肘关节骨折（恐怖三联征）的手术治疗疗效分析

王超霞

[摘要] 目的 比较肘关节骨折（恐怖三联征）手术治疗的临床疗效。 方法 回顾性分析在我院进行治疗的肘关节骨折（恐怖三联征）患者23例的临床资料。所有患者均采用肘内外侧联合入路骨折复位并内固定术治疗，比较治疗前后患侧肘关节屈曲活动度、前臂旋转活动度，并比较治疗后患侧和健侧肘关节屈曲活动度以及前臂旋转活动度。采用Mayo肘关节功能评分标准评价临床疗效。 结果 患侧手术后肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度较术前显著改善（P<0.01）；术后患侧与健侧比较差异无统计学意义（P>0.05）。优良率95.7%。 结论 手术治疗肘关节恐怖三联征可以取得较好的临床疗效，值得临床推广。

[关键词] 肘关节骨折；恐怖三联征；手术治疗

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）23-187-03

肘关节恐怖三联征值得是肘关节脱位，合并桡骨头骨折以及尺骨冠突骨折，多因为高能量损伤所导致，可伴有肘关节软骨损伤以及肘关节韧带功能损伤，临床治疗困难，手法复位外固定难以维持肘关节的稳定性，预后较差[1-2]。手术治疗能够在直视下恢复肘关节的解剖结构，维持肘关节的稳定性，有利于肘关节功能的恢复。本研究回顾性分析23例肘关节恐怖三联征手术治疗患者的临床资料，分析手术治疗的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2013年12月在我院进行治疗的肘关节恐怖三联征患者23例的临床资料。其中男16例，女7例，年龄23～51岁，平均（40.3±7.2）岁。右侧11例，左侧12例。其中车祸伤15例，坠落伤8例。尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。桡骨头骨折Mason分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。术前肘关节屈伸活动度（62.8±8.7）°，前臂旋转活动度（70.9±8.3）°。所有患者均伴有不同程度内外侧副韧带损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 入院后明确诊断，手法复位，长臂石膏托外固定，待病情稳定、肿胀消失后择期手术。19例患者采用臂丛神经阻滞麻醉，4例患者采用全麻下手术。患侧上臂近端使用气囊止血带。

1.2.2 尺骨冠突骨折手术治疗 内侧柱入路，切口长越6～8cm，起自肱骨内上髁，至尺骨嵴。切开皮肤，分离皮下阻滞，操作过程中注意保护皮神经。向内侧松解内侧肌间隔，找到内上髁骨嵴，分离肌群，于肘关节前侧切开关节囊，暴露骨折，复位，采用克氏针、拉力螺钉各1枚固定骨折。

1.2.3 桡骨头骨折手术治疗 肘后外侧切口，从肱骨外上髁自肘肌和尺侧腕伸肌间进入，暴露外侧副韧带和关节囊。切开关节囊，桡骨头水平纵行分离桡侧副韧带、环状韧带。术中注意包括桡神经。Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折采用克氏针、空心钉、可吸收螺钉内固定，Mason Ⅲ型骨折行桡骨头置换术治疗。合并有内、外侧副韧带损伤的患者，同时修复内外侧副韧带，然后行外翻应力试验，观察肘关节稳定性。

1.2.4 术后处理 术后石膏托屈曲90°、前臂中立位固定肘关节，常规给予消肿、止痛、预防感染等治疗。术后7～10d逐渐进行肘关节屈曲锻炼和前臂旋转被动锻炼。术后2周拆线，术后4周拆除石膏托外固定，并进行主动功能锻炼，锻炼循序渐进，注意避免过度锻炼。术后6周进行非限制性的功能锻炼。

1.3 评价方法

分别在术前、术后6个月评价患者患侧以及健侧肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度。采用Mayo肘关节功能评价标准[3]评价患者临床疗效，其中疼痛满分45分，稳定性满分10分，运动功能20分，日常活动25分。≥90分为优，75～89分为良，60～74分为中，<60分为差。观察患者并发症情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料用（）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后患者肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度

患侧手术后肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度较术前显著改善（P<0.01）；术后患侧与健侧比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 患者临床疗效及并发症情况

术后6个月随访Mayo肘关节评分结果，其中12例患者≥90分，为优，10例患者75～89分为良，1例患者60～74分，为一般，优良率95.7%。术后有4例患者发生肘关节肿胀明显，对症处理后逐渐消退，所有患者均为Ⅰ期愈合，无神经功能障碍发生，无畸形愈合。5例患者在术后5个月发现轻度异位啰化，局部理疗、热敷治疗。无肘关节僵硬、复发性脱位等情况发生。

3 讨论

1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）。2002年Ring等和Pugh等对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。以往对肘关节“恐怖三联征”多采取保守治疗，一般很难维持肘关节稳定性并有再脱位的倾向，目前学者们多主张采取积极的手术治疗。手术治疗策略有恢复尺骨冠状突稳定性、通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构及必要时修补内侧副韧带或应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动[4-8]。

肘关节恐怖三联征的治疗原则包括尺骨冠突骨折的复位和固定，桡骨头骨折复位固定或者置换，内外侧副韧带的修复。本研究中所有患者均采用内外侧联合入路下进行手术，而尺骨冠突骨折固定以及修复内侧副韧带是手术的关键步骤。单纯采用一侧入路很难达到较好的手术效果。尺骨冠突骨折的复位和内固定从内侧入路视野清晰、暴露更充分，可以观察到相邻的血管、神经，因操作视野侵袭，因此操作更容易[9-12]。endprint

尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹，与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戍关节。尺骨冠突是肱尺关节的主要组成部分，也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，发挥组织肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，对维持肘关节稳定具有重要的意义。尺骨冠突骨折的内固定物主要有克氏针、钢丝、微型钛合金螺钉、可吸收螺钉等[13-14]。本研究纳入的研究对象根据患者骨折情况采用了克氏针、拉力螺钉等进行固定，获得了较好的临床疗效。对于骨折块较小的患者可以采用微型钢板进行内固定以获得较稳定的顾此功能效果。对于累及关节的骨折复位和固定时应注意确保关节面的平整。

桡骨头的骨折复位容易者可以采用克氏针内固定，可以取得较满意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折复位容易，采用克氏针内固定，取得了较好的临床疗效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心钉内固定治疗。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺钉内固定，可以满足患者早期功能锻炼，可吸收螺钉还能够避免二次手术。Mason Ⅲ型骨折尽量保留桡骨头，但是对于粉碎性骨折，不能进行内固定者，可行单纯桡骨头切除[15]。但是桡骨头切除后会导致肘关节不稳定、下尺桡关节半脱位、桡骨向近端移位等多种并发症。因此多采用桡骨头置换术，以维持结构上的稳定性和生理张力，有利于肘关节周围韧带的修复。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用桡骨头置换术治疗，取得了较好的临床疗效。

本次研究中，患侧手术后肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度较术前显著改善（P<0.01）；术后患侧与健侧比较差异无统计学意义（P>0.05）。个月随访Mayo肘关节评分结果，其中12例患者≥90分，为优，10例患者75～89分为良，1例患者60～74分，为一般，优良率95.7%。无神经功能障碍发生，无畸形愈合。提示手术治疗肘关节恐怖三联征具有较好的临床疗效，并且无严重并发症发生。

综上所述，肘关节恐怖三联征属于严重复杂的损伤，治疗的原则是要恢复并维持肘关节的稳定性以及同心圆结构，恢复肘关节的功能活动，并且能够无痛活动，手术治疗能够达到较好的解剖复位，从而达到较满意的临床疗效，而术后的功能康复锻炼对患者的预后也具有重要的意义。

[参考文献]

[1] 翁蔚宗，苏佳灿.肘关节恐怖三联征治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2014，22（8）：710-771.

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[15] 周建刚，孟维春，曹骏敏，等.手术治疗肘关节恐怖三联征8例报告[J].中国临床医学，2011，18（6）：832.

（收稿日期：2014-10-13）endprint

尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹，与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戍关节。尺骨冠突是肱尺关节的主要组成部分，也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，发挥组织肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，对维持肘关节稳定具有重要的意义。尺骨冠突骨折的内固定物主要有克氏针、钢丝、微型钛合金螺钉、可吸收螺钉等[13-14]。本研究纳入的研究对象根据患者骨折情况采用了克氏针、拉力螺钉等进行固定，获得了较好的临床疗效。对于骨折块较小的患者可以采用微型钢板进行内固定以获得较稳定的顾此功能效果。对于累及关节的骨折复位和固定时应注意确保关节面的平整。

桡骨头的骨折复位容易者可以采用克氏针内固定，可以取得较满意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折复位容易，采用克氏针内固定，取得了较好的临床疗效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心钉内固定治疗。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺钉内固定，可以满足患者早期功能锻炼，可吸收螺钉还能够避免二次手术。Mason Ⅲ型骨折尽量保留桡骨头，但是对于粉碎性骨折，不能进行内固定者，可行单纯桡骨头切除[15]。但是桡骨头切除后会导致肘关节不稳定、下尺桡关节半脱位、桡骨向近端移位等多种并发症。因此多采用桡骨头置换术，以维持结构上的稳定性和生理张力，有利于肘关节周围韧带的修复。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用桡骨头置换术治疗，取得了较好的临床疗效。

本次研究中，患侧手术后肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度较术前显著改善（P<0.01）；术后患侧与健侧比较差异无统计学意义（P>0.05）。个月随访Mayo肘关节评分结果，其中12例患者≥90分，为优，10例患者75～89分为良，1例患者60～74分，为一般，优良率95.7%。无神经功能障碍发生，无畸形愈合。提示手术治疗肘关节恐怖三联征具有较好的临床疗效，并且无严重并发症发生。

综上所述，肘关节恐怖三联征属于严重复杂的损伤，治疗的原则是要恢复并维持肘关节的稳定性以及同心圆结构，恢复肘关节的功能活动，并且能够无痛活动，手术治疗能够达到较好的解剖复位，从而达到较满意的临床疗效，而术后的功能康复锻炼对患者的预后也具有重要的意义。

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[14] 叶楠.肘关节恐怖三联征的手术治疗[J].中国医药指南，2013，11（22）：527-528.

[15] 周建刚，孟维春，曹骏敏，等.手术治疗肘关节恐怖三联征8例报告[J].中国临床医学，2011，18（6）：832.

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尺骨冠突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹，与肱骨滑车构成紧密匹配的屈戍关节。尺骨冠突是肱尺关节的主要组成部分，也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点，发挥组织肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，对维持肘关节稳定具有重要的意义。尺骨冠突骨折的内固定物主要有克氏针、钢丝、微型钛合金螺钉、可吸收螺钉等[13-14]。本研究纳入的研究对象根据患者骨折情况采用了克氏针、拉力螺钉等进行固定，获得了较好的临床疗效。对于骨折块较小的患者可以采用微型钢板进行内固定以获得较稳定的顾此功能效果。对于累及关节的骨折复位和固定时应注意确保关节面的平整。

桡骨头的骨折复位容易者可以采用克氏针内固定，可以取得较满意的固定效果。本研究中有5例Mason Ⅰ型骨折患者骨折复位容易，采用克氏针内固定，取得了较好的临床疗效。其他3例Mason Ⅰ型骨折采用空心钉内固定治疗。Mason Ⅱ型骨折主要采用可吸收螺钉内固定，可以满足患者早期功能锻炼，可吸收螺钉还能够避免二次手术。Mason Ⅲ型骨折尽量保留桡骨头，但是对于粉碎性骨折，不能进行内固定者，可行单纯桡骨头切除[15]。但是桡骨头切除后会导致肘关节不稳定、下尺桡关节半脱位、桡骨向近端移位等多种并发症。因此多采用桡骨头置换术，以维持结构上的稳定性和生理张力，有利于肘关节周围韧带的修复。本研究中4例MasonⅢ型骨折患者均采用桡骨头置换术治疗，取得了较好的临床疗效。

本次研究中，患侧手术后肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度较术前显著改善（P<0.01）；术后患侧与健侧比较差异无统计学意义（P>0.05）。个月随访Mayo肘关节评分结果，其中12例患者≥90分，为优，10例患者75～89分为良，1例患者60～74分，为一般，优良率95.7%。无神经功能障碍发生，无畸形愈合。提示手术治疗肘关节恐怖三联征具有较好的临床疗效，并且无严重并发症发生。

综上所述，肘关节恐怖三联征属于严重复杂的损伤，治疗的原则是要恢复并维持肘关节的稳定性以及同心圆结构，恢复肘关节的功能活动，并且能够无痛活动，手术治疗能够达到较好的解剖复位，从而达到较满意的临床疗效，而术后的功能康复锻炼对患者的预后也具有重要的意义。

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[9] 张世民，袁锋，俞光荣.尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位[J].中国矫形外科杂志，2007，15（18）：1403-1405，1414.

[10] 杜明奎，王秋根.肘关节后外侧旋转不稳的韧带修复和重建[J].国外医学：骨科学分册，2005，26（4）：256.

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[14] 叶楠.肘关节恐怖三联征的手术治疗[J].中国医药指南，2013，11（22）：527-528.

[15] 周建刚，孟维春，曹骏敏，等.手术治疗肘关节恐怖三联征8例报告[J].中国临床医学，2011，18（6）：832.

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