浅谈HICH的外科治疗

安 童

（河北大学医学部，河北 保定 071000）

浅谈HICH的外科治疗

安 童

（河北大学医学部，河北 保定 071000）

HICH（Hypertensive intracerebral hemorage，HICH）是一种常见病，严重危害人类健康。外科手术是治疗HICH较为安全、有效的方法。治疗的关键在于手术指证的确认、时机的选择、以及手术方式的选择。临床上对于术式的选择要结合患者具体的身体状况等个体化因素，选择最适合患者的手术方案，以提高患者治愈率，改善预后为准则。

HICH；外科治疗；血肿清除术

HICH是一种严重危害人类健康的疾病。高发年龄为50～60岁，男性多于女性。最常见的出血部位为壳核出血，次之为脑叶皮层下出血和小脑出血。HICH外科手术的关键是清除血肿，阻止出血，降低颅内压，减轻占位效应，预防脑疝、脑组织缺血等并发症，预防血肿自身分解释放的各种毒性物质引起脑水肿造成损害，改善预后、挽救生命、提高生存质量[1]。

1 HICH的外科手术适应征

手术适应证需要根据患者年龄、神经功能、出血部位及出血量而定。主要包括：①年轻患者；②占位效应明显，引发失语、躁动、精神混乱、肢体偏瘫等症状，CT扫描脑中线结构移位，有早期脑疝迹象；③大脑半球的脑叶出血、非优势半球出血，小脑出血患者GCS≤13分或血肿直径≥4 cm需急诊手术；④出血后出现症状早期或恶化后4 h内手术效果较好；⑤脑积水可行侧脑室-腹腔分流术。

2 HICH的外科手术时机选择

众多基础试验研究证明，脑出血发病后20～30 min颅内血肿形成，周围脑组织坏死，出现不可逆性损害，12 h达到中度水肿，24 h达重度水肿。国外有关研究对两组超早期手术病例（100例）临床资料进行了总结，分析显示死亡率为7%～7.8%，术后63例生活可以自理，表明超早期手术可以提高HICH的治愈率，但并不增加死亡率，体现出超早期手术的优越性。也有学者认为行超早期手术后发生再出血的可能性较大，认为HICH的手术时机应该选择发病后7～12 h之间，这样不仅使患者在术后再出血的几率降低，并且达到更令人满意的手术疗效。

3 HICH的外科手术方式选择

治疗HICH疾病的手术方式有很多：传统的开颅血肿清除术及新兴的显微手术。各种手术需遵循以下原则：依据患者的实际病情的个体化发展状况，全面考虑能否达到清除血肿、终止出血、缓解占位效应、防治并发症的手术治疗目的。

3.1 去骨瓣减压血肿清除术

去骨瓣减压血肿清除术是治疗HICH的最传统的手术方法。该术式适用于危重患者，术前已有脑疝中晚期表现，头颅CT示出血量多，一般＞50 mL，中线已有显著移位，格拉斯哥昏迷评分（GCS）Ⅳ级，但尚未达到濒死状态者，患者一般情况好，心肺等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术的患者宜采用此术。此术的优点是：暴露充分，视野良好，利于彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，充分止血，达到立即减压的目的，使患者较为安全地渡过手术恢复期。

3.2 小骨窗开颅微创血肿清除术

小骨窗（直径2.5～3 cm）血肿清除术是在传统去骨瓣减压血肿清除术的基础上改进的。该术式适用于：出血量较少，血肿位置浅，形状规则，如肾形、梭形等；处于脑疝早期，术前可充分减压；尤其是外侧型脑出；术前病情平稳，意识障碍较轻，GCS分级在Ⅱ～Ⅳ级。与传统的术式相比，小骨窗清除的优点在于：①局麻下进行，创伤轻微，对周围脑组织和脑血管干扰小，术后脑水肿反应轻微；②出入颅迅速，时间短；③能够较彻底的清除血肿；④在良好的照明条件下，直视清除血肿，操作轻微，对脑组织牵拉轻，准确显露和控制出血点，区分血肿边界与血管，不至于造成再次伤害。但是，该术式需要影像引导，需要较高的手术条件。

3.3 脑室外引流术联合尿激酶灌注

若血肿解剖位置较深，用传统开颅清除方法，不仅手术难度大，而且极有可能加重脑损害，造成再次脑水肿。极容易造成侧脑室和第3、4脑室铸型扩张，形成脑疝，脑室结构受压变形，病死率极高且幸存者常遗留神经功能缺损和智力障碍。付心好[2]对202例脑室出血的患者进行了研究，研究结果分析得出预后良好率为51%，死亡率仅为16.3%，表明脑室外引流术联合尿激酶灌注对脑室出血是有一定的疗效并且安全有效的。目前多采用双侧侧脑室引流术，即双侧定期交替引流。该方法能持续动态对称性的冲洗引流脑室和蛛网膜下腔，能够吸收、清除积血，加快清除速度[3]，解除脑脊液梗阻，减轻血肿占位，使颅内压下降，利于脑疝复位；微创操作简单易行，预防了手术应激反应。当引流管堵塞，引流不畅时，临床上常使用尿激酶脑室内灌注引流，明显缩短置管时间，取得更为满意的疗效。

3.4 立体定向血肿穿刺清除术

立体定向血肿穿刺清除是在CT的引导定位下，将穿刺针或吸引管精确置于血肿中心，穿刺前标记外侧裂，避开大血管。穿刺成功后，行血肿直接吸除，血肿破碎吸除。要注意首次吸除不可过多，约1/3～2/3即可，以避免再次出血，残余部分可再次吸除或用尿激酶溶解[4]。该术是颅内血肿穿刺引流术和立体定位术的结合，适用于[5]：脑叶出血≥30 mL，基底节出血≥30 mL，小脑出血≥10 mL，脑室内出血，脑室铸型，梗阻性脑积水，及血肿量不大但出现严重的神经功能障碍者。其优势在于：①局部麻醉，避免了全麻气管插管的并发症；②术前准备时间短，手术操作简洁迅速；③创伤小，用时短，对脑组织及其血管的损害小，并发症少；④迅速清除血肿，减轻血肿对脑组织的压迫；⑤创口小，密闭性较强，减少了脑组织的暴露，降低了大范围开颅引起的感染；⑥术后神经功能的恢复快；⑦有效提升疾病治愈率，显著降低病死率，提高患者的生命质量，但是该术式只能清血肿而不能有效可靠地止血。

4 综述与展望

随着国内外研究者不断的探索，HICH的外科治疗取得很大进步。目前，运用外科手段治疗HICH的方法多种多样，但对于患者而言，临床医生应该严格根据合理的手术指征、合适手术时机，结合患者的年龄、身体基础状况、出血部位、出血量、意识状况等个体化因素，选择制定合适的外科手术治疗方案。术后应严密进行生命监测，加强术后护理，防治术后并发症，防治多脏器功能衰竭，改善患者预后，提升患者的生存率，提高其生存质量。

[1] 覃桦荣.应用外科手术疗法治疗HICH的疗效及体会[J].当代医药论丛,2014,12(2):83-84.

[2] 付心好.单纯脑室外引流与外引流联合尿激酶注射治疗脑室出血的对比分析[J].安徽医药,2013,7(3):489-492.

[3] 周建军,沈东炜,胡方进,官测林,卢 靖,郑锦亮,阙双林.侧脑室外引流术联合尿激酶灌注治疗脑室出血112例[J].福建医药杂志,2014,36(1):44-45.

[4] 杨映黎,李凤国,许文平,张 棋,赵 平.立体定向血肿穿刺引流术治疗HICH的临床观察[J].现代医药卫生,2012,28(19):2948-2949.

[5] 傅建华,王茂武.立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗HICH的临床研究[J].临床医药工程,2014,21(7):867-868.

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ISSN.2095-6681.2015.01.097.02