连续性血液净化在批量热射病战士早期救治的应用

倪 军，谢国旗，苏 峰，杨 尉，王锦波，田西奎，李 军，刘德熙，姚德胜

· 案例报道

连续性血液净化在批量热射病战士早期救治的应用

倪 军1，谢国旗2，苏 峰2，杨 尉3，王锦波4，田西奎5，李 军2，刘德熙2，姚德胜6

回顾性总结连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗对批量热射病战士早期救治的临床疗效，探讨CBP早期治疗的时机及临床指征。热射病的早期医疗救治对患者的预后产生显著影响，应尽早给予热射病患者CBP治疗；CBP的早期应用指征不应局限于实验室指标的变化，而应以高热伴意识障碍临床表现为参考指标。

连续性血液净化；热射病；意识障碍；高热

热射病是中暑最严重的临床类型，在高温、高湿环境下，机体体温调节中枢功能障碍而出现的一组以高热、意识障碍、无汗为主的临床综合征，可造成广泛的组织损伤，累及中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、血液系统及肝肾功能等[1]。流行病学调查显示，随着全球气温的升高，各类极端天气事件频繁发生，造成的损失及影响也不断加重；2015年印度持续高温造成近2200多人死亡，2003年欧洲热射病相关的高病死率也反映出高温气候对公共健康造成的灾害性影响[2]；由于对热射病认识不足和早期干预不及时，目前国内外热射病的病死率仍较高[3]。本研究总结了我院成功救治7例热射病战士的临床资料，分析CBP治疗对热射病救治效果的影响，以期为该类患者的早期救治提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 对象 某部于2015-07-23 17：20组织户外10 km武装越野，负重约20 kg，所有参训战士1 h内完成训练任务；户外温度33 ℃左右，湿度80%；所有参训战士均为男性，年龄19～23岁；均既往体健，无慢性疾病史，训练前无发热、腹泻等病史。

1.2 临床表现 7例热射病战士入院时均出现不同程度意识障碍，体温均在40 ℃左右（腋温），无汗，心率快，均出现不同程度低血压，均符合我国《职业性中暑诊断标准》 （GB11508-89）中有关热射病的诊断标准[4]。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 患者入院后均置于24 ℃左右的空调环境中，除去外衣，给予冰毯、冰帽及温水全身擦浴等物理降温，并给予大量补液、抗休克、镇静、保肝、抗感染、抗凝、脑保护等治疗，其中4例立即给予深镇静后呼吸机辅助呼吸。

1.3.2 CBP治疗 7例患病战士均立即行股静脉置管，低分子肝素钙5000 U抗凝，血流量200～230 ml/min，置换液3000～4000 ml/h，以前置换方式输入。置换液基本配方：生理盐水2500 ml+注射用水800 ml+50%葡萄糖注射液14 ml+5%碳酸氢钠注射液200 ml+25%硫酸镁注射液2.7 ml+10%氯化钾注射液8 ml+10%葡萄糖酸钙注射液25 ml，依据患者电解质及血气分析结果适当调整置换液成分。

1.4 监测指标 监测生命体征、氧饱和度，记录每小时出入量；3～6 h监测血常规、凝血指标纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)与D-二聚体、血气分析、肌酸激酶、肾功生化、血乳酸等指标，每日监测肝功能指标。

1.5 统计学处理 将战士一般情况，治疗过程中各种指标变化录入Excel表中，对治疗方法进行有效性分析。

2 结 果

2.1 一般情况 7例热射病战士入院时APACHE评分15～20分，体温40 ℃左右（腋温），心率＞120次/ min，呼吸＞30次/min，血压均偏低（最低血压70/50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），皮肤干燥无汗，意识不清。入院后均未出现浓茶样尿液，入院时检查4例出现镜下血尿，3例出现蛋白尿（±～+）；入院第1 h均少尿或无尿，入院治疗2 h后，尿量逐步增多。入院时7名热射病战士给予肾功能、肌酸激酶、血分析、凝血指标及肝功能等检查，均存在不同程度的酶学异常：肌酸激酶（creatine kinase，CK）173～1246 U/L，肌酸激酶同工酶14～43 U/L，乳酸脱氢酶212～368 U/L，谷草转氨酶（aspertate aminotransferase, AST）33～71 U/L，血肌酐（serum creatinine，Scr）65～142 µmol/L。

2.2 病情变化及转归 7例热射病战士入院后给予物理降温及CBP置换液降温，在入院接受CBP治疗1 h后，体温均降至38.5 ℃以下，心率逐渐减慢，维持在50～100次/min，血压逐渐恢复正常；4例战士入院时给予深镇静呼吸机辅助呼吸，在治疗24 h后拔出气管插管，恢复自主呼吸，意识转清；所有患病战士在入院治疗72 h后病情基本稳定，凝血指标、肝肾功能、肌酸激酶等指标逐渐好转，2例战士在入院后第3天经胸部计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）证实出现肺部感染，给予抗生素调整治疗后感染得到控制，未出现严重脏器功能衰竭等并发症；所有患病战士入院治疗15 d后全部治愈出院，无后遗症出现。热射病战士入院后肾功能、肝功能、心肌酶、血凝等主要指标变化见表1、表2。

3 讨 论

热射病分为非劳力性和劳力性两种。劳力性热射病主要见于年轻人，高发人群包括运动员、重体力劳动者及军事训练中的官兵，多因在高温、高湿的环境中长时间作业所致，本研究7例患病战士均属于该类型；非劳力性多见于婴幼儿及老年人，主要原因是长时间处于高温、高湿环境中所致。热射病属于临床危重急症，具有进展迅速、病死率高的特点，任何诊断和治疗上的延误均可能造成严重后果[5]。据文献［6］报道，2003年法国遭受热浪袭击，里昂某大学附属医院收治的83例热射病患者中28 d病死率高达58%。热射病患者可并发低血压、休克、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、急性肝衰竭、严重心律失常、心力衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）及脑水肿等并发症，诱发多脏器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。目前其具体发病机制尚未明确，近年来国内外临床和实验研究提出了内毒素发病机制和直接热损伤机制学说[7]。研究表明，热射病可以出现全身炎性反应综合征表现，类似于重度脓毒血症，循环中的炎性因子水平与该病严重程度及预后直接相关[8]。患病时由于体温过高可损伤细胞和细胞内结构，患者多伴有器官水肿，且以脑水肿最为突出；同时高热损害心肌，可以诱发心律失常及心力衰竭；横纹肌的溶解又会导致急性肾功能衰竭的发生；凝血功能紊乱诱发DIC，严重者导致死亡。

表1 7例热射病战士入院后CK、Scr及AST的变化

表2 7例热射病战士入院后FIB及D-二聚体的变化

快速降温及器官功能支持目前被认为是该病早期救治最有效的手段，尤其是发病后3 h内快速降温能够有效改善患者的预后[9]。常规降温措施包括冰袋、温水或者酒精擦浴等物理降温，以及冬眠合剂等，但往往体温控制效果不佳。CBP治疗技术近些年作为脏器功能支持的手段，在危重症领域内发挥着越来越重要的作用，它借助体外循环技术，在患者救治早期通过血管内降温，快速降低机体核心温度和氧耗，具有传统降温无法比拟的理想降温效果[10]。我院本次救治的7名患病战士均在发病2 h内给予床旁CBP治疗，7名战士在发病3 h内体温都降至38.5 ℃以下，24 h内体温均全部维持在36.1～36.8 ℃，为官兵后期各个重要系统功能恢复奠定了良好基础。本研究同时表明CBP治疗具有良好的器官功能支持作用，可以通过滤器的选择，有效清除炎性介质及机体的代谢产物，持续有效纠正电解质紊乱和酸碱失衡，在大量补液的情况下进行精确超滤，能有效减轻组织器官水肿和降低心脏负荷，具有血流动力学稳定等特点，而且CBP可能还具有保护内皮细胞的作用[11]。本次救治的7名患病战士早期均出现低血压，其中最严重者血压低至70/50 mmHg，给予快速扩容后，4例血压逐步稳定至正常范围，其余3例扩容后给予多巴胺静脉维持血压，在CBP治疗24 h后3名战士血压稳定停用多巴胺。7名患病战士入院时均出现不同程度的意识障碍，3名给予药物镇静、降温、脱水降颅压、CBP等治疗后意识障碍减轻，其余4名给予深镇静后气管插管辅助呼吸，在入院CBP治疗24 h后也均拔除气管插管，恢复自主呼吸，神志明显好转。所有战士在发病72 h后生命体征、肝肾功能及凝血等指标均逐渐稳定，无1例出现严重脏器功能障碍，入院治疗15 d均全部治愈出院。李川等[9]也曾回顾性研究7例热射病患者救治经过，得出经验：发病24 h内给予CBP的患者5例中死亡1例，发病超过24 h给予CBP治疗的患者2例中死亡1例，表明热射病合并MODS患者CBP治疗较晚者预后较差。与我院此次早期应用CBP技术救治的观点一致。

国内虽然很多研究均肯定了热射病早期给予CBP治疗的重要性[12]，但在该病救治中应用CBP技术的早期时间概念和指征目前尚未明确。由于其救治的黄金时间是3 h内，且病情变化迅速，一旦出现MODS对预后会产生严重影响，因此，早期时间概念的设定对于指导临床医师争取最佳救治时机非常重要。我院此次救治的7名患病战士均在发病后2 h内给予CBP治疗，在最短时间内降低机体中心温度，早期阻断高热引起的恶性循环，稳定机体内环境，取得了显著的临床治疗效果，而在发病后2 h内给予CBP成功救治批量热射病患者的研究国内未见报道。依据本次救治的临床经验，可否设定早期时间概念应该在发病3 h内，以提高临床医师对该病早期救治的意识，争取在尽早的时间内给予患者CBP治疗，给予热射病患者尽早的脏器功能支持，值得进一步探讨。

热射病最重要的临床表现为高热、无汗伴意识障碍，患者发病3 h内实验室指标往往未表现出显著异常，而后期实验室指标严重异常可能提示患者已经出现严重的内环境紊乱和主要脏器功能损伤。目前临床医师给予热射病患者CBP治疗的指征多依据实验室检查和主要脏器功能状态，可能已经延误了CBP治疗的最佳时机。我院此次成功救治7名热射病战士，CBP治疗依据的指征是患者出现高热伴有意识障碍的临床表现，而无需等待肌酸激酶、肝肾功能等实验室指标显著异常。

由于热射病发病机制极其复杂，且此次我院救治的病例样本量仍偏少，CBP治疗作为该病早期重要的治疗手段，其早期应用的时机及临床指征还有待更多临床观察和动物实验研究。

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（2015-08-11收稿 2015-09-14修回）

（责任编辑 张亚丽）

Application of continuous blood purifcation on early treatment of heat stroke soldiers

NI Jun1, XIE Guoqi2, SU Feng2, YANG Wei3, WANG Jinbo4, TIAN Xikui5, LI Jun2, LIU Dexi2, and YAO Desheng6. 1. Department of Nephrology, 2. Hospital Administration Office, 3. Intensive Care Unit, 4. Department of General Surgery, 5. Department of Emergency, 6. Department of Respiratory Medicine, No.371 Central Hospital, Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000, China

Clinical effect of continuous blood purification （CBP） on early treatment of heat stroke soldiers was retrospectively summarized by the author, and the timing and clinical indications of CBP early treatment were explored. Early treatment effects significantly on the prognosis of heatstroke patients; early application indications of CBP should not be confined to the changes in laboratory indexes, hyperpyrexia with consciousness disturbance may be better reference indexes.

continuous blood purification ; heat stroke; consciousness disturbance; hyperpyrexia

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.010

倪 军，硕士，副主任医师，

E-mail：Kouzhong110@163.com

453000 新乡，解放军371中心医院：1.肾内科，2.院办，

3.重症监护室，4.普外科，5.急诊科，6.呼吸内科