短暂性脑缺血发作生物学标志物研究进展

裴璐璐，方慧，赵璐，许予明，宋波

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是临床常见的急性缺血性脑血管病，也是卒中的危险预警信号[1-2]。目前常采用基于患者临床特点的评分模型，如以患者年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病为基础的评分系统（age，blood pressure，clinical features，duration，diabetes，ABCD2）评分[3]来预测TIA后卒中风险，但该量表的预测价值一直受到质疑[4-5]，而加入影像学的ABCD3-Ⅰ评分[6]虽然可以提高模型的预测价值，但急诊获取困难。生物学标志物能够反映TIA的病理生理学改变，逐渐成为TIA后卒中风险预测新的研究热点。本文对血液生物学标志物在TIA患者卒中风险预测中的研究进展进行综述。

1 应激激素

目前，应激激素的研究多集中在与缺血性卒中或TIA患者预后和功能恢复方面，仅有少数研究涉及肽素（copeptin）与TIA患者卒中风险的调查。

脑缺血后下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活，抗利尿激素是该轴的主要促泌激素，肽素和抗利尿激素等量释放，且容易测定[7-8]。2011年，Katan等[9]纳入107例急诊TIA患者，在发病72 h内测定血浆肽素及皮质醇水平，以再发脑血管事件（缺血或出血性卒中及TIA）为终点，随访90 d，发现与未发生结局事件组相比，发生结局事件组的肽素水平升高（P=0.02），而皮质醇（P=0.53）无差异，肽素的预测价值高于ABCD2评分［曲线下面积（area under curve，AUC）0.73vs0.43，P＜0.01］，而且与ABCD2结合可以提高ABCD2评分的预测价值（AUC 0.77；P=0.002）。Katan等认为肽素可能是除ABCD2评分以外的一个新的预测因子。在此基础上，De Marchis等[10]进行了前瞻性多中心研究，纳入302例TIA患者，发病24 h内获取血浆肽素水平，以TIA或者缺血性卒中为结局，随访90 d，校正ABCD2评分因素，发现肽素水平升高10倍可以增加3.39倍卒中风险［95%可信区间（confidence interval，CI）1.28～8.96；P=0.01）］。将肽素和ABCD2评分结合，可以进一步提高卒中的预测价值（AUC 0.74vs0.60；P=0.02）。目前，肽素主要用于卒中的预后研究，在TIA中应用较少。以上两项研究提示肽素可能为TIA的新型生物学标志物。

2 炎症因子

脑缺血可引发炎症反应，参与脑缺血的病理生理过程，影响预后[11]。目前在炎症因子中，研究较多的与TIA后卒中风险有关的生物学标志物为C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2，Lp-PLA2）。

2.1 C反应蛋白 CRP是在卒中领域被广泛关注和研究的炎性因子，既往的研究显示CRP可能与卒中的发生有关[12]。2007年，Purroy等[13]连续纳入135例发病24 h内的TIA患者，随访1年，发现高敏CRP＞4.1 mg/L为卒中的独立危险因素。2011年，Corso等[14]前瞻性纳入194例TIA患者，1024例无症状对照人群（无慢性感染病史及肿瘤病史等），发病48 h内获取血清CRP浓度，随访2年，发现CRP≥3 mg/L及ABCD2评分≥4分为卒中的独立危险因素，与ABCD2评分相比，将CRP与ABCD2结合后对缺血性卒中的预测价值提高（AUC，0.636vs0.565；P=0.043）。也有研究对CRP的预测价值提出疑问：Cucchiara等[15]纳入发病48 h内的TIA患者167例，随访90 d，以卒中和死亡为结局事件，发现CRP和结局无关（P=0.82）。

目前，CRP与TIA后卒中风险的研究均基于小样本数据库，且各研究的入组标准、随访时间和观察终点均有差异，可能是导致研究结果不一致的原因。但多数研究认为CRP可能是TIA后卒中风险有价值的生物学标志物，值得进行更多的探索。

2.2 脂蛋白相关磷脂酶A2Lp-PLA2主要参与动脉粥样硬化的病理生理过程，是一种促炎介质[16-17]。一项前瞻性单中心队列研究纳入167例发病48 h内的TIA患者[15]，从发病至获取Lp-PLA2平均时间为（26.2±12.7）h，以卒中、死亡及发现责任血管≥50%狭窄及心源性栓子为结局事件，随访90 d，发现发生结局事件组（41例）的Lp-PLA2量（Lp-PLA2mass，Lp-PLA2-M）和Lp-PLA2活度（Lp-PLA2activity，Lp-PLA2-A）均高于无事件组。多因素分析中，Lp-PLA2-A（OR3.75；P＜0.003）为结局的独立预测因子。将Lp-PLA2-A加入ABCD2模型中，可提高其对混合结局的预测价值（AUC 0.63vs0.68）。发生卒中或死亡组与未发生组相比，Lp-PLA2-A显著增高（P=0.001）。本研究虽然没有对TIA后卒中发生情况做单独分析，但提示Lp-PLA2与TIA患者90 d卒中和死亡风险相关。2011年，Massot等[18]连续纳入75例存在颅内动脉狭窄的TIA或者缺血性卒中患者，平均随访23个月，校正年龄、性别及血管危险因素后，发现Lp-PLA2-A是最强的缺血性血管事件（缺血性卒中，TIA及心肌梗死）的独立危险因素［危险比（harzard ratio，HR）2.89；95%CI1.029～8.096；P=0.044］。2012年，Delgado等[19]连续纳入166例TIA患者及144例健康对照，随访30 d，也证实Lp-PLA2-A（HR2.7；P=0.042）对再发TIA及卒中的预测作用。关于Lp-PLA2对TIA后卒中的预测价值，仍缺乏多中心的大样本研究来证实。

除CRP及Lp-PLA2外，细胞间黏附因子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等也参与了急性缺血的炎症反应过程[20-21]。但是目前的研究较少，而且各研究纳入人群标准，观察终点均不相同，造成结论相差较大[22-23]。尚无其他炎症因子在TIA后卒中风险方面的研究。

3 血栓形成因子

研究表明，抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，aPL）和血栓形成事件（包括深静脉血栓、心肌梗死、缺血性卒中及TIA等）相关[24]。目前尚无单独分析aPL与TIA后卒中风险关系的研究，但2012年，Mullen等[25]纳入167例发病48 h内的TIA患者，以90 d卒中或死亡为观察结局，发现aPL家族新成员抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原（anti-phosphatidylserine/prothrombin，aPS/PT）的免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗体和卒中或死亡独立相关（OR15.7，95%CI2.0～125.6，P=0.009），提示aPL在TIA后卒中风险生物标志物方面具有进一步的研究价值。

除aPL外，血管假性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）和D-二聚体（D-dimer，DD）等在血栓形成病理生理过程中也起到重要作用，也和脑缺血事件相关[26-27]。目前，尚无其他血栓形成因子在TIA后卒中风险方面的预后研究。

4 其他生物学标志物

2014年，Segal等[28]利用牛津大学血管病研究（The Oxford Vascular Study，OXVASC），纳入435例TIA患者，探究14种和炎症（IL-6、CRP、人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、重组肿瘤坏死因子受体-1）、心肌和神经元功能（心型脂肪酸结合蛋白、神经元特异性烯醇化酶及脑源性神经营养因子）、血栓形成（凝血调节蛋白、纤维蛋白原、P选择素、DD、vWF及蛋白Z）及动脉粥样硬化（Lp-PL）相关的血清生物学标志物与90 d卒中再发的关系。校正年龄、性别、高血压病史、吸烟史和糖尿病病史后，发现仅P选择素对TIA后卒中有预测价值（HR1.28，95%CI1.00～1.63，P=0.046），但是进行多重比较后，P选择素的预测作用消失（P=0.39）。该研究认为，现有的生物学标志物对TIA后卒中的预测价值有限。2015年，Greisenegger等[29]基于牛津大学血管病研究数据库，从2002年至2007年，共纳入929例TIA和小卒中患者，至2013年随访截止，平均随访6.4年，共5560例年（四分间距3.6～8.4），发现关于炎症、血栓形成、动脉粥样硬化及心肌和神经元损伤共15种标志物和血管再发事件无关。现有的生物学标志物在诸多研究之中存在争议，其对TIA风险的分层作用有限，在临床的实际应用受限[23]。

应用基因测序及代谢组学寻找新型的生物标志物是现今的研究热点，而该技术在TIA研究中应用较少[30-31]。2011年，Zhan等[32]在TIA患者（N=26）中发现449个不同于健康对照（N=26）的基因，其中34个基因的敏感度和特异度达到100%。2015年，Jove等[33]应用代谢组学寻找新型的TIA后卒中风险的生物学标志物，发现LysoPC（16∶0）及LysoPC（20∶4）可能为TIA后卒中的新型生物学标志物，而LysoPC（22∶6）可能为大动脉粥样硬化的生物学标志物，代谢组学可以提高ABCD2评分的预测价值。以上研究均提示基因测序法与代谢组学可以为生物学标志物的寻找提供新的思路。

总之，目前尚无公认的预测价值较高的TIA的生物学标志物。上述生物学标志物尚需大量的临床研究来验证。将生物学标志物和TIA风险预测模型相结合之后，可能更有助于TIA后卒中风险的预测，同时需要寻找新的生物学标志物更准确地预测TIA后卒中的发生。

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