改善就医流程缩短急性缺血性卒中患者门-针时间研究

梁建姝，张玮艺，王子璇

2008年第3次全国死因调查显示，卒中（136.64/10万）已经超过恶性肿瘤成为中国第一致死病因，而缺血性卒中在我国占整个卒中人群的70%[1]。目前，重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中最有效的措施，但是其效果有明确的时间依赖性，溶栓越早，再通率越高，预后越好[2]，因此，如何缩短溶栓患者的院前延误和院内延误一直是卒中溶栓研究的热点。首都医科大学附属北京天坛医院在总结2013年之前的急性缺血性卒中溶栓治疗院内延误因素后制定了改进静脉溶栓“绿色通道”的工作手册和规范，并于2014年5月按照改善后流程对急性缺血性卒中患者进行急诊溶栓管理，在缩短患者入院至静脉溶栓门-针时间（door-to-needle time，DNT）方面取得一定成效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2015年1月～4月在首都医科大学附属北京天坛医院急诊溶栓改善流程实施后进入急性缺血性卒中溶栓绿色通道的患者为实验组，以2014年1月～4月在急诊接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者为对照组。本研究中实验组和对照组均为连续入组。

纳入标准：①18～80岁；②急性缺血性卒中，发病4.5 h内；③计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）除外了出血、大面积梗死或其他非卒中疾病；④无其他溶栓禁忌证；⑤患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①发病超过4.5 h时间窗；②首诊时美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）＞25分；③有3个月内卒中病史、严重肝肾疾病、颅内肿瘤、出血倾向或出血性疾病、实验室检查显示凝血功能障碍、妊娠及其他溶栓禁忌情况的患者；④患者或家属拒绝溶栓治疗。

1.2 方法 对照组实施常规溶栓绿色通道流程：①患者到院经急诊医生筛查后符合溶栓适应证，即刻启动溶栓绿色通道；②由溶栓团队的人员陪同患者完成溶栓前各项化验与检查；③溶栓负责人与家属沟通，家属签署知情同意书，启动溶栓治疗，溶栓负责人电话通知神经重症监护室（neurosurgery intensive care unit，NICU）做好溶栓准备；④启动静脉溶栓患者护理流程：安排床位，准备各种物品、药品及抢救设备等准备接收患者入院；⑤患者进入NICU后即刻给予rt-PA（0.9 mg/kg，最大剂量是90 mg）静脉溶栓治疗，并执行缺血性卒中患者静脉溶栓护理常规。

实验组采用的是2014年5月后改善的急诊溶栓绿色通道流程，在原有绿色通道基础上采取了以下措施：⑴多学科合作：建立神经科、急诊科、检验科、药剂科、放射科及收费处多个学科协作的团队。在启动溶栓绿色通道后，由急诊科护士给患者及家属佩带绿色通道袖标，在缴费、抽血、化验及检查各环节中工作人员看到绿色通道袖标均给予优先，缩短以上环节的延误。⑵将分诊护士对患者的筛查纳入绿色通道的管理流程，目的是避免因分诊失误造成院内时间的延误，采取的措施有：①培训分诊护士对缺血性卒中患者筛查内容；②培训急诊科护士缺血性卒中患者溶栓相关知识。⑶给药地点由原来的NICU前移到急诊抢救室，目的是避免因急诊到NICU距离过长造成的院内延误。⑷将所有发病4.5 h内的缺血性卒中患者纳入绿色通道的信息管理系统，为进行质量控制提供数据支持。

1.3 评估指标 收集实验组和对照组的性别比例、年龄等基线资料及DNT，比较两组的DNT时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用表示，非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，组间比较用独立样本t检验；计量资料用率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间，实验组共入组24例，其中男性20例、女性4例，年龄41～79岁，平均（61.38±2.00）岁；对照组入组22例，其中男性16例、女性6例，年龄：30～78岁，平均（54.23±2.76）岁。2组年龄和性别比例无显著差异。

2.2 实验组和对照组DNT比较 实验组DNT为102（56～168）min，显著低于对照组DNT[133（80～174）min]，P=0.011。

3 讨论

早在美国国家神经疾病和卒中研究院（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）rt-PA卒中实验中，研究者就注意到溶栓治疗开始时间与临床预后之间存在关联，发病90 min内接受静脉rt-PA溶栓治疗与安慰剂相比，其3个月良好结局的比值比（odds ratio，OR）为2.11[95%可信区间（confidence interval，CI）1.33～3.55]。而症状出现90～180 min内开始接受静脉rt-PA溶栓治疗，其3个月良好结局的OR为1.69[95%CI 1.09～2.62]。因此，研究者认为越早开始治疗，患者的临床结局越好[3]。之后更多的针对缺血性卒中溶栓治疗的临床研究或者荟萃分析均提示溶栓治疗前延误时间越短，患者的神经功能恢复和临床预后越佳。

国外针对急性缺血性卒中患者溶栓流程的改进主要包括公众卒中知识教育、院前转运系统和院内急诊流程控制这几个方面[4]。DNT是反应院内急诊流程反应速度的一个可靠的指标，也是影响溶栓患者预后的指标之一。研究显示，DNT≤1 h溶栓患者院内死亡率较>1 h者可降低20%，溶栓后颅内出血率也显著低于后者，DNT每缩短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院内死亡率[4]。通过对急诊溶栓流程的改善和管理，可以显著缩短DNT。2013年美国急性缺血性卒中患者早期管理新指南首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉rt-PA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，患者DNT时间应在60min内（Ⅰ级推荐/A级证据）[5]。

美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）发起的跟着指南走项目（Get With The Guidelines，GWTG）卒中部分的数据显示通过持续的质量改进，自2003年至2007年期间，适合溶栓的患者在发病2 h内rt-PA静脉溶栓的比例由42.9%提升到了72.84%[6]，但GWTG的数据还显示，1082家医院共计25 504例3 h内接收rt-PA静脉溶栓的患者中，仅有26.6%达到了DNT≤60 min的建议时间[7]。由此可见，通过对流程的优化和管理可以缩短rt-PA静脉溶栓患者的DNT，但目前对大多数患者来说，DNT仍然未达理想。

本研究结果也显示改善就医流程可缩短急性缺血性卒中患者DNT。缺血性卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗前需要进行充分评估，评估过程中需要临床、检验、影像等多部门的密切配合，减少各部门各环节的时间浪费，才可以争取更多患者在时间窗内完成全部评估内容，使更多缺血性卒中患者可以接受rt-PA静脉溶栓治疗。在评估过程中，排队缴费、检查、办理相关手续、送检标本、等候检查结果等环节往往耗费大量时间，为缩短急性缺血性卒中患者DNT时间，仅凭单一部门改善流程减少时间的浪费，是很难达到指南所要求的急性缺血性卒中患者DNT≤60 min的标准，因此，合理的急诊流程安排和多学科密切配合是缩短DNT时间的关键。本研究在完善溶栓绿色通道流程中，将所有时间窗患者纳入绿色通道的信息系统管理，依托信息系统提高了工作效率，获取了准确的急性缺血性卒中患者DNT时间，同时也避免了因人工测量、统计造成时间浪费及统计上的失误，为进一步持续缩短DNT时间进行的质量管理提供数据支持。

本研究持续时间较短，样本量较小，而且是在首都医科大学附属北京天坛医院这样具备成熟的急诊溶栓流程的医院进行的单中心研究，没有进行多中心覆盖不同层次医院的质量控制对DNT影响的研究，之后，本研究组将针对这些不足进行改进，以探索普遍适应不同级别卒中中心的最佳急诊溶栓流程。

1 李玮, 王欢, 王延江, 等. 完善卒中绿色通道对提高急性缺血性卒中静脉溶栓率的影响[J]. 重庆医学, 2014,43:1979-1982.

2 重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识(2012版)[J]. 中华内科杂志, 2012,51:1006-1010.

3 Marler JR, Tilley BC, Lu M, et al. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study[J]. Neurology, 2000, 55:1649-1655.

4 Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Timeliness of tissue type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door to needle times within 60 minutes[J]. circulation, 2011, 123:750-758.

5 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

6 Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, et al. Get With The Guidelines-Stroke Steering Committee &Investigators. Quality of care in women with ischemic stroke in the GWTG program[J]. Stroke, 2009,40:1127-1133.

7 Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Timeliness of tissue-type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door-toneedle times within 60 minutes[J]. Circulation, 2011,123:750-758.

【点睛】

通过对急性缺血性卒中静脉溶栓急诊流程改进前后的对比研究显示，多学科配合、优化急诊流程可以显著缩短急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的门-针时间，减少院内延误。