亡［2］;吴艳认为［3］，噎食在精神科的发生率高，进展快，是精神科临床死亡的常见原因之一。刘名姓、李和军报告［4］，服用抗精神病药物所致的椎体外系反应使正常喉肌反射受到抑制，会厌关闭和食管括约肌功能失常，咽喉肌群功能失调，吞咽功能发生障碍产生噎食。男性比女性更容易发生噎食，发生时间多发生在早餐和午餐。晋建芳报告［5］，噎食病人85.71%是精神分裂症病人，精神分裂症病人噎食死亡人数占服用抗精神病药物的27.9%，有逐年增高的趋势，噎食病人有64.29%使用面食。噎食病人多发生在60岁及以上，病程等于或大于12 个月。严继玲报告［6］，某医院1～9月有56 例病人发生噎食，其中男性37 例，女性19 例;精神分裂症病人31 例;躁狂症19 例，抑郁症6 例。刘莲花报告［7］，噎食与抗精神病药物的副作用、合并症有密切关系;由于吞咽肌运动不协调，在进食中突然发生食物堵塞咽喉或误入气管而窒息，如果抢救不及时，可能会死亡。

探讨精神科住院病人发生噎食的危险因素及抢救措施，将为更好地采取防范措施及抢救提供可靠的依据。为此，回顾收集我院2013年1月－2014年12月发生噎食的病人临床资料，对风险因素和抢救过程进行分析。

1 对象与方法

1.1 对象

2013年1月－2014年12月我院精神科住院期间发生噎食病人5 例，所有病人均符合国际疾病和相关健康问题统计分类第十版(ICD－10)精神障碍诊断标准。其中器质性精神障碍4 例，情感障碍1例。均为男性;年龄52～71岁，平均(59.40±7.09)岁;病程0.75～5年，平均(3.85±1.78)年。

1.2 方法

采用回顾性分析的方法，对住院病人发生噎食的数据库资料进行统计，内容包括噎食病人的年龄、性别、文化程度、医疗诊断、伴发躯体疾病、发生噎食的食物、发生时间、地点、用药情况和药物反应、有无不良饮食行为、噎食后的抢救方法及结果、噎食发生时人力配置等。噎食发生后的结局根据卫医管发［2012］16 号印发的《三级精神病医院评审标准(2011年版)》定义噎食伤害严重度:1 级(抢救成功)、2 级(有后遗症)、3 级(导致死亡)。

1.3 统计处理

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据统计分析，对计数资料使用百分比进行描述，计量资料使用进行描述性统计分析。

2 结 果

2.1 病人发生噎食的特点分析

2.1.1 病人一般情况 5 例病人均为男性;所有发生噎食窒息的病人年龄均大于50岁，其中年龄52～60岁4 例，60岁以上1 例;日常生活能力评定Barthel 指数量表得分2 例病人35 分(重度依赖)，1例病人45 分(中度依赖)，1 例病人85 分(轻度依赖)，1 例病人100 分(无需依赖);5 例病人中2 例有牙齿缺失，其余病人牙齿完好;3 例病人存在进食过快、抢食现象(60.0%)。

2.1.2 时间和地点 噎食在3 餐中的分布为午餐2人次(40.0%)，早餐2人次(40.0%)，晚餐1人次(20.0%);噎食发生在病房3 例次(60.0%)、活动室2 例次(40.0%)。

2.1.3 发生噎食的食物 5 例引起噎食的食物都是大块食物，面食(馒头)共2人次(40.0%)，肉类2人次(40.0%)，普通食物(蔬菜、米饭)1人次(20.0%)。

2.1.4 噎食时住院天数 5 例发生噎食时住院天数分布上，15 天1人次(20.0%)，81 天1人次(20.0%)，半年以上3人次(60.0%)。

2.1.5 用药情况和药物反应 5 例病人均常规使用抗精神病药物，其中2 例病人因病情不稳定，医嘱临时肌肉注射氯硝安定，施测药物副反应量表(TESS)量表、锥体外系副作用量表(RSESE)。

2.1.6 噎食风险评分和既往噎食情况 根据《噎食风险评估表》得分噎食低危1 例，高危4 例;3 例有既往进食呛咳、噎食史，2 例无既往史。

2.1.7 人力资源 发生噎食时护士1人值班2 例次，占40.0%，其余病人发生噎食时均是3 名以上护士在班。

2.1.8 抢救方法及结果 5 例病人发生噎食后护士均经过手法清除口腔及喉部异物，噎食病人的症状未得到全部缓解，所有病人均出现意识障碍，在上述处理效果不理想的情况下，4人次(80.0%)进行汉姆立克操作。1人次(20.0%)通过倒立法进行抢救1人 次(20.0%)进 行 吸 引 器 吸 引，1人 次(20.0%)进行气管插管辅助通气)，抢救成功率100.0%。

3 讨 论

甘明远等研究［8］指出，精神科老年病人、长期住院和男性病人是噎食发生的风险因素，本研究5例病人集中发生在大于50岁的老年精神病男性病人，这与有关文献［8-9］等研究一致，主要原因是与老年病人生理功能下降，吞咽肌功能不良，咳嗽、吞咽等各种反射功能差，而男性病人进食速度较快，在进食时易发生噎食窒息。本文发生噎食时有3 例住院时间在半年以上，提示精神病病人因长期服用抗精神病药物大大增加出现噎食窒息的概率。因此，提示在临床护理工作中，提高对噎食的预见能力，尤其对病程长、年龄大的慢性精神病病人，应提高防范意识，在进食时做到心中有数，细心观察，重点防范。

本文结果显示，器质性疾病所致精神障碍病人发病率更高，主要原因是脑器质性疾病使病人反应迟钝，自我控制能力下降，当发生噎食时咳嗽反射减退，堵塞物不易咳出，进而发生窒息［9］。

本文5 例病人均常规服用抗精神病药物，其中有1 例病人RSESE6 分，在吞咽方面表现为流涎、进食慢、吞咽困难，抗精神病药物对咳嗽有抑制作用，使误入呼吸道的食物不能及时清除，进一步促成了噎食窒息的发生。提示护理人员在观察病情时尤其应该关注病人的药物副作用，通过适时调整预警级别，科学合理地安排有限的医疗护理人力资源［10］，在病人出现药物副作用后的进食阶段安排高年资的护士进行协助，避免平均分配注意力，从而降低噎食风险。

从造成噎食窒息的食物进行分析，5 例病人均以大块固体食物为主，如馒头、肉类等，它们相对不宜嚼碎，难以咽下，且固体较液体食物到达贲门的时间更长，易促成噎食发生，这与其他报道一致［11］，提示护理人员在病人进食大块固体食物时要注意加强防护，必要时更换食物种类(软食或者流食)，或者教会病人分为小块食用。

噎食重在预防，我院自2013年以来一直对住院病人进行噎食三级风险评估，并根据病情变化随时调整评估频次，本文结果发现，噎食评分能较好的预警病人发生噎食的风险，但还有1 例低风险病人出现噎食，提示护理人员不能完全依赖评分，应根据病情实施分级饮食干预［12］，并加强安全饮食宣教，确保饮食安全。

本研究发现，文中有90.0%的病人使用了汉姆立克操作，有效率为100%，有研究［13］指出，汉姆立克操作(Heimlich maneuver)是缓解噎食及窒息的有效抢救方法，院前抢救有效率达86.5%。我们的研究发现，护士发现病人出现噎食时虽然立即采取了手法清除口腔及喉部异物，但在抢救馒头所致噎食窒息的2 个病例中，我们发现馒头很难完整掏出，可能原因是堵塞在咽喉部的馒头经过唾液浸湿，馒头胀大成了食糜状，其中心仍呈食团状［9］，即使用力挤压腹部也很难将堵塞的馒头从咽喉部冲出，该2例病人1 例经过吸引器、1 例经过气管插管才全部取出食物，因此根据食物性质选择合适的抢救方法值得我们进一步探讨。同时本研究发现噎食病人存在进食速度过快现象，提示护理人员应加强对病人的进食习惯、速度、食物性状等方面的宣教，指导病人用正确的进食方式进食。

精神病人噎食致死率较高，但及时发现是抢救成功的基础，护士在第一时间观察病人有无噎食表现:病人被食物卡喉后，将会用一手放到喉部(Heimlich 征象［14］)，不能说话或呼吸，面唇青紫，失去知觉，大小便失禁等，这是挽救病人生命抢救成功的重要环节，因此，我院这几年对精神科临床护士噎食急救知识的理论和预案应急训练，培训专科急救特点，成效非常显著。本文也发现5 例病人发生噎食时护士均在第一现场，提示护理管理者在安排人力资源时注意饮食时段，早餐时可以加派两头班护士，中晚餐进食时除必须处理事务外，其余人员均参加饮食观察和护理。

江莉霞等报告［15］，引起噎食的食物多为馒头、鸡蛋、排骨、肉块等。吴艳等认为［3］，住院精神病人噎食风险评估量表的使用能有效降低住院病人发生噎食。赵英凯等报告［16］，品管圈活动干预可以有效的降低老年痴呆病人噎食的发生率，提高抢救成功率。

噎食窒息是精神科病人较常见的危急症，护理人员准确评估存在的噎食风险是防范的基础，对高风险病人实施预防干预措施是防范的核心，加强医护人员的抢救培训是防范的保障。

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