经口输送钉砧系统（OrVil）在全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中的应用

李学军 王文林 邓见明 王明智

经口输送钉砧系统（OrVil）在全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中的应用

李学军 王文林 邓见明 王明智

目的探讨利用OrVil经口输送钉砧系统行全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术的可行性及近期疗效。方法2012年1月至2014年12月，65例食管癌患者行全腔镜Ivor Lewis径路食管癌切除食管－胃胸腔内吻合术。手术步骤分为两部分，先采用腹腔镜游离胃和腹段食管，后采用胸腔镜游离胸段食管并切除食管癌病灶，术中经口输送钉砧（OrVilTM；Covidien，Mansfield，MA，USA）到食管残端，以环行吻合器（EEAXL25Covidien，Mansfield，MA，USA）行胸顶胃食管吻合。结果该组65例患者手术顺利，未发生术中并发症、中转开腹或开胸等情况。病变均位于食管下段，平均长度3.9cm。平均腹腔镜操作时间为99min，胸腔镜操作时间为160min；术中平均出血量300ml；术后平均5.8d后进食。术后病理诊断鳞状细胞癌56例，腺癌9例，切缘均阴性。每例患者胸部和腹部淋巴结平均清扫15.6和6.9枚。术后切口感染5例，乳糜胸1例，经保守治疗后好转；无吻合口痿。结论OrVil经口输送钉砧系统行胸腹腔镜Ivor Lewis食管癌根治术是一种安全可行的手术方式，近期疗效满意。

胸腔镜； 腹腔镜； 食管切除术； 食管癌

全腔镜食管癌根治手术是目前胸外科微创手术的难点和新的热点。全腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仍然开展很少，其原因主要是由于腔镜下手术窗狭小，做荷包缝合和置人钉砧头十分困难，本文介绍了一种通过经口置入钉砧头来进行胸腔内胃食管吻合的新技术，可以大大简化手术操作，安全可靠，做到了真正经口置入钉砧头系统（OrVil），为体腔内消化道重建提供了一种比较理想的解决方案。

资料与方法

一、一般资料

2012年1月至2014年12月，广东省第二人民医院心胸外科采用胸腹腔镜食管癌切除胃食管胸腔内吻合术为65例食管癌患者进行了手术。术前均行电子胃镜＋活检、胸和腹部CT扫描和超声胃镜检查确诊。本组男性35例，女性30例；年龄37～72岁，平均55岁。术前病理学活检诊断：56例为食管鳞状细胞癌，9例可见恶性细胞结构。病变位于贲门21例，食管下段24例，食管中段20例。病变平均长度3.9cm，术前检查均未提示明显外侵和其他脏器远处转移。所有患者均知情同意，并签署手术同意书。

二、手术方法

1.手术器材：OrvilTM系统包括经口放置的钉砧头和特制圆形端端吻合器（美国Covidien公司）。吻合器钉砧头中心杆与60cm长的导引胃管相连并用缝线固定，放置成功后剪断缝线就可将钉砧头与导引胃管分离。其钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位，而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常位置。

2.手术操作：手术采用全身静脉麻醉，气管双腔插管。患者首先取平卧位，通过脐部穿刺孔注入CO2：气体建立气腹（压力设定为12～14cmH2O，1cmH2O＝0.098kPa）。随后在上腹部建立4个操作穿刺孔：脐部置入10mm套管作为观察孔放入30o腹腔镜，左侧锁骨中线脐上2～3cm处置入10mm套管作为主操作孔用于放置超声刀或内镜切割缝合器，右侧相应位置放入10mm套管作为辅助操作孔，左侧腋前线肋缘下放置5mm套管作为助手操作孔。剑突下2～3cm置入10mm套管用于放置五爪拉钩挡开肝脏，暴露术野。在腹腔镜下分别游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管，保留胃网膜右动脉，并于胃小弯使用内镜切割缝合器离断胃左血管和肝胃韧带，完成胃游离及腹腔淋巴结清扫；打开两侧膈肌脚，离断左、右迷走神经，尽量向远端游离腹段食管，行空肠造瘘术。检查腹腔无活动性出血后放置腹腔引流管，关闭腹腔切口。将患者体位改换为左侧卧位，主刀医师位于患者背侧，助手位于患者腹侧。于右胸建立4个操作孔：腋中线第7肋间置入10mm套管作为腔镜观察孔；腋后线第8肋间做一个3～4cm小切口作为主操作孔，用于放置超声刀、内镜切割缝合器和吻合器机身；肩胛下线第5肋间置人5mm套管作为辅助操作孔；腋前线第4肋间置人10mm套管用于放置五爪拉钩挡开右肺。自下而上完全游离胸部食管，必要时切断奇静脉弓，清扫纵隔各组淋巴结。在预定切除部位使用腔镜切割缝合器（美国Covidien公司）离断食管。如为食管中段癌，于贲门处切断食管；如为食管下段癌，行近端胃部分切除术。将病变食管装袋取出。用超声刀在食管断端中心部位剪开一个2～3mm小孔。嘱麻醉师将OrviTM钉砧头装置通过口腔导入食管并通过食管断端中心的小孔拉出导引胃管，直至钉砧头到达食管断端处。剪断连接线钉砧头与导引胃管分离，将导引胃管从胸腔操作孔取出。通过电子胃镜观察，此时钉砧头处于倾斜状态。将胃从膈肌裂孔拉到胸腔，于贲门处（食管中段癌）或胃体前壁（食管下段癌）切开胃壁全层约3cm，通过胸腔主操作孔放置圆形吻合器机身至残胃内，在胸腔镜直视下将钉砧头与吻合器机身对接，再次通过胃镜观察，钉砧头已经回复到正常状态。完成胃食管吻合，胃镜下可见吻合口完好。嘱麻醉师重新经鼻放置胃管并确认进入胃腔。使用腔镜下直线切割缝合器关闭贲门或胃体前壁切口并制作管状胃，胃食管重建完成。检查吻合口及胸腔情况，放置胸腔闭式引流管，关闭胸部操作孔。

结 果

本组患者胸、腹腔手术均顺利，未发生术中并发症、中转开腹或开胸等情况。病变均位于食管下段，平均长度3.9cm。平均手术时间为370min（从麻醉开始至出手术室的时间），腹腔镜操作时间为99min，胸腔镜操作时间为160min；术中平均出血量为300ml；平均进食时间为术后5.8d。每例患者胸部和腹部淋巴结平均清扫15.6和6.9枚。术后病理学检查示：食管鳞状细胞癌56例，食管小细胞癌9例，切缘和吻合口圈均阴性。术后切口感染5例，乳糜胸1例，经保守治疗后好转。术后无吻合口瘘和吻合口狭窄及其他严重并发症。

讨 论

全腔镜技术在食管癌治疗中的应用已被广泛地应用［1］，但是关于胸腔镜治疗食管癌未得到广泛应用，特别是胸腔内食管－胃的吻合仍然开展很少。主要原因是腔镜下手术野狭小，胃食管吻合操作困难［2］，并且吻合质量无法保证。目前，右胸胸腔镜下切除食管、腹腔镜游离胃、行颈部吻合是最主流的食管微创手术方法。这种术式往往还需要通过4cm的腹部切口完成管状胃的制作，并且喉返神经损伤和颈部吻合口瘘的发生率相对较高。探索简单安全的腔镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目标。先前的微创右胸、腹食管癌根治术（Ivor Lewis术式）较少采用圆形端端吻合器进行胸腔内吻合，多是行胸部小切口完成吻合H1或采用侧侧吻合，但这种方法需要多次使用切割缝合器才能完成吻合，操作复杂、费时费力，而且成本较高。也有学者试图采用传统的食管断端荷包缝合方法完成钉砧头的置放，但困难较大，没有得到推广。真正意义上的全腔镜食管切除胸腔内胃食管吻合术只是近年才开始应用的。采用Orvil系统，在腔镜切割缝合器闭合食管残段后经口腔自上而下完成钉砧头放置，使原先腔镜下困难的操作过程变得简单易行。Ivor Lewis手术是治疗食管癌的经典术式，近年来国内外均有采用Orvil系统行微创食管癌切除手术的报道［3－5］。2009年，韩国的Jeong和Parkr等［6］首先报道了采用OrvilTM装置行腹腔镜下食管－空肠吻合术获得成功。2010年，Campos等［7］报告了37例食管癌患者采用OrvilTM装置进行食管切除胸腔内胃食管吻合术，其中23例采用胸腔小切口完成，14例采用全腔镜下完成。国内柯重伟等［8］报告了采用OrvilTM装置进行腹腔镜胃切除腹腔内食管空肠吻合术，但目前仍无全腔镜食管切除胸腔内胃食管吻合术的报道。本组报道了36例采用经口腔置入钉砧头行胸腹腔镜下食管癌根治胸腔内胃食管吻合术，治疗效果满意。

OrvilTM装置的设计非常独特，它从根本上颠覆了原有胃食管吻合技术的一些理念，摒弃较为困难的腔镜下荷包缝合，改为采用内镜切割缝合器关闭食管断端；放弃自下而上的钉砧头放置方式，改为经口腔自上而下放置钉砧头，使得原本困难复杂的操作变得简单易行。结合新近报道，这种方法也是安全可靠的，没有增加吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率，与开放性手术没有明显差异。这是一种技术上可行、安全可靠、操作简便的腔镜下胸腔内胃食管吻合方法。但其远期效果还有待于多中心、大样本的长期随访结果进一步证实。

1 谭敏.我国胸腔镜食管癌手术的现状和存在的问题［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（5）：398－400.

2 朱成楚，陈仕林，叶中瑞，等.电视胸腔镜下食管癌切除及疗效分析（附120例报道）［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22（6）：463－464.

3 冯明祥，谭黎杰，蒋伟，等.电视胸腔镜食管癌根治性切除术20例［J］.复旦学报：医学版，2007，34（6）：856－858.

4 Bizekis C，Kent MS，Luketieh JD，et a1.Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy［J］.Ann Thorae Surg，2006，82（2）：402－406.

5 Ben－David K，Sarosi GA，Cendan JC，et al.Technique of minimally invasive lvor Lewis esophagogastrectomy with intrathoracic stapled side－to－side anastomosis［J］.J Gastrointost Stag，2010，14（10）：1613－1618.

6 Jeong O，Park YK.Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil（OrVil）after laparoscopic total gastrectomy［J］.Slug Endosc，2009，23（11）：2624－2630.

7 Campos GM，Jablons D，Brown LM，et a1.A safe and reproducible anastomotic technique for minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy：the circular－stapled anastomosis with the transoral anvil［J］.Eur J Cardiothorac Surg.2010Jun；37（6）：1421－1426.

8 柯重伟，陈丹磊，丁丹，等.腹腔镜胃切除食管－空肠（残胃）吻合新技术［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13（1）：29－32.

Laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with transorally placed anvil（OrVil）

Li Xuejun，Wang Wenlin，Deng Jianming，Wang Mingzhi.
Department of Thoracic Surgery，Guangdong No.2Provincial People’s Hospital，Guangzhou 510317，China

Li Xuejun，Email：lixuejun057＠126.com

ObjectiveTo investigate the feasiblity and short－term effect of laparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with transorally placed anvil（OrVil）.MethodsMethodsLaparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy and esophagastric anastomosis were performed on 65patients with esophageal cancer between January 2012and December 2014.The anvil（OrVilTM；Covidien，Mansfield，MA，USA）was placed transorally and positioned at the esophageal stump.The esophagastric anastomosis was performed intracorporeally with a circular stapler（EEAXL25 Covidien，Mansfield，MA，USA）.ResultsAll the operations were successfully performed，with no intra－operative complications or transfer to open surgery.All the lesions located in the lower portion of the esophagus，with the mean length of 3.9cm.The mean time for laparoscopy and thoracoscopy was 99 min and 160min，respectively，and the mean blood loss was 300ml.The patients were able to take meal from 5.8dafter operation.Postoperative pathologcial examinations revealed that there were 56cases of esophageal sqnamous cell cancer and 9cases of adenocareinoma，and there was no positive findings on the incision margin.The mean number of harvested lymph nodes was 15.6from thorax and 6.9from abdomen in each patient.There were 5cases of incision infection and 1case of chylothorax after operation，and all recovered by conservative therapy.Besides，there was no anastomotic leak after operation.ConclusionsLaparoscopic and thoracoscopic Ivor Lewis esophagectomy with OrVil is mininally invasive with fast recovery，and is feasible and safe for the treatment of esophageal carcinoma to obtain a satisfactory short－term effect.

thoracoscopy；laparoscopy；esophagectomy；esophageal carcinoma

2015－05－15）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.007

510317 广州，广东省第二人民医院心胸外科

李学军，Email：Email：lixuejun057＠126.com

李学军，王文林，邓见明，等.经口输送钉砧系统（OrVil）在全腔镜Ivor Lewis食管癌根治术中的应用研究［J／CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，2（3）：174－176.