大骨瓣减压术治疗恶性脑梗死的临床研究

赵玉琦

（河南省南阳市中医院，河南 南阳 473000）

大骨瓣减压术治疗恶性脑梗死的临床研究

赵玉琦

（河南省南阳市中医院，河南 南阳 473000）

目的 探讨大骨瓣减压术治疗恶性脑梗塞的疗效。方法 总结分析98例大骨瓣减压术治疗恶性脑梗塞患者的临床资料。结果 收治98例恶性脑梗塞患者中，存活85例，生存率约为86.7%，术后7天格拉斯哥昏迷量表评分（11.3±4.4）分，6个月日常生活能力评分（83.3±12.34）分，其中，6个月随访患者智能接近正常39例，死亡12例，死亡率为12.2%。结论 恶性脑梗塞首先应尽早选择在脑疝出现前或是脑疝早期务必大骨瓣开颅减压，以提高生存率，值得临床上加以推广。

大面积脑梗塞；脑疝；大骨瓣减压手术

缺血性脑血管病中的恶性脑梗死临床工作上很常见，发生率为脑梗塞的10～20%，起病急骤，病情凶险，合并症多，常常因为其严种的脑水肿致脑疝而死亡，并发症是常见的死亡原因，死亡率高达80%[1]，收集2004年2月～2010年2月，共实施98例大骨瓣减压术治疗恶性脑梗塞患者的临床救治，取得了一定的临床手术经验，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组98例患者中男56例，女42例，年龄16～73岁，平均年龄48.2岁，患者发病至入院时间0.5～34 h，平均7.3 h，其中4例由内科保守无效转入神经外科；病情演变方式：急性79例（80.6%），逐渐加重19例（19.4%）；梗塞原因：动脉性51例（52%），血栓逐步演变成共有28例（28.6%），外伤所致12例（12.2%），手术所致3例（3.1%），其他2例（2%）；合并意识障碍88例（89.8%），术前格拉斯哥昏迷量表评分（7.3±1.2）分，合并肢体瘫83例（84.7%）；98例患者中，合并脑疝早期12例（12.2%），合并脑疝晚期8例（8.2%）。合并基础疾病如高血压、糖尿病、心脏病，严重的肝肾功能疾病和血液病、脑疝晚期的而且家属不愿意手术的除外。

1.2 影像资料

98例大面积脑梗塞患者均行CT或MRI扫描：61例多累及颞叶而且面积＞10 cm2，23例累及2个脑叶如额颞叶、梗塞面积＞20 cm2且位于主干血管，14例累及3个脑叶额颞顶叶且梗塞面积＞30 cm2，8例累及额颞顶枕叶共4个脑叶且梗塞面积＞40 cm2；梗塞：左侧优势半球患病58例，右侧38，双侧6例；患侧脑室部分受压60例，严重受压20例；合并中线移位0.5 cm16例，中线移位1.0 cm10例，中线移位1.5 cm 4例、绝大部分居中。

1.3 手术方法

98例患者均行大骨瓣手术治疗：单侧大骨瓣开颅减压78例，双侧开颅大骨瓣减压20例，具体手术方法是:麻醉全部用气管插管麻醉，术中我们多采取相关专业医师监护，切口选择开始于患侧颧弓上耳屏前1 cm，于耳郭上方向后方延伸至顶骨结节处，然后沿正中线向前额部发际内，骨瓣大小约12×12 cm，骨瓣尽可能靠前靠下，必要时咬除蝶骨棘，脑膜往往张力很高，脑膜要缓慢放射状剪开，或是H型剪开，必要时术毕减张缝合用人工硬脑膜进行修补以防脑脊液漏和颅内感染，若遇脑肿胀就可考虑患侧颞极切除，有时我们还可切除颞肌。有时我们采用撕破软脑膜，让颞肌贴覆在脑组织上，建立血运。

2 结 果

98例恶性脑梗塞患者中，存活85例，生存率约为86.7%，术后7天格拉斯哥昏迷量表评分（11.3±4.4）分，6个月日常生活能力评分（83.3±12.34）分，其中39例6个月随访患者智能接近正常，死亡12例，死亡率为12.2%。

3 讨 论

3.1 大面积脑梗塞临床征象及演变

通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干血管堵塞或是栓塞，表现为生命体征不稳定，神经系统阳性体征较明显如对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、凝视障碍，常常伴有意识障碍、颅内压增高症状、大小便失禁，病情呈进行性加重，瞳孔散大，是脑梗塞中最严重的一种。发生率为脑梗塞的10～20%，病情复杂，基础病较多，往往认识不足，犹豫保守治疗，死亡率极高，致残率也较高。本组98例患者中动脉性栓塞起病迅速、变化迅猛，而静脉血栓起病较缓慢，病情演变较为隐匿，我们曾有8例患者刚入院时梗塞面积较小，结果在数小时患者临床症状逐步加重如出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫偏身感觉障碍、大小便失禁、瞳孔不等大、光反应消失、呼吸障碍、心率改变、凝视障碍等，而后再次复查梗塞面积扩大，有一个脑叶演变为2～3个脑叶而且是在常常是在患者血液动力学改变的情况下，有16例在清晨和晚上出现了病情加重，即刻复查CT结果发现大面积脑梗塞[2]。

3.2 大骨瓣开颅减压挽救生命

手术干预[3-5]是临床上目前最有效地抢救措施之一，98例患者入院后，即行CT扫描，若病情允许的话也可以行MRI进行检查，首先确立脑梗塞，然后采集患者血脂、肝功肾功、电解质、血糖、心电图、血液等医学常规检查，另外需查凝血四项、免疫八项等等，综合分析是否合并基础疾病如高血压、糖尿病、心脏疾病等，同时结合患者的年龄、性别、生命体征、瞳孔、意识、颅内压增高症状等，早期的脱水降颅压是非常关键的，当患者病情变化时，应再次立即行CT扫描，只要发现符合上述大面积脑梗塞的诊断确立，立即和患者家属、亲属或单位负责人等进行沟通，了解期望值，阐明抢救生命第一，同时也客观分析预后，结合循证医学，有效良性沟通，只要其理解并愿意承担手术风险，就应毫不犹豫的行大骨瓣手术减压治疗，绝不可待到形成脑疝或是脑疝晚期双瞳散大昏迷时再行减压治疗，此时脑组织严重受压缺血缺氧加上颅内高压，更是症状加重，即使手术治疗疗效也会不满意，有时还会产生严重后果。争取在脑疝早期尽早手术干预，争取手术抢救时间。

3.3 恶性梗塞经大骨瓣充分减压手术

以往的报道较少，我们同时结合脑卒中单元的现代管理理念，加强了多学科的相互配合，避免出现多系统多器官功能衰竭，强化了中西医结合，尽早引入康复，同时也重视患者的基础护理，使得大部分患者87例不仅保存了生命，也达到了良好恢复，提高了生存率，约为86.7%，较以往文献报道死亡率高达80%具有很好的临床推广价值[6]。

[1] 宋光太,杨力军,胡居恒,杨 凯,王孝芳,李 剑,詹 寒,吴亲科.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床研究[J].浙江创伤外科,2011,(05):579.

[2] 李少锋,彭宇晓.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死分析[J].中国实用医药,2011,(05):192.

[3] 李慧等.大骨瓣开颅治疗重型重型颅脑损伤46例体会.中华神经外科杂志,2011,2(9):867.

[4] 徐 震,黄李法,吕晓皑,等.大骨瓣减压对不同年龄重型颅脑创伤患者脑血流及代谢的影响.中华神经外科杂志,2011,17(1):62-64.

[5] 闫 光.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死20例临床分析[J].医药论坛杂志,2011,(17).

[6] 宋晓东,李增惠.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果分析.中华神经外科杂志,2012,28(1):3.

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ISSN.2095-6681.2015.01.111.02