根本原因分析法在胰岛素笔注射不良事件发生中的应用

舒亚花 孔静霞 王红妹

根本原因分析法在胰岛素笔注射不良事件发生中的应用

舒亚花 孔静霞 王红妹

胰岛素替代治疗是糖尿病患者最生理、最有效、不良反应最小的治疗方法，胰岛素笔注射以其易掌握和剂量精确等优势成为目前临床运用最广泛的治疗方法[1]。但胰岛素属于高危药物，有报道胰岛素笔注射不良事件居各类不良事件发生的第3位[2]。根本原因分析法（root cause analysis,RCA）为回溯性失误分析工具,着眼于发现某个问题的真正原因并执行必要的行动方案予以排除[3]。现笔者利用RCA对宁波市北仑区人民医院三西病区胰岛素笔注射发生的不良事件进行调查分析，探讨根本原因及实施方案，以尽可能避免类似事件的发生，现报道如下。

1 临床资料

2012年7月至2013年6月胰岛素笔注射不良事件8例，其中胰岛素笔剂型错误2例，剂量错误2例，患者与胰岛素笔不符1例，注射胰岛素时未准备食物致低血糖反应1例，胰岛素笔有效期外使用2例；其中有1例引起医疗纠纷。8例不良事件发生均为低年资护士操作所致，其中2例为工龄1年内护士操作，2例为新调入轮科护士操作，其余4例为工龄3年内护士操作。8例不良事件发生严重程度为轻度至中度伤害，严重程度评估矩阵（SAC）评估为3级，系统问题评估经异常事件决策树（IDT）[4]评估后属系统问题。

2 不良事件RCA

2.1 组成RCA小组 由护理部主任、科主任、护士长及护理主管、药剂师各1位，高年资护士2位组成，所有成员均接受RCA相关知识培训。

2.2 事件调查 每起不良事件发生后，相关责任人员班内填报护理不良事件发生报告表上报护士长。护士长或护理主管与当事责任人及患者和家属交谈，收集与事件相关的重要信息，包括每起事件发生的时间、具体经过，实地查看胰岛素笔、胰岛素注射单、医嘱、医生病历记录、护理记录及血糖记录，于24h内上报护理部。

2.3 找出近端原因 根据书面记录材料、访谈及观察到的资料信息，用鱼骨图列出胰岛素笔注射不良事件发生最直接相关的原因，见图1。

图1 胰岛素笔注射不良事件发生鱼骨图

2.4 确认根本原因

2.4.1 胰岛素笔注射操作流程欠完善 2012年6月因医院整体搬迁，科室由内分泌、肾内科重新组合，护士长由泌尿外科调入，护士也由多个科室抽调组成。搬迁前由原内分泌科高年资护士根据2009年《中国糖尿病护理及教育指南》中胰岛素笔注射操作流程对护士进行胰岛素笔注射操作培训考核。但调查中发现胰岛素笔注射操作流程中无患者是否已准备好饮食的核查，注射后停留时间5～10s与2011年《中国糖尿病药物注射技术指南》不符[5]。患者自带胰岛素笔及医嘱更改胰岛素剂量及剂型，科室均无相应可操作流程。

2.4.2 胰岛素注射单设计不合理 胰岛素一般于餐前即刻注射或餐前15～30min注射以及夜间相对固定时间注射，患者用餐时间较集中，往往同一时刻有多例患者需要注射，而病区只有一张胰岛素注射单，责任护士常常自行手工誊抄在个人记录本上，抄写时只有床号、剂型，无患者姓名，抄写后亦无核对。且护士执行胰岛素注射后在胰岛素注射单上仅打勾示意，无签名确认。同时发现病区胰岛素注射患者较多，胰岛素注射单行距设计窄，容易导致护士上下格看错。

2.4.3 胰岛素笔标签设计及粘贴不合理 胰岛素笔标签内容只有患者床号、姓名、开封日期，而无剂型，责任护士粘贴标签时无法做到双核对。个别护士将标签粘贴在胰岛素笔的笔套上，导致有2支以上胰岛素笔患者标签与实际胰岛素笔剂型不符。

2.4.4 对护士操作缺乏床边考核及再培训 胰岛素笔操作考核均为模拟考核，未进行实际操作考核，不能及时发现细节问题。低年资护士特别是新工作、新调入科室人员考核中存在的问题，缺乏再培训。

2.4.5 患者缺乏胰岛素笔相关知识教育 未开封的胰岛素在冰箱保存，保持冰箱温度在2～8℃，已开封的常温保存4周。患者知晓未开封的胰岛素笔芯在冰箱保存，但有5例患者不知晓冰箱温度的控制范围。患者自带的胰岛素笔未标明开封日期，有2例患者自带的胰岛素笔已超过使用有效期。

2.5 制订改进计划并实施

2.5.1 完善胰岛素笔注射操作流程及自带胰岛素笔处理流程 根据2011年《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》中胰岛素笔操作流程进行修改，添加“责任护士根据医嘱告知患者胰岛素注射剂量”,“注射前核对剂量、剂型，并交待患者，核对确认患者准备好食物”。这样不仅让患者知晓自己注射的胰岛素剂量，参与胰岛素笔注射时剂型、剂量的核对，同时也有利于患者掌握胰岛素笔使用。注射后停留时间由原来的5～10s改为10～30s[6]。同时制订自带胰岛素笔处理流程及医嘱更改胰岛素笔剂量及剂型处理流程。更改后的流程上报护理部备案。

2.5.2 改进胰岛素注射单 重新设计胰岛素注射单，首先在胰岛素注射单列表中各患者之间增加一行空格，同时将空格涂黑，以增加视觉上区别效应。其次在列表的首行早、中、晚、特殊时点剂量旁各增加一列执行者签名，以增加护士责任感，也避免检查时无法落实到人。另一方面根据病区实行责任制护理实际情况，将胰岛素注射单分前后两组胰岛素注射单，并在注射单上注明：必须凭胰岛素注射单进行操作，不得手工抄写。

2.5.3 规范胰岛素笔标签 胰岛素笔标签的内容必须包括患者床号、姓名、开封日期、剂型。由处理医嘱者打印标签，责任护士根据医嘱变更单核对标签内容准确后粘贴在胰岛素笔的笔身上，不得粘贴在笔套上。

2.5.4 改进胰岛素笔注射操作考核及再培训 胰岛素笔注射操作考核由模拟考核改为床边实际考核，对存在的细节问题予以再培训、考核。护士长对3年内工龄护士及轮科护士进行操作时三查七对制度检查，每月至少10次，并有记录。对检查中存在的问题予以反馈，以督促护士严格执行三查七对制度。

2.5.5 开展胰岛素笔注射专项知识教育 科室选派1位高年资护士于每周一下午进行患者胰岛素笔注射示教、考核及专项知识讲座，出院前由责任护士再次对患者进行胰岛素笔注射实际考核及胰岛素笔使用、保存相关知识考核，合格后告知医生。每月16日下午开展糖尿病饮食、运动、药物等相关知识宣教。

3 讨论

3.1 RCA对护士参与管理的积极作用 RCA对护理不良事件形成的多种因素进行分析，以系统改善为目的，而非将问题归结于个人行为[7]。在调查中，护士能畅所欲言，提供细节情景，积极参与护理问题探讨，提出各自的建议，也使管理者能更加深入地了解造成不良事件发生的原因和经过，从而改进工作流程。

3.2 RCA有效降低护理不良事件的发生 应用RCA法处理胰岛素笔注射护理不良事件之后，2013年8月至2014年7月科室上报护理安全隐患22例，护理不良事件发生10例，其中胰岛素笔注射不良事件发生1例。胰岛素笔注射所致护理不良事件发生率下降明显，提示RCA可以有效地分析系统问题，提出解决方案，提高护理安全。

3.3 RCA促进管理者更新管理理念 在访谈、收集资料、整理信息、分析原因的过程中，管理者认识到在制定新的系统及工作流程时，要充分预测可能存在的安全隐患，也就是假设新的系统及工作流程会导致护士失误，失误点可能在哪里，如何进行补救。在执行新的系统及工作流程起初阶段，管理者要多考察、核实，及时发现可能存在失误的因素，及时纠正。事前充分预测及循证，有利于将护理不良事件发生率降到最低，提升护理安全质量，保障患者安全。

[1] 蒋青,汪小华,施耀方,等.糖尿病患者胰岛素笔应用能力评估工具的编制与信效度检验[J].中国实用护理杂志,2014,30(7):24-27.

[2]张玲,谈敏娟,倪静玉.实施精细化管理防范胰岛素注射不良事件[J].国际护理学杂志,2012,31(7):1290-1292.

[3]Johna S,Tang T,Saidy M.Patient safety in surgical residency: root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference-case series from clinical practice[J].Perm J,2012,16(1): 67-69.

[4]盛文佳,金可可,曹艳佩,等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理,2011,18(1):20－21.

[5]纪力农,郭晓蕙,贾伟平,等.中国糖尿病药物注射技术指南[S].2011. [6]杨存美,马虹颖,林可可.不同剂量胰岛素皮下注射停留时间的探讨[J].护理学报,2012,19(2A):44.

[7] 郑小伟,王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理,2009,9(6):65-68.

2014-12-22）

（本文编辑：李媚）

310058 杭州，浙江大学公共卫生学院社会医学系（舒亚花为在职研究生，现在宁波市北仑区人民医院内分泌科工作）

王红妹，E-mail：rosa@zju.edu.cn