丹参多酚酸盐联合依达拉奉治疗急性脑梗死的药效学研究

任玉芳 马玉斌 耿秀梅 陈云 翟秀珍 张鹤鸣 张斌

丹参多酚酸盐联合依达拉奉治疗急性脑梗死的药效学研究

任玉芳 马玉斌 耿秀梅 陈云 翟秀珍 张鹤鸣 张斌

目的 研究丹参多酚酸盐联合依达拉奉治疗急性脑梗死的药效学。方法 将120例急性脑梗死患者，随机分为丹参多酚酸盐组(对照组)、丹参多酚酸盐+依达拉奉组(试验组)，每组60例。在急性脑梗死常规治疗的基础上，对照组用5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液250 ml溶解注射用丹参多酚酸盐200 mg静脉滴注，1次/d;试验组在给予相同剂量丹参多酚酸盐同时给予依达拉奉30 mg加0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，2次/d;2组其他常规治疗措施无差异。疗程均为14 d。观察用药前后2组血小板聚集率和P选择素、hs-CRP、血液流变学变化情况。结果2组自身在治疗前后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05或＜0.01)，治疗后2组间比较，试验组在降低hs-CRP、血液流变学方面优于对照组(P＜0.05)，在血小板聚集率和P选择素降低方面，差异无统计学意义(P＞0.05);患者顺应性良好，无严重不良反应。结论 丹参多酚酸盐联合依达拉奉明显降低急性脑梗死患者血小板聚集率和P选择素、hs-CRP、血液流变学;减轻了脑组织的损伤，改善了患者预后机体机能，使二药的药效得到了充分发挥。

丹参多酚酸盐;依达拉奉;急性脑梗死;血小板聚集率;P-选择素;血液流变学;hs-CRP;药效学

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2014年7月河北北方学院附属第一医院收治的120例ACI患者，年龄38～75岁，平均年龄(61.8±5.3)岁;所有患者按照中华医学会第四次脑血管疾病会议修订的脑血管疾病诊断标准［5］来诊断;并且符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南［6］;突发局灶性神经功能缺损症状及体征，且持续6 h以上48 h内，均存在肢体瘫痪等症状，NIHSS评分4～20分，尿常规、血常规、肝、肾功能正常(ALT、AST、BUN、Cr均在正常范围);经 CT 或MRI证实，并排除脑出血或出血性梗死且无早期大面积脑梗死影像学改变;无心力衰竭、尿毒症、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭等严重并发症者;排除血液系统疾病;拟诊为急性脑梗死患者，接受药物治疗并取得知情同意的患者。排除标准:有意识障碍、严重认知障碍患者;完全性失语者;拒绝按照诊疗方案治疗和评估者;神经系统良恶性肿瘤、其他系统恶性肿瘤患者。随机将其分为试验组和对照组，每组60例。2组患者一般资料比较(性别比、年龄等)，差异无统计学意义 (P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 将120例ACI患者随机分为丹参多酚酸盐(对照组)、丹参多酚酸盐+依达拉奉(试验组)，每组60例。在急性脑梗死常规治疗基础上，对照组用注射用丹参多酚酸盐(上海绿谷制药有限公司，批号:Z20050248)200 mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠溶液250 ml中静脉滴注，1次/d;试验组给予相同剂量丹参多酚酸盐同时给予依达拉奉(吉林省博大制药有限责任公司，批号:H20070051)30 mg加0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，2次/d;2组其他常规治疗措施无差异。疗程均为14 d。观察用药前后2组血小板聚集率和P-选择素、hs-CRP、血液流变学变化情况。

1.3 指标检测

1.3.1 血小板聚集率和P选择素检测:用药前及用药后分别用含有3.2%柠檬酸钠抗凝试管抽取4 ml空腹静脉血，测定血小板聚集率和P选择素:①血小板聚集率:采用比浊法，诱导剂:二磷酸腺苷(ADP)(Sigma公司)和EP肾上腺素(Helena公司)。ADP终浓度分别为2.5 μmol/L 和 5 μmol/L;肾上腺素 EP 浓度为300 μmol/L，仪器使用 TYXN-96I多功能智能血液凝聚仪(上海通用机电技术研究所)，血小板聚集率单位为百分比(%)。②P选择素:采用全血法流式细胞术［7］。取样及操作方法均按要求执行，具体要求如下:取血小板原液 7 μl，加入 993 μl血小板洗涤剂，稀释成1 ml。每一标本取试管A、B、C，均加入上述液体100 μl。然后A管加入流式抗大鼠免疫球蛋白lgG1抗体(Mouse IgG1-PE)，B管加入 CD41-FITC+IgG1-PE，C管加入 CD41-FITC+CD62P-PE(以上试剂均Caltag公司提供)。室温避光孵育15 min。加入或不加入1 ml 1%冷多聚甲醛，2～8℃避光保存。24 h内于Epicx XL流式细胞仪(Beckman CoulterR公司)上检测，样本采集用SystemⅡ软件。以CD41-FITC与侧向角散射SSC设门设定血小板群。每管检测10 000个血小板。用A管调整FL1与FL2光电倍增管电压，将阴性对调整好;B管优化FL1 FL2与FL2 FL1的补偿;C管检测CD62P的表达情况，参照阴性对照，用EXPO TM32 Multicomp软件分析数据，得出血小板活化的百分比。

1.3.2 血清CRP检测:用药前后抽空腹静脉血，注入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，室温静置1 h后分离血清，－20℃冰箱保存，血浆CRP浓度采用免疫比浊法，用全自动生化仪测定。

1.3.3 血液流变学检测:用药前后各采集空腹静脉血5 ml加肝素1.5 mg进行血液流变学检测，测定参数包括全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度等，仪器采用重庆天海医疗设备公司生产的 MVIS-2012型血液流变检测仪检测。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血小板聚集率变化情况 同一诱导剂不同浓度的情况下及不同诱导剂的情况下，2组治疗前后比较，差异有统计学意义(P ＜0.05或 ＜0.01)，但治疗后2组比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗前后P-选择素方面，2组治疗前后比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，但治疗后2组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 治疗前后血小板聚集率变化情况与P选择素变化情况n=60，%，±s

表1 治疗前后血小板聚集率变化情况与P选择素变化情况n=60，%，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

ADP 5 μmol/L组别 ADP 2.5 μmol/L EP 300 μmol/L P 选择素治疗前 治疗后对照组 53.06 ±16.05 28.45 ±22.57* 76.20 ±15.44 29.16 ±25.20* 52.68 ±21.61 21.10 ±17.83* 24.42 ±13.18 8.45 ±4.05治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后*试验组 53.16 ±12.66 26.35 ±19.53* 77.48 ±17.01 27.62 ±20.33* 51.35 ±18.23 20.56 ±14.98* 24.87 ±8.78 7.25 ±2.89*t值 0.563 5.458 0.283 6.905 0.264 2.000 0.336 6.000 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

2.2 2组治疗前后CRP水平比较 2组治疗前CRP水平差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后2组CRP水平都明显降低，试验组比对照组下降的更明显，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 治疗前后血流变学指标变化 2组治疗前血流变学各项指标数值相差不大(P＞0.05)，治疗后对照组与试验组血流变学各项指标数都明显降低(P＜0.05)，治疗后2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后血流变学指标变化 n=60，±s

表2 治疗前后血流变学指标变化 n=60，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

组别 全血高且粘度(mPa·s)全血高且粘度(mPa·s)血浆粘度(mPa·s)纤维蛋白(g/L)治疗前 治疗后对照组 6.65 ±0.12 4.57 ±0.17* 13.21 ±1.33 10.16 ±1.56* 1.96 ±0.36 1.58 ±0.26* 4.51 ±0.26 3.91 ±0.46治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后*试验组 6.16 ±0.25 3.01 ±0.70* 13.56 ±2.32 8.67 ±1.12* 1.94 ±0.45 1.56 ±0.25* 4.60 ±0.26 3.77 ±0.28*t值 0.561 2.321 0.439 2.367 0.895 2.136 1.116 2.453 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

急性脑梗死是脑缺血性病变发展的一段过程，它的特点是发病率高、致残率高、致死率高，引发脑梗死的危险因素有颈动脉粥样硬化、血栓、高血压、高血脂、高血黏度，这些因素可直接或者间接的引起血管腔狭窄或闭塞，产生了急性脑供血不足导致的局部脑组织坏死，从而出现一些身体不适症状，如偏瘫、失语等急性或亚急性的脑局灶病症［8］。动脉粥样硬化的形成和发展是一种低度慢性炎性反应过程。hs-CRP是反映炎症的一种敏感性指标，研究表明，hs-CRP与急性脑梗死发生、发展、治疗及预后有关［9－12］。

本研究的结果2组治疗前CRP水平差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗后2组CRP水平都明显降低;治疗前2组血流变学各项指标数值均较高，治疗后2组血流变学各项指标数值都明显降低(P＜0.05)。这充分证明急性脑梗死的发病与以上一些因素有关。

脑梗死的另一个重要危险因素是活化血小板［13］，特异膜蛋白P-选择素(CD62P)(存在于血小板细胞浆内a颗粒膜上)，此过程中，随着活化血小板“脱颗粒”发生移位而与血小板质膜融合，表达在血小板膜上，成为识别活化血小板的特异分子标志物。CD62P在脑梗死的发病过程中的病理作用表现为:介导、激活多形性核白细胞和血小板，释放脂质、蛋白酶、自由基及细胞因子等，可促使血管收缩及炎性反应，激活白细胞，从而使组织损伤加重，另外引起多形性核白细胞及血小板粘附于内皮细胞上，引起微血栓的形成和血管舒缩功能的障碍，引起血管内皮细胞功能的紊乱和组织的损伤［14］，在脑梗死发展的整个过程(启动、形成和扩展)中，CD62P起重要作用。

急性脑梗死病灶由中心坏死及周围缺血半暗带组成，后期神经功能恢复的好坏决定于半暗带的损伤程度，针对缺血半暗带的治疗是现代治疗脑梗死的基础［2］。急性期内控制脑水肿，迅速建立或开放侧支循环，使大脑的供血得到有效的改善，及时挽救半暗带区的脑细胞，使其逆转是治疗成功的关键。降低血黏度，扩张脑血管，改善微循环，使用脑保护剂，抑制脑细胞的过氧化作用，减轻脑缺血和脑水肿是治疗原则。目前，有效治疗急性脑梗死的方法:血管再通(仅适用于超早期)、早期抗血小板药物的使用、神经保护药物的使用等。溶栓是血管再通治疗方法之一，多数患者是无法进行的，原因是受严格的时间窗和条件的限制。神经保护治疗却不受严格的时间窗和条件的限制，使用神经保护药物的治疗时间窗可以是发病后数小时乃至数天，所以，急性脑梗死的治疗过程中使用神经保护药物更为重要。大量自由基在急性脑梗死后产生，是引起神经元死亡和脑水肿的原因之一［15］。

依达拉奉作为一种新型的自由基清除剂，其既可以抑制黄嘌呤氧化酶以及次嘌呤氧化酶的活性，又能抑制氧自由基的产生，同时刺激前列环素的生成，减少白细胞三烯(一种炎性递质)的生成，降低羟自由基的浓度，并抑制迟发型神经元死亡，减轻自由基对组成细胞磷脂膜的多聚不饱和脂肪酸的氧化损伤，对抗细胞凋亡，抑制细胞的过氧化作用，从而减轻脑水肿和脑组织损伤［16］。

丹参多酚酸盐能显著降低脑梗死患者的神经功能缺损，降低血清hs-CRP的水平，有效改善临床症状。机制可能与其改善血液高粘状态，抑制氧化损伤、减轻炎症的作用，从而挽救缺血半暗带，减少梗死面积有关［17］。本研究与其观点一致。

本研究提示，丹参多酚酸盐在降低血小板聚集率方面，对ADP引起血小板聚集有非常显著抑制作用，而对EP引起血小板聚集有抑制作用;在抑制血小板的活化方面更是起到了非常显著的作用。试验组增加依达拉奉后，P-选择素的改变与对照组比较降低的不明显，可能的原因是，脑梗死急性期血小板处于高度活化状态，治疗14 d后，患者进入恢复期时，P-选择素阳性率下降。本研究结果表明丹参多酚酸盐可作为中药类的抗P选择素药物广泛应用于临床。

本研究针对急性脑梗死的病因，进行了综合性的研究，研究结果表明，丹参多酚酸盐显著的降低了急性脑梗死患者的血小板聚集率和P选择素水平，丹参多酚酸盐联合依达拉奉治疗急性脑梗死，其显著降低了患者的血清hs-CRP，同时改善了患者的血液流变学指标，从而改善了患者的脑部神经功能，使急性脑梗死不向永久性脑梗死发展，降低致残率、致死率;提高了急性脑梗死患者生活质量，减轻家庭负担;通过临床观察，丹参多酚酸盐联合依达拉奉治疗急性脑梗死是安全有效的，值得进一步推广。

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R 743.33

A

1002－7386(2015)15－2294－04

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.017

项目来源:河北省医学科学研究重点课题(编号:20130364)

075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院(任玉芳、翟秀珍、张鹤鸣、张斌);宣化钢铁公司职工医院(马玉斌、陈云);河北省蔚县吉家庄中心卫生院(耿秀梅)

脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)是指由各种原因导致的脑血管性疾病的总称，卒中为脑血管疾病的主要临床类型，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50% ～70%患者遗留有严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担;脑梗死是卒中的最常见类型，占卒中的70% ～80%，急性脑梗死是脑缺血性病变的发展过程，其具有复杂的病理生理过程［1］。其病理生理的核心:急性脑梗死病灶由中心坏死及周围缺血半暗带组成，半暗带的损伤程度对后期神经功能的恢复起着决定性作用，针对缺血半暗带的治疗是现代治疗脑梗死的基础［2］。目前，治疗急性脑梗死的有效方法有早期溶栓及神经保护等。溶栓治疗受严格的时间窗限制，多数患者无法进行，约有90%以上的患者由于不能及时赶到医院而失去了超早期血管再通的机会也未从中获益［3］。有研究表明建立良好的侧支循环可有效减少梗死灶容积、改善预后、降低复发的风险［4］。针对引发脑梗死的危险因素进行有效的干预治疗非常关键。依达拉奉是一种脑保护剂，可以阻止脑水肿和脑梗死的进展，同时使伴随的神经症状得到缓解;丹参多酚酸盐具有活血、化瘀、抗栓、通脉之功效。二药联合应用治疗急性脑梗死的临床效果如何，近年有较少临床观察的报道，有关丹参多酚酸盐联合依达拉奉治疗急性脑梗死，并在治疗前后测定血小板集聚集率和P选择素、血液流变学、血清超敏C反应蛋白的变化，这种多因素研究的报道甚少，本研究的目的是通过观测治疗前后这些指标的变化，确定此二药联合治疗急性脑梗死的临床价值及其药效学意义。

2014－10－20)