两种吸痰方式在胸外科气管插管机械通气患者护理中的应用

范丽丽 王小敏 秦彦骅

两种吸痰方式在胸外科气管插管机械通气患者护理中的应用

范丽丽 王小敏 秦彦骅

目的:探讨两种吸痰方式对胸外科机械通气患者呼吸机相关性肺炎、痰液黏稠度及吸痰间隔时间的影响。方法:选择2012年3月～2014年3月行气管插管机械通气患者56例，将患者随机分为观察组27例和对照组29例。对照组按传统方法每2 h气管导管内滴注生理盐水1～2 ml后吸痰，观察组按吸痰指征吸痰，不使用生理盐水进行气道湿化。48 h后观察两组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、痰液黏稠度、吸痰间隔时间。结果:观察组患者VAP发生率低于对照组(P＜0.05)，吸痰间隔时间长于对照组(P＜0.05)，两组患者痰液黏稠度差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:按吸痰指征吸痰，不使用生理盐水进行气道湿化吸痰方式可显著减少VAP发生率，延长两次吸痰间隔时间，值得在临床推广使用。

气管插管;机械通气;吸痰方式;应用效果 < class="emphasis_bold">doi:10.3969/j.issn.1672－9676.2015.05.034

10.3969/j.issn.1672－9676.2015.05.034

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者在行机械通气48 h后或停止机械通气后或去除人工气道48 h内发生的肺炎，属于获得性肺炎的一种特殊类型，也是临床行气管插管机械通气常见的并发症，已成为患者致死的原因之一［1］。在气道管理的过程中，吸痰是清除气道分泌物，维持呼吸道畅通的有效方法。本研究探讨两种吸痰方式在胸外科临床护理工作中的应用效果，以期将更好的吸痰方式推广于临床实用。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院胸外科2012年3月～2014年3月行气管插管机械通气患者56例，将患者随机分为对照组29例和观察组27例。患者机械通气时间＞48 h，营养状况一般，且无恶病质，仅应用1种广谱抗生素。两组患者在性别、年龄、机械通气时间等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均选用E360型号呼吸机、同种气管导管及吸痰器材。两组患者在机械通气时均可达到有效的气道湿化效果。吸痰操作人员为专职护士，吸痰操作均经过统一培训和考核。护士对按需吸痰指征观察经过理论和操作考核。患者吸痰前先用100%氧气常规吸入2 min，以增加患者的缺氧耐受性。吸痰前用无菌生理盐水湿润吸痰管，插管动作轻柔，不带负压插入，抽吸带负压，吸痰管自下而上，左右旋转边退边吸，如痰液较多，稍作停留。吸痰管不可反复上下抽吸，每次时间不超过15 s，连续抽吸不超过3次，防止损伤气道黏膜。吸痰时观察患者面色，监测血氧饱和度、心率等指标。在按照上述吸痰常规方法的基础上，对照组每2 h定时用1～2 ml生理盐水湿化气道后吸痰;观察组根据患者情况，护士判断具备吸痰指征时，不使用生理盐水湿化气道直接吸痰。吸痰指征:患者的气管导管内壁可见有分泌物附着，听诊肺部呼吸音减弱、可闻及痰鸣音;患者出现烦躁不安等临床表现，呼吸的频次发生变化或异常，心率减慢，血压升高，通气量减少等;血氧饱和度监测下降至90%以下。

1.3 评价方法

1.3.1 VAP的诊断标准 按照中华医学会呼吸病学会医院获得性肺炎诊断和治疗指南［2］:(1)使用呼吸机48 h后发病。(2)胸部X线片与机械通气前比较肺内出现浸润阴影或显示有新的炎性病变。(3)肺有实变体征和(或)湿性啰音，并且伴有下列条件之一者:①血白细胞＞10×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移。②体温＞37.5℃，呼吸道有脓性分泌物。③起病后从支气管分泌物中分离出新的病原体。

1.3.2 痰液黏稠度分级 Ⅰ度:痰液呈米汤状或泡沫状，吸痰后痰液在玻璃接头的内壁上无滞留;Ⅱ度:吸痰后有少量痰液滞留于玻璃接头内壁上，用水冲洗易洗净;Ⅲ度:痰液呈明显的黏稠状，吸痰时有大量的痰液滞留于玻璃接头内壁上，难以用水冲洗干净。

1.3.3 比较两组患者吸痰间隔时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，非正态分布计量资料用M(QR)表示，采用秩和检验。检验水准α =0.05。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较(表1)

表1 两组患者VAP发生率比较(例)

2.2 两组患者痰液黏稠度比较(表2)

表2 两组患者痰液黏稠度比较(例)

2.3 两组患者吸痰间隔时间比较(表3)

表3 两组患者吸痰间隔时间比较［h，M(QR)］

3 讨论

3.1 吸痰前常规滴注生理盐水存在不利因素 本研究对照组患者由于频繁的气管内滴入生理盐水，可能将细菌也带入气道内，增加气道的感染机会，因而，VAP发生率高于观察组。口咽部定植菌误吸是并发VAP最重要的机制和途径［3］，湿化气道可引起患者的剧烈咳嗽，导致气管内的分泌物上下移动，而使口咽部的定植菌沿气管和导管之间缝隙进入到下呼吸道引起感染。气管内滴注生理盐水时还刺激了气道上的交感神经受体，从而导致交感神经的活性增高，外周的血管收缩而使血压升高。同时，生理盐水注入呼吸道，会引起支气管的痉挛或细支气管的阻塞，肺泡液的增加从而影响氧弥散功能，造成血氧饱和度下降;部分生理盐水滞留在支气管中，可减少肺泡的表面活性物质，导致肺的顺应性下降，也可导致血氧饱和度的下降。另外，神志清醒的患者，看见护理人员吸痰前用注射器向气管导管内滴入生理盐水，会产生恐惧和焦虑感，从而产生呛咳反应甚至导致憋气加重，反而增加患者的心理负担。

3.2 吸痰前常规滴注生理盐水不能降低痰液黏稠度 吸痰前常规滴注生理盐水的目的是湿化气道，稀释痰液，防止痰液结痂而阻塞气道。本研究显示气管内滴注生理盐水，对降低呼吸道分泌物黏稠度无帮助，反而明显引起患者的咳嗽反射。

3.3 观察组吸痰方法能延长吸痰间隔时间 对照组吸痰方法对时间要求严格，频次高，需要大量人手参与护理工作，从而给医院带来了较大的经济和运营压力。本研究显示观察组吸痰间隔时间长于对照组(P＜0.01)，提示按需吸痰可大大减少护理人员的工作时间，延长两次吸痰的间隔时间，减少吸痰的频次，减少人力和物力的消耗，提高工作效率。另外，频繁吸痰是引发感染的一个重要因素，由于吸痰过于频繁易造成患者的气道损伤，应尽量避免不必要的频繁吸痰［4］。

3.4 应采用正确有效的方法保证气管插管机械通气患者呼吸道充分湿化 气管插管或气管切开时，外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统，同时患者的呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制削弱，极易引起VAP［5］。如果对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［6］。因此，保持呼吸道的充分湿化非常重要。湿化的效果应达到人工气道对温度、湿度的要求，从而维持呼吸道的纤毛活动，预防气道的水分丢失过多所导致的分泌物黏稠和排除障碍。必须采取更加安全有效的护理措施保证呼吸道的湿润，而不是常规的吸痰前注入生理盐水。可采取对室内空气进行加温加湿、使用有效的呼吸机雾化吸入、湿热交换过滤器(人工鼻)、呼吸机的电热恒温湿化装置等使吸入的气体充分湿化，以便有效地清除呼吸道分泌物、控制肺部的感染、减轻患者的痛苦，减少患者的住院天数和住院的费用，提高患者的生命质量。

3.5 注重人员统一培训和考核 由于观察组按需吸痰，对操作人员对吸痰时机的判断有一定要求，因此必须筛选有资质的护理人员，进行统一的培训和考核后才能胜任临床工作。操作人员必须技术过关，严格无菌操作。防止由于操作人员对吸痰时机判断的错误和操作，引起VAP发生率增加。笔者认为，要使按需吸痰广泛应用于临床，对操作人员的要求是必须也是最重要的。在不能保证操作人员素质的前提下，宁可使用常规的吸痰方法来避免人为的VAP发生及痰痂形成等引发的一系列问题。

4 小结

本文研究结果表明，常规的吸痰方法，可导致VAP发生率的增加，并且不能降低痰液黏稠度，吸痰间隔时间短。不利于患者的康复，使患者住院的经济及心理负担都有所增加。护理人员的工作量也比较大，不能减少医院人力和物力的使用。而新的吸痰方法，可以避免常规吸痰方法所导致的一系列问题，但是对于护理人员的素质要求比较高。这也是新的吸痰方法未广泛应用于临床的一个重要因素。因此，如何更好的培养护理人员，使之能良好的判断吸痰时机是我们急待解决的问题。

［1］金 欢，杨立丹，文 琴.无菌吸痰管在气道湿化中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17(7):109－110.

［2］中华医学会呼吸病学分会.医院内获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.现代实用医学，2002，14(3):160－161.

［3］叶素娟.呼吸机相关性肺炎的预防及护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27(17):17－18.

［4］戴静我，陆爱红，何月桂，等.EICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防［J］.护士进修杂志，2012，27(15):1367－1368.

［5］周玉华，宋义英，刘奕彬，等.循证护理在治疗重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28(13):34－35.

［6］王东平，王 萍.ICU气管切开术后患者不同气道湿化方法对吸痰的影响［J］.护士进修杂志，2013，28(13):1221－1222.

Discussion of two types of sputum suction nursing in thoracic surgery patients with tracheal intubation and mechanical ventilation

FAN Li－ li，WANG Xiao－ min，QIN Yan－ hua(Ruijin Hospital of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200025)

Objective:To explore the application of two types of sputum suction in thoracic surgery in ventilator associated pneumonia in patients with mechanical ventilation，sputum viscosity，and the influence of the frequency of sputum suction to the nurse.Methods:The study included 56 patients from March 2012 to March 2014 underwent tracheotomy and mechanical ventilation patients.The patients were randomly divided into observation group of 27 cases and control group of 29 cases.The control group according to traditional methods of each 2 hours of endotracheal tube infusion of saline 1 to 2 ml after sputum aspiration，while the observation group according to sputum suction of pointer airway humidification without using physiological saline.The incidence of ventilator－ associated pneumonia(VAP)，sputum viscosity and nurse suction interval frequency changes were observed after 48 hours.Results:The incidence of VAP in observation group was lower than the control group(P＜0.05).The two groups had no statistically significant difference in sputum viscosity(P ＞0.05).The study group of sputum suction time interval was longer than the control group(P＜0.05).Conclusion:The observation group of sputum suction can reduce the incidence of VAP，extend the two suction times interval though no significant difference in sputum viscosity.It is worthy of clinical application.

Intubation;Mechanical ventilation;Sputum suction;Effect

200025 上海市 上海交通大学附属瑞金医院普胸外科范丽丽:女，本科，主管护师

2014－07－09)

(本文编辑 崔兰英)