第50届美国胸外科医师学会年会普胸外科论文集锦

范梦颖支修益陈克能

第50届美国胸外科医师学会年会普胸外科论文集锦

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每年1月底召开的美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）年会于2014年1月28日如期在奥兰多举行。STS是美国胸心外科界的两大学术组织之一，另一个为美国胸心外科学会年会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）。而STS以临床实用和参与医生广泛而有别于AATS以学术交流为主的风格，受到全球胸外科从业人员的追捧。因STS年会通常在我国传统节日春节前后召开，故鲜有我国胸外科医生参与。STS年会接受的论文绝大多数会发表在胸外科年鉴（Annals of Thoracic Surgery，ATS）上。本次年会共接受论文249篇，其中普胸外科论文71篇，41篇是大会口头发言，30篇是壁报展出。需要说明的是因肺移植在欧美国家多属于心脏外科的范畴，因而以下内容不包括肺移植的研究，另外8篇纯基础内容也没有包括在其中。本文就此次会议的大数据结果（19篇）做一总结，供大家参考。

来自于斯隆－凯特琳肿瘤中心（Memorial Sloan－Kettering Cancer Center，MSKCC）的McMillan对“胸部恶性肿瘤手术的早期病死率”作了研究，数据来源于STS数据库1999—2012年的资料（n＝7 765）。其中肺癌6 115例，食管癌1 257例，间皮瘤293例，发现术后31～90d的病死率为1.52%（n＝115），与30d的病死率1.24%（n＝95）相似；但90d的病死率达2.74%（n＝210），超过30d病死率的两倍。该研究认为应该用90d病死率作为国家数据库及告知患者时的主要指标，术后30d病死率低估了手术风险。

来自于University of Virginia的Walters等人对“食管癌手术近期病死率”作了研究，数据来源于SEER数据库2005—2010年33家医院的资料（n＝1209）。研究发现术后90d的病死率为15.8%，是30d病死率8.99%的2倍，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）；多因素分析显示术后病死率最重要的预测因素是高龄、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病及疾病分期（P＜0.05）。作者认为30d内的病死率严重低估了食管癌手术的死亡风险，应该用术后90d的病死率评价食管切除术后的质量更合适。

来自于Johns Hopkins Medicine的Molena等人对“食管癌诱导治疗患者术后并发症与病死率”作了研究，数据来源于NSOIP数据库2005—2011年的资料（n＝2 016）。其中新辅助治疗738例，单纯手术1 278例，发现两组术后30d病死率、住院时间（length of stay，LOS）和严重并发症率比较差异无统计学意义。该研究认为食管癌新辅助治疗并不增加术后并发症的发生率和患者的病死率。

来自于Emory University的Fernandez等人对“食管癌切除术后再次入院患者的预后”作了研究，数据来源于SEER数据库2001—2009年的资料（n＝1 734）。研究发现患者的中位LOS为13d，并发症发生率为9.1%（158／1 734），30d再入率院率为18.0%（204／1 134）。再次入院患者的总生存率差于未再次入院者，危险因素包括伴随疾病评分大于3分以及伴有复杂重建的食管癌切除术。该研究认为食管癌切除术后再次入院患者预后差于未再次入院患者。

来自McMaster University的Schneider等就“全肺切除术后死因”作了研究，数据来源于安大略人口链接数据库2005—2011年的资料（n＝504）。研究发现全肺切除术患者的住院病死率为4.4%，术后90d病死率为6.4%；多因素分析显示术前合并心肌梗死（OR＝5.4）、充血性心力衰竭（OR＝23.5）、脑血管疾病（OR＝12.5）、肾病（OR＝8.8）是住院病死率的预测因素，而高龄（OR＝1.4）和充血性心力衰竭（OR＝18.0）是术后90d病死率的预测因素。该研究认为全肺切除应以术后90d病死率为判定标准，患者术后死亡与合并症有关，而与医院大小和经验无关。

Nwogu等对来自Roswell Park等5个中心的数据就“CALGB 140202临床试验中单孔电视胸腔镜手术（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）与开放肺叶切除术围手术期的疗效”作了补充报道，共收集病例519例。其中VATS组282例，开放组237例，匹配后发现LOS、并发症、出院转归在VATS组均优于开放手术组，但两组无病生存期（disease－free survival，DFS）与总生存期（overall survival，OS）比较差异无统计学意义。作者认为VATS肺叶切除术近期疗效优于开放手术。

来自于University of Washington的Farjah等人对“VATS与开放肺叶切除术90d费用”作了研究，数据来源MarketScan数据库2007—2011年的资料（n＝9 962）。其中30.8%（3 069／9 962）的患者采用VATS肺叶切除术，结果显示VATS组较开放组各项指标表现更好，分别为90d费用降低3 476美元（P＝0.001），延长住院时间的概率低［3.0%（93／3 069）vs 7.2%（494／6 893），P＜0.001），90d急诊率低［21.8%（668／3069）vs 24.4%（1 679／6 893），P＝0.005］，90d内再入院率低［10.0%（308／3 069）vs 11.5%（796／6 893），P＝0.026］。该研究认为VATS肺叶切除术90d的花费更少。

来自Odense University的Licht等对“临床Ⅰ期非小细胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC）患者行VATS与开胸肺叶切除术后辅助治疗的耐受性”作了对比研究，数据来源于丹麦国家肺癌数据库2007—2012年的资料（n＝1 970）。其中VATS组991例（50.3%），开胸组979例（49.7%），术后N分期升期者占17.4%（343／1 970）。对197例患者行术后辅助化疗，其中125例患者按计划完成化疗。发现VATS组较开胸组术后辅助化疗耐受性稍好，但差异无统计学意义（P＝0.09），多因素分析示术后并发症、病理类型及化疗耐受性是影响生存的重要因素（P＜0.001），而性别、年龄和手术入路与生存无明显相关性。该研究认为VATS组与开胸组对术后辅助治疗的耐受性和生存期无明显差异。

来自Duke University的Speicher等人对“局部晚期NSCLC（T3N0－2）患者的治疗”进行了分析，数据来源于SEER数据库1988—2010年的资料（n＝17 378）。其中7 120例（40.7%）患者行手术治疗，其中临床病理分期为T3N0的患者行手术治疗的占53.9%（4 634／8 597），而T3N1的患者行手术治疗的占58.6%（1 351／2 304），T3N2的患者行手术治疗的占17.5%（1 135／6 477）。统计学分析显示：高龄（OR＝0.60，P＜0.001）、黑色人种（OR＝0.57，P＜0.001）、未婚（OR＝0.61，P＜0.001）、男性（OR＝0.86，P＜0.001）、N2阳性（OR＝0.17，P＜0.001）未行手术的比例较高。手术组患者的5年OS高于未手术组（29.3%vs 6.8%，P＜0.001）。亚肺叶切除（HR＝1.22，P＜0.001）、全肺切除（HR＝1.10，P＝0.02）、淋巴结阳性（N1组：HR＝1.35，P＜0.001；N2组：HR＝1.50，P＜0.001）、高龄（HR＝1.03，P＜0.001）与预后不良相关。以淋巴结转移进行分层分析发现，无论有无淋巴结转移，手术组预后都优于未手术组（N0患者：HR＝0.39，P＜0.001；N1患者：HR＝0.53，P＜0.001；N2患者：HR＝0.50，P＜0.001）。手术组中，N0患者预后明显优于N1和N2患者（P＜0.001）。N1和N2患者手术后生存期比较差异无统计学意义。该研究认为对于即便有淋巴结转移的可切除的T3非小细胞肺癌患者，手术组的预后仍优于非手术组。

来自于Yale University的Fonseca等对“临床Ⅲ期（T1－4N2M0）的NSCLC患者”进行了研究。数据来源于NCDB数据库1999—2009年的资料（n＝75 353）。研究结果发现仅8.0%的T1－4N2M0患者接受了手术治疗，但近年来手术略有增加（7.5% vs 9.9%，P＝0.005）。常见术式依次为肺叶切除术（74.0%）、全肺切除术（16.0%）、楔形切除术（8.0%）及肺段切除术（2.0%）。30d病死率为3.9%，其中全肺切除术患者占9.0%，肺叶切除术患者占2.9%。手术组患者的5年生存率（28.0%）高于非手术组（8.0%）及未治疗组（4.0%，P＜0.001）。同时发现未行术前治疗的3 819例患者中，38%的患者术后病理其实为N0或N1。该研究认为临床N2的Ⅲ期患者手术治疗较少，临床分期常较病理分期高估了N2。呼吁术前准确评估N2病理分期，使更多患者从手术中获益。

来自于Nagoya University等6家医院的Kawaguchi等就“诱导放化疗后手术治疗侵犯胸壁的NSCLC”进行了初步报道（CJLSG 0801临床试验）。数据来源于多中心前瞻性数据库2009—2012年的资料（n＝51），其中男性45例，女性6例；ⅡB期40例，ⅢA期11例。诱导化疗49例（96.1%），其中25例（51.0%）疗效评估为部分缓解（partial response，PR）。48例行肺及胸壁切除术，其中R0切除44例（91.7%）；病理学完全缓解（pathologic complete remission，pCR）者12例（25.0%），微小残留31例（64.6%）。术后发生并发症5例，1例死于间质性肺炎。该研究认为诱导放化疗后手术治疗侵犯胸壁的T3N0－1期NSCLC安全、可行。

来自The State University of New York Downstate等两家中心的Lou等人“对早期与局部晚期NSCLC的复发情况”作了研究，数据来源于两家中心数据库2004—2009年的资料（n＝1 640）。其中Ⅲ期患者346例，有181（52.3%）复发；Ⅰ～Ⅱ期患者1 294例，有257例（19.9%）复发。通过CT随访发现的无症状复发患者（246例）中，157例为Ⅰ～Ⅱ期（61%），仅有89例Ⅲ期患者（49%）（P＝0.04）。而有症状复发者在Ⅲ期患者中常见（73例，40%），Ⅰ～Ⅱ期较少见（80例，32%）。远处转移Ⅲ期患者中多见（153例，85%），Ⅰ～Ⅱ期少见（112例，44%）（P＝0.008）。局部复发常见于Ⅰ～Ⅱ期（67例，26%），Ⅲ期少见（28例，15%）。该研究认为ⅢA期患者复发率高，且多有症状，常伴远处转移，并不局限在术后前2年内。因此，应针对不同分期采用不同的随访。

来自University of Washington等两家医院的Backhus等人对“早期肺癌手术后影像随访的意义”作了研究，数据来源于SEER数据库1995—2009年的资料（n＝18 400）。约19%的患者在术后前4～8个月时无任何影像学资料。最常见的初次检查依次为胸部X线（chest x－ray，CXR）（52%）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）（25%）、正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）（3%）。CT从1996—2000年的24%增长至2006—2009年的55%，CXR从68%下降至39%，而PET则从2%增长至15%。高龄患者的CT和PET检查率较低。认为CXR作为最常见的影像随访方式需要改善。

来自于University Hospitals Case等两家医院Linden等人对“亚肺叶切除术与肺叶切除术的病死率”作了研究。2009—2011年STS数据库共收集了7 248例亚肺叶切除术和肺叶切除术的NSCLC患者的病例资料。以匹配的方式，入组Ⅰ～Ⅱ期NSCLC肺叶切除（n＝3 624）与亚肺叶切除患者（n＝3 624），两组手术病死率分别为1.6%和1.1%（P＝0.0606），并发症发生率为8.2%和4.4%（P＜0.0001）。该研究认为在高风险患者中，亚肺叶切除的安全性好于肺叶切除术。

来自于University Hospital Zurich的Lauk等人就“胸膜间皮瘤（pleural mesothelioma，MPM）诱导化疗后行胸膜外全肺切除术（extrapleural pneumonectomy，EPP）的围手术期疗效”进行了研究，数据来源于两家欧洲中心与一家北美中心（n＝242）。术后30d病死率为5%（n＝10），且大多数患者死于肺栓塞。主要并发症发生率约30%。支气管胸膜瘘主要出现于右侧胸腔（95%），右侧胸腔MPM患者主要并发症发病率显著高于左侧MPM患者（P＝0.01）。该研究认为在大规模有经验的中心EPP术后的并发症与病死率在可被接受的范围内。

来自The Mount Sinai Medical Center的Wolf等对“恶性MPM的生存率”进行了分析，数据来源于SEER数据库1973—2009年的资料（n＝14 228）。其中3 196例（22.5%）为女性，其5年生存率优于男性患者（13.4%vs 4.5%），差异有统计学意义（P＜0.0001）。该研究认为女性MPM患者的预后优于男性，具体原因尚待研究。

来自于European Institute of Oncology的Galetta等对“肺大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma of the lung，LCNC）”进行了研究，数据来源于意大利5家中心（n＝142）。其中男性113例，女性29例，中位年龄65岁（35～83岁）。手术切除包括楔形切除术9例，肺叶切除术102例，双肺叶切除术9例，全肺切除术22例。诱导治疗37例（26.0%），辅助治疗38例（26.8%）。临床病理分期Ⅰ期64例（45.1%），Ⅱ期38例（26.7%），Ⅲ期40例（28.2%）。无手术死亡病例，术后并发症发生率29.6%；中位随访时间26个月（1～140月）；5年总生存率和无病生存率分别为47.2%和50.0%；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的生存率分别为69.9%、27.8%和27.0%（P＜0.0001），临床病理分期Ⅰ期且行诱导治疗者预后最好。单因素分析显示手术方式为楔形切除术／肺叶切除术、诱导治疗、辅助治疗、无区域淋巴结转移是预后良好的因素；多因素分析显示仅诱导治疗影响长期生存（HR＝3.24，95%CI为1.4%～6.1%，P＝0.002）。

来自Seoul National University等2家医院的Kim等就“Ⅱ期胸腺瘤完全切除术后放疗”作了研究，数据来源于多中心回顾性数据库（n＝77）。其中Ⅱa期39例，Ⅱb期38例；分为放疗组（n＝44）和单一手术组（n＝33）。结果显示术后放疗组与单一手术组生存率无差异，5年无病生存率分别为85.6%和95.4%（P＝0.58）；ⅡA期和ⅡB期的5年无病生存率分别为100%和83.4%（P＝0.009）；在亚组分析中，ⅡB期患者中术后放疗组的5年无病生存率优于非放疗组（92.3%vs 58.4%，P＝0.2）。该研究认为对于完全切除的ⅡA期患者不建议行术后放疗，ⅡB期患者可从术后放疗中获益。

来自Ospedali Riuniti Ancona的Detterbeck等对“数字化与传统胸腔引流系统”进行了随机对照研究了，数据来源于4个（UK、Europe、Asia、USA）国际医疗中心（n＝250）。其中肺叶／双肺叶切除203例，肺段切除47例；VATS手术203例。数字化组的胸管拔除时间（3.9dvs 4.7d，P＝0.01）和术后住院时间（4.8dvs 5.7d，P＝0.0002）短于传统组。该研究认为数字化组较传统组患者胸管拔除时间和住院时间更短，而且有更高的满意度评分。

综上所述，不难看出如上研究除2篇为前瞻性研究外，其余17篇虽均为回顾性研究，但都以各种国家数据库层面或至少是多中心合作的大样本资料进行回顾性研究，即目前流行的大数据挖掘。每一个条目的结论都为临床实践提供了参考，为可能的前瞻性临床随机对照研究提供了背景，值得国内学会及医院学习。有鉴于此，我们呼吁保护数据，综合数据，从而达到参与国际标准的制定与修订。

2015－05－05）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.015

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（2009－2－17）；国家973计划（2011CB504300）；教育部高等学校博士学科点专项科研基金（20130001110108）；教育部“创新团队发展计划”（IRT13003）；北京市医院管理局临床医学发展经费资助项目（ZYLX201509）

100142 北京大学肿瘤医院暨恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室胸外一科1；100053 首都医科大学宣武医院肺癌诊疗中心2

支修益，Email：xiuyizhi＠aliyun.com；陈克能，Email：chenkeneng＠bjmu.edu.cn

范梦颖，支修益，陈克能.第50届美国胸外科医师学会年会普胸外科论文集锦［J／CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，2（3）：206－209.