102份死亡病历医疗缺陷分析及应对措施

王乃震 纪永水

102份死亡病历医疗缺陷分析及应对措施

王乃震 纪永水

医疗缺陷是日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错、医疗问题及医疗护理缺点的统称。在当前医患关系比较紧张的形势下，住院死亡患者更容易引发医疗纠纷，加强死亡病历缺陷分析，提高医务人员自控自律意识，应摆在医院质量管理的突出位置。本文通过对军队某中心医院2013年度102份死亡病历质控扣分条目进行系统回顾，旨在从中找出病历书写中的普通缺陷及容易导致医患纠纷的敏感点，并提出应对措施。

病历；缺陷分析；应对措施

死亡病历反映了一所医院的基础医疗质量和管理水平，也是评价临床医师医疗业务水平和业务素质高低的指标之一[1]，及时加强死亡病历检查与缺陷分析，对提高临床医师诊疗技能、有效规避医疗风险有着积极的现实意义。结合近些年处理的多起医疗纠纷争议内容，用侵权责任法司法解释去套用专家查出的问题，发现有相当比例的病历存在着医疗赔偿的风险，现从常见缺陷及敏感缺陷两个方面进行交流讨论。

1 病历资料

选取军队某中心医院2013年度102份死亡病历，由医院质控专家组依据中国医院协会病案专业委员会制定的《住院病历书写质量评估标准》、本院制定的《住院病历书写规范》，分季度进行检查、总结。其中内科系统死亡病历76份，占74.5%，含心内科12份，神经内科13份，消化呼吸内科20份，肿瘤科18份，肾内科6份，干部保健科7份等；外科系统26份，占25.5%，含神经外科12份，骨创科9份，其他外科科室5份。102例死亡患者均未进行尸体解剖，其中有3份病历属于纠纷病历，给予了一定数额的赔偿。

2 结果

2.1 常见缺陷

2.1.1 病案首页填写不规范部分医师对患者根本死亡原因填写不准确，有较多病历死亡原因填写呼吸、循环衰竭，不能准确反映死亡根本原因。正确的死亡原因应该体现在致死的原发病诊断，即在原发病基础上直接导致患者死亡的主要并发症和促进死亡的附加并发症。死亡原因填写不准确，难以统计患者真正死亡原因。抢救成功次数填写不准确，导致抢救成功率偏低[2]。主要表现在肿瘤、慢性消耗性疾病患者抢救次数统计欠缺，将该类患者抢救均不作为抢救次数统计，错误理解抢救次数统计概念。

2.1.2 现病史主要疾病内容描述欠缺如，车祸外伤患者，绝大部分记录为“车祸致……，”未记录致伤车辆的种类、损伤方式、受伤者的身份、损伤的发生地点等，导致因车祸所致创伤类疾病不能准确编码，使得病历编码归档不准确。如，食道癌患者痰中带血，未能记录有无饮水呛咳，以便初步判断是否为肺转移瘤还是食道癌侵及气管，造成食道气管瘘出血。

2.1.3 病程记录内容不完善病程记录是全面落实各项医疗核心制度的集中体现，因其涉及制度要求多，查出的问题也多，主要存在诊断依据不充分，重要诊断有遗漏，会诊制度落实不力，重要检查、治疗无记录等问题。如，患多种疾病时，未能逐病种写出诊断依据及鉴别诊断，使得诊断经不起推敲。非高血压入院，查体发现血压值高于正常水平，无进一步监测、诊断或者排除高血压；医嘱有治疗或者检查，病程中未记录相应理由等，造成医保付费困难。

2.1.4 疑难、危重病例讨论制度不规范疑难、危重病例讨论是因为患者病情复杂，针对该患者当前存在的诊断、治疗问题，发挥集体智慧，分析、查找和解决问题，避免偏漏，讨论形成的结论性意见应记录在病程记录中，并详细注明执行情况。部分疑难危重病历讨论只是形成了“一纸讨论”，讨论内容未能在医嘱、病程记录体现，达不到病情有效补充、治疗系统连贯的目的。

2.1.5 基础治疗欠缺相当数量病历没有涉及基础治疗，或者只是一种模糊治疗，极少精确计算患者需要热量、水电解质补充，蛋白质代谢、出入量平衡等，反映了基础治疗方面的不足。

2.1.6 其他问题部分病历因死亡争议、公安部门索要资料等原因，来不及进一步修订即归档，容易出现错别字、病情描述不符合逻辑等问题。

2.2 敏感缺陷

2.2.1 单项否决病历比例大中国医院协会病案专业委员会在病历书写基本标准中，将法律、法规及卫生行政管理部门的各项规定提炼出30个单项否决条目，是病历书写的最基本要求。对照30个单项否决条目，2013年度102份病历中有18份病历发生了单项否决问题，占17.6%。如果上述病历发生了医患纠纷，将会使司法鉴定部门、患方增添主观上的责任分担。

2.2.2 护理级别与病情演变不对应检查发现部分病历护理级别低于病情需要的护理等级，非猝死患者，死亡前二级护理，无病重、病危医嘱。因护理级别跟不上，容易出现病情观察不到位、应对措施不及时、医护关注度不够等安全隐患，也是患方在患者出现死亡后较难接受的重要原因。

2.2.3 风险评估和有效预防落实不力手术前风险评估意识不强，或者缺乏专科医生评估，导致手术虽然成功，但还是患者死亡后果，诱发医患纠纷。肿瘤术后常规化疗的老年患者，因心肺功能风险评估和预防不到位，化疗过程患者猝死，引发医疗纠纷。

2.2.4 病情告知制度不落实在患者病情变化前，有较多病历的病程记录未体现出告知内容，尽管医师在患者诊疗期间可能与患方家属进行了多次交流，但病情急剧变化时患方亦很难接受，如果严格执行告知制度并及时签字，在一定程度上丰富了医师自我保护措施。如，一位85岁高龄患者夜间出现心衰、死亡，其长子陪护在旁，表示放弃气管插管、电除颤等急救措施，但未签署相应知情同意书，被随后赶来的子女质疑院方抢救不力，院方则丧失书证，输掉官司。

3 讨论

因受医务人员接受教育层次不均、工作经验不足等影响，在医疗行为过程中发生医疗缺陷是难免的，虽然很多医疗缺陷与患者死亡构不成因果关系，但由此引发的医患纠纷确使院方蒙受很大损失。通过定期组织缺陷分析，梳理减少或避免缺陷的措施，应列为医院持续质量管理的一项重要内容。

3.1 要高度重视病历书写规范化培训病历是医务人员客观、完整记录患者诊疗过程的重要文件，是进行医学科研、教育训练的基础资料，也是处理医疗纠纷的法律依据[3]。病历资料中要素条件、时间节点、行文格式等都有其明确要求，熟悉掌握病历书写规范，对指导医务人员分级管理、按程序诊疗、加强医务人员自身保护均具有积极的意义。从上述分析中可看出，部分医师对入院记录、病程记录基本要求掌握不清，出现较多缺陷。职能部门、质控部门要持续关注病历书写新要求，每年组织两次以上规范化培训及考核，提高各级医师病历书写水平。

3.2 要不断强化基本理论持续性学习基本理论是病历质量的有力支撑，也是提升诊疗思维模式、科学预断病情发展的基础。随着目前医疗设备、诊疗设备的换代更新，部分医师对医技检验检查的依赖性衰减了对基本理论学习掌握的热情，时有顾此失彼，在关键环节上发生问题。在上述病历中，发生了因心功能评价不到位，预防措施不完善，导致患者死亡的纠纷案例。

3.3 要定期组织医疗制度警示性教育要通过经常性地开展“规章制度学习月”、“医疗损害之法制讲堂”、“模拟法庭”等活动，提高医务人员法律意识，增强自我质控和自我防护能力。另一方面，也要进行医疗质量管理知识的宣传教育，组织相关专题培训，时刻提醒每名医务工作者树立“大质量观”的概念[4]。

3.4 要持续强化环节病历质量监控依托医院三级质控网络，利用病历全程动态质控体系[5]，加大对环节病历质量的监督检查。通过医务人员按照标准要求自我质控、上级医师和科主任及时审签、质控专家时时监控反馈及持续跟踪，减少病历书写错误及不足。同时，职能管理部门要有效跟进，支持质控专家严格按照标准查出问题，减少检查人员与被检人员矛盾。

3.5 要切实加大病历质量奖惩力度通过每周病历讲评、每月质控通报、每季度病历质量分析等形式，纠错促优，奖惩兑现，罚到明处，奖到面上。上级医师和科室领导作为一线把关专家，要承担一定比例的连带责任，同奖同罚，共同促进。对科室领导不重视，医务人员屡禁不改人员，职能部门带质控专家蹲点指导，表明职能部门抓病历质量的态度，浓厚全院重视医疗质量的氛围。

参考文献：

[1]刘旭，张慧民，杨杰.死亡病历档案管理存在的问题及对策[J].中华现代医院管理杂志，2009，7(6)：56-57.

[2]国家卫生计生委办公厅.需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范[S].北京：中国标准出版社，2013.

[3]许锋.济南军区总医院67份死亡病历质量分析[J].实用医药杂志，2011，28(7)：657-658.

[4]刘长伟.某医院住院病历质量缺陷分析[J].中国医院管理，2012，32(5)：45-47.

[5]周军，刘劲红，陈黎.加强环节质量监控促进病历质量持续改进[J].中国卫生质量管理，2010，17(1)：32-33.

Medical negligence，medical nursing errors，medical problems and the medical nursing defects that occur in the daily medical work are collectively known as medical defects.Under the current situation of the worsening relations between patients and doctors，the hospital death is more likely to give rise to medical disputes.Therefore，strengthening the defect analysis of medical death records and improving consciousness of self-control and self-discipline of medical staff should be placed in the outstanding position of hospital quality management.The paper systematically reviews the quality control point deduction items of 102 medical death records in an army central hospital in 2013，which aims to figure out the common defects and the sensitive statements that can easily cause doctor-patient disputes in medical records and put forward the corresponding measures.

Medical record；Defect analysis；Countermeasures

2015-01-15)

1005-619X(2015)10-1112-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.050

250031济南军区第456医院

纪永水