CT薄层扫描与肌电图在极外侧腰椎间盘突出症诊断中的价值

王清和 尹祖昌 刘璞 裴世深 李士学 王铁铸

CT薄层扫描与肌电图在极外侧腰椎间盘突出症诊断中的价值

王清和 尹祖昌 刘璞 裴世深 李士学 王铁铸

目的 评价CT薄层与肌电图在极外侧腰椎间盘突出症诊断中的价值。方法 回顾性分析2008年1月至2013年9月经手术治疗且术后证实为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的患者692例，筛选出32例术前影像学与症状不符的患者进行分析。经CT薄层扫描与肌电图检查后初步定位神经根损伤，手术中探查该阶段椎间孔。结果 32例患者经手术探查证实为极外侧椎间盘突出症。术前VAS评分(6.88±0.98)，术后(1.03±0.78)，术后与术前下肢疼痛症状差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 CT薄层扫描与联合肌电图能准确诊断极外侧腰椎间盘突出症。

CT薄层扫描;肌电图;极外侧;腰椎间盘突出

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年1月至2013年9月692例经手术治疗且术后证实为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的患者，筛选出32例术前影像学与症状不符的患者列入本研究。此32例患者有明确的腰痛、腿痛病史，而且查体也符合腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症，但是普通的CT、MRI不能明确神经受压的部位。经CT薄层扫描联合肌电图定位受压部位，手术探查证实为极外侧腰椎间盘突出症。其中男12例，女20例;年龄46～74岁，平均年龄58.7岁;15例有下肢疼痛合并轻中度腰痛症状，17例无明显腰痛但有明确的神经根受压症状。2例踇背伸肌肌力4级。

1.2 方法 以腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症收入院患者，症状、体征和影像学检查结果相符者，易确定手术部位。筛选出的此32例患者，体征和症状明显，但是影像学资料不能确定受压部位，我们为患者进行肌电图检查，初步确定出受累或受损神经根，再根据受累神经根确定受压节段，进行CT薄层扫描，扫描厚度为1 mm，在受累神经根起始部开始连续多层扫描，直至神经根走行出椎间孔，仔细寻找出神经根受压部位，进而制定出相应的手术方案。肌电图显示腰3根单侧损伤5例、双侧损伤2例，腰4根单侧损伤12例、双侧损伤5例，腰5根单侧损伤4例，同侧腰3根与腰4根同时损伤2例，单侧腰3根与双侧腰4根同时损伤1例，同侧腰4根与腰5根同时损伤1例。根据受损神经根相对应的节段进行连续CT薄层扫描，发现椎间孔骨性狭窄者13例、椎间盘于椎间孔突出继发狭窄者16，椎间孔合并骨性狭窄和椎间盘突出者3例。

1.3 手术操作 患者进行静脉给药全身麻醉，取俯卧位，于腰椎后正中切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌暴露出椎板及关节突关节，切除单侧或双侧椎板、关节突，显露出受损神经根，进行探查，切除突出的椎间盘，彻底解除压迫，解放神经根，行相应节段的椎弓根钉内固定，椎间植骨并植入椎间融合器。术后卧床2～3周，佩戴腰背支具下床活动。

1.4 疗效评价 疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评分:0分，无痛;3分以下，轻微的疼痛，能忍受;4～6分，疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分，有强烈的疼痛，疼痛难忍。参考相应的文献［4］制定:优:疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常的工作和活动;良:偶有疼痛，能正常工作;可:疼痛有所改善，能做轻工作;差:仍有神经受压表现，需进一步治疗。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果比较 32例患者经手术治疗，术中证实均属极外侧型腰椎间盘突出，术后下肢肌力均达到Ⅴ级，手术优21例，良8例，可3例，差0例，优良率达90.6%。术后较术前下肢疼痛明显缓解，术前VAS评分为(6.88±0.98)分，术后 VAS评分为(1.03±0.78)分，术后较术前改善(5.84 ±0.95)分，术后较术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 典型病例 患者腰痛伴右下肢疼痛入院，常规CI检查未见明显椎间盘突出，经肌电图检查后提示腰4神经根损害，定位腰3～4，腰4～5间隙进行CT薄层扫描，发现腰4～5右侧极外侧腰椎间盘突出。见图1、2。

图1 普通CT腰4/5间盘

图2 肌电图定位神经根后的CT薄层扫描

3 讨论

3.1 极外侧椎间盘突出的解剖学、病因及发病机制椎间孔是神经根走行出椎管必须经过的通道，椎间孔的容积变小的时候就可能导致神经根在此受压。神经根穿出硬膜囊在椎管内垂直走行一段距离后通过相应的椎间孔出椎管［5］。椎间孔外侧为极外侧间隙(far lateral space)，其在解剖结构分为前方的椎体后缘和椎间盘，后方的黄韧带，外侧的横突间韧带。据Fournier等［6］的研究，神经根在神经根管内的走行是由内上至外下斜行，而在极外侧间隙则在椎间盘的后方横穿传出，几乎是呈直角的。椎间盘在椎间孔突出时压迫在此通过的神经根，由于椎间孔间隙很小，神经根在此的移动范围也很小，因此可能因为微小的压迫而出现较严重的症状。在解剖学研究中已经证明了这一观点［7］。极外侧腰椎间盘突出与临床上典型的腰椎间盘突出不同的是压迫上位神经根即腰3～4椎间盘压迫腰3神经根、腰4～5椎间盘压迫腰4神经根、腰5骶1椎间盘压迫腰5神经根。

极外侧腰椎间盘突出是一种特殊类型的腰椎间盘突出，临床上发病率低，最早由 Abdullah等［8］报道。极外侧腰椎间盘突出常见于中老年患者，这可能与中老年患者的腰椎退变有关，在退变节段造成椎间盘的生物力学的改变。孙凤翔等［9］认为导致极外侧椎间盘突出的主要因素是旋转负重应力，其发病与长期承受旋转负荷应力有关。极外侧腰椎间盘突出的特点是持续剧烈的下肢疼痛。一般无明显腰疼或有轻微的腰疼，腰部疼痛与腰椎屈伸、旋转等活动密切相关，负重后或行走时疼痛明显加重，休息时疼痛减轻;一般无马尾神经损害的表现;查体患者一般都能在棘突旁开处有明显的压痛，且伴有剧烈的下肢放射痛;直腿抬高试验多为阴性。极外侧型腰椎间盘突出症发病一般来说比典型的腰椎间盘突出症急，病史相对较短，由于压迫背根神经节，而背根神经节对疼痛非常敏感，所以极外侧型腰椎间盘突出症患者常常伴有剧烈的下肢放射性疼痛［9］。这种剧烈的下肢疼痛可能与极外侧腰椎间盘突出造成更多的炎性物质刺激神经根有关。国内外文献表明，磷脂酶A2、基质金属蛋白酶(MMPS)、肿瘤坏死因子等，可以诱导髓鞘损伤，轴突变性同时可以引起神经传导功能障碍，并成为细胞因子级联反应中的始动因素，也有文献表明，研究证实内源性的金属蛋白酶组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)在退变的椎间盘组织内表达增加，MMPS和TIMP水平的失衡在椎间盘的退变进程中具有重要的作用［10］。极外侧椎间盘突出大多为纤维环破裂，髓核脱出，可能会释放更多的炎性介质，引起剧烈疼痛。引起下肢剧烈疼痛还可能与椎间孔的狭窄有关，在腰椎退变过程中，上下关节突关节不稳伴有生物力学的改变导致黄韧带增生和骨赘形成，再就是退变过程中椎间盘高度丢失，椎体后外侧缘增大，两种情况都大大的减小了椎间孔的面积，使得在此穿出椎管的神经根受到严重挤压而引起下肢的剧烈疼痛，腰椎伸屈时，椎间孔的面积进一步减小，下肢疼痛进一步加重。对于极外侧椎间盘突出症，有学者主张采取手术治疗或大部分患者需要手术治疗，且开放手术是安全有效的［11］。

3.2 常规的影像学检查对于极外侧椎间盘突出容易漏诊 对于腰椎退行性变、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病的诊断，主要根据患者的症状、体征及影像学检查，症状、体征及影像学检查相吻合者诊断很容易。常规的影像学检查包括X线片、CT平扫、MRI平扫。大多数腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症比较典型，通过常规的影像学检查很容易作出诊断，并且诊断准确率很高。但是对于一些特殊的类型如极外侧椎间盘突出及其引起的椎间孔狭窄来说，患者症状及体征较明显，但是常规的X线片、CT平扫、MRI平扫很发现腰椎间盘突出，很容易造成漏诊。其原因有以下几种:(1)极外侧椎间盘突出压迫的是上位神经根，引起的临床症状与上位椎间盘突出症状相似，由于定位出现差错，在CT检查时往往会着重看上一间隙而忽略了病变节段。(2)常规CT扫描的间距为4～5 mm，若突出物直径较小时很容易造成遗漏。(3)极外侧椎间盘突出物有向上移位的倾向，如果CT扫描未包括椎弓根下方层面可能会造成漏诊。(4)关节突关节退变、增生、内聚使椎间孔变窄，当椎间盘在此突出时，内聚的关节突可能在影像学上掩盖住突出的椎间盘。(5)当极外侧型椎间盘突出时合并多个节段的退行性变时，在阅读MRI、CT时经常会忽略了极外侧型间盘突出的可能，以致手术后治疗效果不佳。(6)影像学检查对操作人员的技术要求较高，也与操作人员的经验存在很大的关系，因此影像学检查存在许多不确定因素［12］。

3.3 肌电图联合薄层CT扫描应用于诊断极外侧型椎间盘突出症优势 H反射是脊髓单突触反射，疾病使突出间隙神经受到压迫，导致局部脱髓鞘发生改变，神经冲动通过受损部位则会受阻或减慢，表现为H反射潜伏期在一定程度上有所延长，有助于神经根受压及近端神经根疾病的诊断［13］。H反射是诊断腰椎间盘突出症的重要指标。

F波被广大研究者认为是点刺激运动神经纤维而产生的逆行冲动到达脊髓时引起的反射，可全面反映前根的功能状态。腰椎间盘突出症一般压迫神经根部，神经根在受压后会出现水肿、变性，如果压迫时间较长则会导致神经根变性，导致F波潜伏时延长。因此，在临床诊断中，尤其是临床早期诊断中，F波的测定具有一定的临床价值。F波可称为腰椎间盘突出的重要检测指标。

近年来不少学者关于肌电图在腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的诊断方面的应用做了许多研究，研究表明，影响学检查结果或手术所证实的结果与肌电图检查结果的符合率达到了87.8% ～95%［14］。肌电图检查能作为腰椎退行性变的辅助诊断措施，肌电图检查可从神经电生理方面反映神经病理功能状态，客观反映神经根病损程度，并且有利于神经根早期损伤的诊断及损伤定位［15］。尤其在腰椎多节段的退行性改变中，对手术节段有指导价值。对于特殊的椎间盘突出常规的影响学检查常常不能明确病变节段，使得对疾病的诊断显的相当棘手，但是肌电图的检查可以弥补这一点，能够明确受损的神经根，定位病变的节段，明确手术部位，可以减少盲目手术对患者造成的创伤。

CT薄层扫描的扫描厚度是1 mm，能针对特定的部位进行多层面细致的扫描，能够避免因扫描间距过大而遗漏直径较小的突出物，对腰椎疾病的诊断率比常规CT高。对于极外侧型腰椎间盘突出症或多个节段退行性变的患者，不能每个间隙都进行薄层扫描，这样不仅拖延疾病的诊断，还增加了患者的经济负担。在难以诊断的腰椎退行性变或者常规影响学检查难以发现病变的患者，应该行肌电图检查，明确受损的神经根，定位病变的节段，再行CT薄层扫描，仔细寻找微小的病变。

本研究证实，极外侧腰椎间盘突出症常规检查对于疾病的诊断帮助较小，当患者腰椎间盘突出的症状较明显，体征明确，但常规影像学检查不支持腰椎间盘突出时，不要掉以轻心，这时需要进行肌电图检查，明确神经根受压、受损情况，再根据肌电图的检查结果定位神经根，进行CT薄层扫描，仔细查找，确定腰椎间盘突出的位置，再进行手术治疗，术后效果明显。

综上所述，CT薄层扫描与肌电图联合能准确诊断极外侧腰椎间盘突出症。对于体征、症状和常规影像学检查结果不符的患者应该提高警惕，考虑是否可能是极外侧型腰椎间盘突出，这时就可以考虑行肌电图检查再根据检查结果指导薄层CT扫描特定的节段，能够快速而准确的做出诊断，指导手术，减少盲目手术带来的创伤。

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R 681.533.1

A

1002－7386(2015)15－2312－04

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.024

053000 河北省衡水市第四人民医院脊柱科

随着当前社会压力与生活、工作压力的剧烈增加，人类生活与工作节奏不断加快，腰椎间盘突出症的发病率呈逐年上升趋势［1］。腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。及早确诊并进行对症治疗是很多医学工作者的研究重点［2］。临床上根据患者症状、体征及影像学资料诊断腰椎间盘突出症并不困难，但是对于特殊类型的腰椎间盘突出诊断较困难，且容易漏诊。极外侧腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症中一种特殊的类型，极外侧腰椎间盘突出即腰椎间盘突出于椎间孔及椎间孔外侧。椎间孔是神经根出椎管的通道，腰椎间盘于此处突出很容易卡压神经根，有文献报道其发生率约占各种神经根卡压的10%［3］。极外侧腰椎间盘突出症因其发生率低及其特殊性，临床上常易漏诊、误诊，给治疗带来了困难，影响治疗效果。在临床诊断中，影像学检查成为诊断腰椎疾病的常规项目，但是对于极外侧椎间盘突出这种特殊类型，常规的影像学检查很容易造成漏诊。本文回顾性分析我院32例极外侧腰椎间盘突出症的诊治情况，旨在探讨CT薄层扫描联合肌电图在极外侧腰椎间盘突出症诊断中的价值。

2015－03－01)