自体脂肪注射隆乳术临床应用研究进展

孙晶晶, 栾 杰



综 述

自体脂肪注射隆乳术临床应用研究进展

孙晶晶, 栾 杰

自体脂肪; 注射填充; 隆乳术

自体脂肪手感真实、易于获取、储存量大，并可同时改善肥胖部位的形态，是较理想的组织填充材料，在改善乳房体积和形态方面应用日益广泛，在很多病例中甚至代替了假体隆乳术[1-6]。脂肪是一种具有代谢活性的组织，可分泌多种细胞因子、激素及生长因子等[7]，向乳房中注射脂肪,可能通过增加多潜能细胞及细胞因子等方式改变局部微环境。美国整形外科医师协会2009年发布的指南中建议：对于具有乳腺癌高危风险的患者,应慎用自体脂肪注射隆乳术。目前脂肪注射隆乳术的安全性及术后体积保持率尚无定论，脂肪获取、处理及移植技术尚未统一。笔者现就自体脂肪注射隆乳术的手术技术、脂肪体积保持率、安全性、并发症等方面的最新临床研究进展综述如下。

1 获取脂肪技术

1.1 受区准备 1994年，美国整形协会专家Dr.Roger Khouri根据组织扩张原理，研究发明了负压乳房外扩张装置(BRAVA)，2001年，两次临床实验表明，每位完成实验的女性每天佩戴BRAVA 10 h，连续10周，乳房平均可增长105 ml。近年来，随着BRAVA应用日益广泛，最新研究表明，脂肪注射术前让患者佩戴BRAVA，可促进受区血管增生，增大受区空间，以便在一次手术中注射更多的脂肪组织，术后继续使用还可增加脂肪体积保持率[2-3,8-10]。

1.2 脂肪抽吸技术及设备 有研究表明，采用负压泵辅助抽吸法与传统注射器抽吸法相比，获取的脂肪细胞活性无差别[11]。近年来,密闭的脂肪吸取、处理及注射管道系统应用日益广泛，手术全程脂肪一直处在灭菌的封闭系统中，不接触外界空气，可降低术中污染的风险，另外,采用负压辅助的密闭式管道系统辅助吸取及处理脂肪，相比采用传统的注射器吸脂方法，可明显提高手术效率，缩短手术时间[2]。Body-jet水动力辅助脂肪抽吸技术日益流行，有学者认为该技术对脂肪细胞损伤小，术中疼痛及术后吸脂区肿胀、瘀斑均较传统方法轻[12-16]。最新研究表面，采用水动力技术吸取的脂肪细胞在体内及体外培养中表现出更好的细胞活性，脂肪保持率更高，细胞凋亡率更低，成血管性更强[17]。

1.3 脂肪的物理处理 巨噬细胞吞噬分解失活细胞和细胞碎片时，会抑制移植脂肪细胞的存活，从而影响移植后有效体积。通过离心、沉降等物理方法，可去除失活细胞、细胞碎片、脂滴、血清及血浆等杂质，以纯化脂肪细胞，不仅可提高脂肪纯度，还可防止失活、坏死的细胞及细胞碎片等杂质注射后引发局部炎症反应。有学者倾向于将脂肪离心分离，而其他学者则认为通过洗涤、静置沉淀等方法能获取更好的效果。然而目前对于采用何种方法处理脂肪能使移植后脂肪存活率最高尚无定论[18-21]。

2 脂肪注射技术

2.1 注射层次 目前保守的脂肪注射层次是胸大肌后、胸大肌内、腺体后、皮下层，而不注射在腺体内。从利于移植脂肪成活的角度看，将脂肪细胞注射入血管丰富的层次，术后效果较好[1,5]，而从手术操作方面考虑，致密的乳腺组织内很难注入脂肪，也有可能会损伤乳腺导管，增加感染风险。而避免向乳腺组织内注射脂肪更重要的原因，是防止移植的脂肪细胞发生恶性转化。

2.2 注射技术 目前提倡边退针边连续多点注射，理想状态是使脂肪细胞多层次、多方向均匀分布，避免堆积成团块。大多数学者认为单次注射术后，乳房体积最大可增大一个罩杯；少数研究报道向单个乳房内单次注射脂肪量可超过600 ml[3,9]。一般来说，单次注射脂肪量取决于原有乳房和胸廓大小及皮肤弹性等。

3 术后乳房体积改变

3.1 移植后脂肪的吸收 机体对移植脂肪细胞的吸收与局部血供不良、炎症反应、细胞损伤等原因有关。有研究表明,患者的代谢和激素水平等也对脂肪细胞的吸收或存活产生影响[1]。目前研究认为,脂肪吸收主要发生在注射术后早期，脂肪吸收量随时间逐渐减少，2～6个月移植脂肪体积趋于稳定，远期乳房体积还可能随患者体质量及月经周期等发生变化[5,9,22-24]。

3.2 移植脂肪体积保持率 因对移植后脂肪细胞的转归不甚明朗，学者倾向于用“体积保持率(volume gain)”而不是“脂肪存活率(fat survival)”来评价脂肪注射隆乳术后乳房体积的变化。Yoshimura等[1]采用三维测量技术，测得乳房移植术后1年的体积保持率为57%±29%。其他文献中报道的术后1年脂肪体积保持率为55%～82%[1-3,8,24]。目前随访术后1年以上体积变化的研究甚少。

3.3 增加体积保持率的方法 Khouri等报道使用BRAVA可使移植脂肪体积保持率达到82%±18%，而未使用该装置组移植脂肪体积保持率仅为55%±18%[8,10]。其他方法还包括细胞辅助脂肪移植技术(cell-assisted lipotransfer CAL),即在离心后的脂肪组织中加入新鲜分离出的脂肪干细胞等可再生细胞[25-28]，以增加移植脂肪活性及体积保持率。还有研究报道，向移植脂肪细胞内添加生物活性成分，如富血小板纤维蛋白(PRF)、血管内皮生长因子(VEGF)及胰岛素等，可提高脂肪存活率[28-30]。有学者对添加VEGF注射隆乳的140例患者随访6～12个月发现，仅有1例出现硬化性结节[29]。目前，向脂肪组织中添加干细胞等生物活性物质的安全性尚无定论，有待进一步基础及临床研究证实。

4 自体脂肪注射隆乳术的并发症、安全性及影像学改变

4.1 并发症 文献中最常报道的自体脂肪注射隆乳术后并发症即为脂肪坏死，发生率为1%～17%[4,9,22-24,31-33]。其他常见的无需手术及住院治疗的并发症还有乳腺结节、轻度感染等[4,9,22-23,34-35]，发生率最高为38.1%。需切开引流等手术及住院治疗的感染发生率为1.4%～12.5%[5,8,29,36-37]，也见于个案报道[38-39]，其主要原因是注射的脂肪团块过大，分布不均匀。有2例脂肪移植导致的全身性感染的报道[38-40]，其中1例患者出现脓肿及威胁生命的败血症[38]。对于脂肪移植术后出现感觉迟钝、淋巴腺病、疼痛或血肿等的报道较少，目前没有脂肪移植引起乳头敏感度下降及哺乳功能障碍的报道，未见自体脂肪注射隆乳术致死的报道。

4.2 安全性 目前尚无随机对照试验研究脂肪移植术是否会增加健康乳房发生肿瘤的风险，仅见2例脂肪移植术后发生乳腺癌的报道[5]，然而脂肪移植与发生乳腺癌是否存在因果关系目前尚难确定。Zocch和Zuliani[9]报道的异质性大样本随访研究，包括181例患者，300侧乳房，中位随访期12个月，这些患者均无乳腺癌病史，术前钼靶片均正常，脂肪移植隆乳术后乳腺钼靶和超声检查显示，仅7例发现微钙化，没有发现乳腺癌。

4.3 脂肪注射隆乳术后乳房影像学改变及对乳腺癌诊断的影响 不同文献报道脂肪注射隆乳术后患者出现乳腺钼靶片、核磁共振、乳腺超声等影像学改变率为(2.8%～70.4%)[4-5,9,23,25-26,29,35-36,41-42]，常表现为囊肿和微钙化等，其中部分研究对性质不明的病变进行穿刺活检，结果全部为脂肪坏死，无恶变表现。有研究[43]比较脂肪注射隆乳术和乳房缩小术术后1年的影像学表现，二者坏死和微钙化率并无差别。

传统观念认为，脂肪坏死的影像学表现可能干扰乳房恶性病变的发现和诊断，然而目前无证据表明脂肪注射隆乳术会影响乳腺癌的检查[41-43]。有研究对20例无乳腺疾病史的患者注射脂肪前后的影像学资料进行分析，尽管约50%的患者术后钼靶片会出现改变，但根据美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)对影像学改变进行分级评估，发现脂肪注射术前和术后的分级并无差别[42]，说明脂肪注射并未增加乳房的恶性影像学表现。目前研究表明，乳房脂肪注射术后的良性影像学改变，基本不会影响乳房恶性肿瘤的发现和诊断[22]。尽管如此，专家仍建议留取患者术前的乳腺影像学资料作为参考，以便与术后比较。对于有疑问的病变应予穿刺活检以明确性质[32]。

目前研究表明，自体脂肪注射隆乳术是安全有效的。通过佩戴BRAVA、Bod-jet水动力辅助设备等方式可提高脂肪移植效率。自体脂肪注射隆乳术的常见并发症包括可触及的乳房肿物(脂肪坏死、囊肿或钙化)、轻症感染等，往往都与注射脂肪团块过大，分布不均匀有关；发生乳腺癌及败血症等严重并发症的概率极低，目前无致死报道。注射术后2～6个月移植脂肪体积趋于稳定，文献报道的移植脂肪体积保持率为55%～82%。体外实验证明，向移植脂肪中添加干细胞等生物活性物质可提高脂肪存活率，然而干细胞等活性物质的临床应用安全性目前尚存在争议。脂肪注射隆乳术后的影像学改变常为囊肿和微钙化，目前研究认为这些影像学表现并不会干扰乳房恶性肿瘤的发现和诊断。目前无任何证据表明，脂肪移植会增加健康乳房发生乳腺癌的风险，但对于脂肪移植是否会诱导或加速已存在的乳房恶性肿瘤目前尚无研究，脂肪注射隆乳术的肿瘤学安全性有待更深入地基础研究及更广泛地临床随访研究进一步探讨。

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100144 北京，中国医学科学院整形外科医院 整形八科(乳房整形与再造中心) 第一作者：孙晶晶(1986-)，女，黑龙江人，博士研究生. 通信作者：栾 杰，100144，中国医学科学院整形外科医院 整形八科(乳房整形与再造中心)，电子信箱：luanjie@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.016

2015-06-28)