彩超在肾动脉狭窄血管成形术前后的价值研究

王君 张蓓蓓

彩超在肾动脉狭窄血管成形术前后的价值研究

王君 张蓓蓓

目的 探讨彩色多普勒超声在肾动脉狭窄(RAS)血管成形术［肾动脉介入:经皮肾动脉球囊扩张术(PTRA)和血管内支架置入术(PTRAS)］前后的临床价值。方法 应用彩色多普勒超声对2008年7月至2013年12月确诊为肾动脉狭窄的患者132例在血管成形术前后进行彩色多普勒超声检测，并经统计学分析其治疗效果。结果患者血管成形术(介入治疗)治疗前PSV及RAR指标均高于治疗后(P＜0.05);加速时间明显延长，均≥0.07 s，且36例患者出现小慢波。治疗后加速时间均 ＜0.07 s，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 彩超能够有效的评估肾动脉狭窄血管成形术前后的肾血流动力学变化，可有效的判断血管成形术的治疗效果。

超声，彩色多普勒;肾动脉狭窄;血流动力学;血管成形术

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月至2013年12月，选择我院确诊为RAS且行血管成形术治疗的患者132例，其中男79例，女53例;年龄25～68岁，平均年龄(53±12岁)。132例RAS中，部位发生于肾动脉起始处82例，发生于中远段40例;动脉硬化引起狭窄100例，大动脉炎引起狭窄20例，肾发育不全引起狭窄12例。

1.2 排除标准 (1)器质性改变:心脏器质性病变患者、肾动脉先天发育不良或先天畸形患者、肾实质肿物。(2)严重功能疾病:甲亢患者、严重心、肝、肾功能不全患者、贫血患者、肾结核患者、穿刺局部感染及高热者、严重凝血功能障碍者。(3)特殊体质及营养状态异常:造影剂或麻醉剂过敏患者、极度衰弱。综合评估不能耐受介入手术或不能代表一般诊断及治疗效果的患者均不适合列入研究队列。

1.3 超声仪器 采用PHLIPS IU22型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式腹部探头，频率为2.5～5 MHz。

1.4 检查方法 患者检查前禁食8～12 h，取仰卧位及左右侧卧位或俯卧位。利用二维超声测量双侧肾脏大小，包括长、宽、厚径;利用彩色多普勒超声显示叶间动脉、腹主动脉、肾动脉起始部及主肾动脉全程等;利用频谱多普勒测量叶间动脉最大峰值流速(PSV)、阻力指数(RI)及加速时间(AT)，显示腹主动脉(AO)长轴切面，于肠系膜上动脉水平段起始处远端1 cm处测量腹主动脉峰值流速(PSV)，显示双侧主肾动脉(RA)全程，测量最小内径及最大峰值血流速度(PSV)，计算肾动脉峰值流速与肠系膜上动脉水平段起始处远端1 cm处腹主动脉峰值流速比值(RAR)。注意声束与所探测血管的血流方向间的夹角＜60°。实验全程由一名超声检查师进行操作，避免认为误差。

1.5 评价具体标准 (1)肾动脉狭窄:血管内径减少60% ～69%;PSV≥180 cm/s;RAR≥3;加速时间≥0.07 s。(2)重度肾动脉狭窄:血管内径减少≥70%;PSV≥200 cm/s;RAR≥3.5;加速时间≥0.07 s;出现小慢波［10－13］。

1.6 统计学分析 应用SSPS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血管成形术前后PSV及RAR对照 患者血管成形术(介入治疗)治疗前PSV及RAR指标均高于治疗后;加速时间明显延长，均≥0.07 s，且36例患者出现小慢波。治疗后加速时间均 ＜0.07 s，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 超声图像同一患者正常侧肾动脉血流与RAS侧血流超声图像对照 血管成形术后超声图像。患者的肾动脉血管内径减少，PSV≥180 cm/s;RAR≥3;加速时间≥0.07 s。肾脏血管内径正常，血流通畅，各参数均在正常参考范围。肾脏血管内径接近正常，PSV 75.6 cm/s;RAR 2.5;加速时间0.05 s。彩超通过观察肾动脉狭窄患者的血管内径，血液流速及血液动力学变化进而能够有效的监测肾动脉狭窄血管成形术前后的肾血管的功能变化情况，因此可有效的判断血管成形术的治疗效果。见图1～3。

表1 患者血管成形术前后PSV及RAR对照 n=132，±s

表1 患者血管成形术前后PSV及RAR对照 n=132，±s

RAR治疗前参数 PSV(cm/s)221.26 ±46.33 3.72 ±0.51治疗后 72.34 ±18.96 1.36 ±0.55 P值 ＜0.05 ＜0.05

图1 肾动脉狭窄血流超声影像

图2 肾动脉正常血流超声影像

图3 血管成形术后肾动脉血流超声影像

3 讨论

RAS的发病率较低，其发病原因常见的为动脉粥样硬化［14－16］、纤维肌性结构不良［17］和大动脉炎［18］，其中发病率最高的是肾动脉粥样硬化，此型以中年以上的男性最易罹患，RAS部位多位于近端1/3，与此相对应的是肾动脉远端2/3的肌纤维结构不良则是以青中年妇女发生率最高［14，15］。RAS主要临床表现为肾血管性高血压和缺血性肾病，其引发的血压升高，用药物难以有效控制，且持续性升高，以舒张压升高为主，而且这两者可造成终末期肾病，正确诊断RAS可以有效纠正肾血管性高血压，保护受损的肾脏。

RAS病变多累及肾动脉开口处。RAS的超声诊断指标可分为形态学与血流动力学两大类。其中，血流动力学又分为直接指标与间接指标［19］。

RAS其形态学包括肾脏大小、肾动脉内径等方面检查，其中肾脏体积缩小的诊断为长径＜9 cm，宽径＜4.0 cm，与健侧对比长径相差 ＞1.5 ～2.0 cm;肾动脉内径测量，由于肾动脉位置深在，相对较细，加上部分患者因肥胖、腹腔胀气、肾萎缩、患者呼吸配合不满意等原因使得检查不满意，只有少数体形纤瘦、腹腔内肠气不明显患者肾动脉管壁显示清晰，因此不能以肾动脉管径来准确判断RAS，可根据血流束宽度可以推测肾动脉内径，但影响因素较多，如声束与血流夹角过大、彩色外溢等，因此不能单纯根据彩色血流束宽度来判定有无RAS及程度。直接指标包括肾动脉杂色血流信号、肾动脉峰值流速、RAR、肾动脉与肾内动脉峰值速度比值;间接指标为叶间动脉或段动脉血流参数，包括频谱形态、峰值流速、收缩早期AT、RI和双侧RI差异。直接与间接指标的有机结合能够提高RAS的诊断效率。彩色多普勒超声诊断RAS不能单纯依靠肾动脉管腔内径的大小来诊断，其关键要看是否具备RAS的血流动力学改变，即狭窄处为湍流，流速升高，狭窄下游血流频谱改变，出现“小慢波”。声束与所探测血管的血流方向间的夹角＜60度，有时因该夹角过大或不能正确放置取样线，可导致较大的流速测量误差［20，21］。

彩色多普勒超声检查是诊断RAS的一种简便、可靠、无创且相对廉价的诊断手段，对于临床起到重要的辅助作用，肾动脉狭窄多是长期慢性病变，出现肾功能异常时肾脏损害程度多较为严重，术后恢复缓慢，随访时间较长，反复应用造影检查不仅风险大，花费多，同时部分患者不能耐受造影剂，核磁检查预约时间长而且价格过分昂贵，而超声检查不仅价格低廉而且无创无辐射，不区分体质，其在肾动脉血管成形术治疗前后的对照评估中较其他检查有其绝对优势，是临床首选，但此检查需要一定的经验积累，必须与临床有机结合才不至于出现较大的偏差，就此仍需要进一步努力。

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R 445.1

A

1002－7386(2015)15－2330－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.031

065000 河北省廊坊市人民医院超声科

肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)是由肾动脉纤维肌性发育不良、大动脉炎、肾动脉粥样硬化等原因引起的肾动脉开口处、主干或其主要分支的狭窄。RAS是继发性高血压最常见的原因［1］。其患病率因研究样本不同而异，占高血压患者总数的5%左右［2］。RAS直接引起患肾缺血，进而肾素-血管紧张素系统活性明显升高，进而引发难治的肾血管性高血压及缺血性肾病，随着疾病的进行性发展，肾功能受损程度逐渐加重，最终可导致肾功能衰竭［3］。因此，正确合理地选择RAS的诊断治疗方法对控制血压和阻止或延缓肾功能衰竭的进程尤为重要。介入治疗无疑是RAS的最优选择，其包括经皮肾动脉内成形术(percutaneous transluminal renalartery angioplasty，PTRA)及肾动脉内支架植入术(percutaneous transluminalrenal artery stenting，PTRAS)，统称为肾血管成形术［4－6］。相比外科手术治疗其具有创伤小、解除狭窄效果好、病死率低、可重复性等优点［7］，临床上一直以血管造影作为诊断 RAS的金标准［8，9］，但其价格昂贵，近年来我院应用彩色多普勒超声检查(color doppler flow imaging，CDFI)来评估肾动脉狭窄患者介入术前后的血流动力学改变，为临床医师诊断研究提供部分参考信息，报道如下。

2014－12－12)