动力髋螺钉与防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定型骨折疗效的比较

雷仕林

动力髋螺钉与防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定型骨折疗效的比较

雷仕林

股骨转子间骨折是一种关节囊外骨折，发生在患者的股骨颈基底至小转子下方区域内，多因老年人出现骨质疏松后股骨受到撞击而引起[1]。老年患者若采用传统的保守治疗，可因卧床时间过久而导致肺炎、褥疮及髋关节畸形等各种并发症，且致残率增加，严重者甚至死亡。近年来，动力髋螺钉逐渐受到人们的重视并在临床上得到广泛应用，进一步改进的防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）也逐渐应用于临床，其疗效得到了广泛的肯定[2]。现对我院近年来采用动力髋螺钉与PFNA治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的疗效作一比较。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年2月至8月我院采用动力髋螺钉和PFNA治疗的老年股骨转子间骨折患者各26例进行对照研究。髋螺钉组男15例，女11例，年龄63～76（66.1±3.5）岁；左侧骨折11例，右侧骨折15例；跌伤9例，撞伤8例，坠落伤9例；骨折类型按Evans-Jensen分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。髓内钉组男15例，女11例，年龄65～77（65.4±4.1）岁；左侧骨折10例，右侧骨折16例；跌伤11例，撞伤7例，坠落伤8例；骨折类型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。两组患者性别、年龄、骨折类型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法 髋螺钉组：手术时找到股骨大转子，以股骨大转子为起点，沿着股骨进行纵向切口，根据骨折程度选择合适的切口长度，逐层分离组织，钝性分离肌肉，暴露骨折处，通过手牵引其复位，在C臂X线机透视辅助下，选择合适的位置应用动力髋螺钉进行固定。髓内钉组：采用PFNA，将健肢向外展开，通过手法牵引将骨折端复位，以股骨转子为起点，纵向切开肌肉，将导针插入股骨髓腔，在空心钻辅助下，打入主钉，在C臂X线机透视下调整导针的深度，合适后将螺旋刀片插入股骨头内并进行固定，然后陆续钉入剩余螺钉；最后缝合切口。

1.3 观察指标 记录每例患者的出血量、手术时间、术后并发症、创口愈合时间及术后关节功能恢复程度等。

1.4 疗效判定标准 患者在术后4、7、9和11个月接受随访，摄X线片并检查髋关节功能。通过Harris评分量表[4]对患者的恢复情况进行评定。优（≥90分）：疼痛完全消失，髋关节活动幅度恢复正常，已基本恢复自理能力；良（80～89分）：有轻微痛感，髋关节活动幅度达到正常标准的80%以上，正常生活及工作基本不受影响；中（70～79分）：有中度痛感，无法进行正常的髋关节活动，对正常生活及工作有影响；差（＜70分）：有重度痛感，髋关节活动受到严重限制，内固定失败。疗效优、良、中合计为有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术及住院情况比较 见表1。

由表1可见，髓内钉组手术时间、创口长度及愈合时间、住院时间均短于髋螺钉组，出血量及住院费用亦小于髋螺钉组（均P＜0.05）。

2.2 两组患者术后疗效比较 见表2。

由表2可见，髋螺钉组和髓内钉组术后总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.86，P＞0.05）。

3 讨论

股骨转子间骨折多发于老年人，手术治疗可以显著降低患者卧床并发症的发生率，有助于提高患者的生活质量。但以往的内固定器材由于固定不稳定，常会导致患者术后出现患肢外旋畸形和髋内翻等并发症，如曾经最为常用的鹅头三翼钉术后并发症发生率高达25%～40%[5-7]。动力髋螺钉能够稳定固定骨折端，防止骨折术后移位，减少相关并发症[8]。股骨近端髓内针（PFN）是在过去常用的伽玛钉的基础上改良而成的，通过在近端放置1枚螺钉，并增加远端螺钉的锁定距离，从而可有效防止术后出现髋内翻、股骨干骨折等并发症。但2枚螺钉又会使加压螺钉与主钉之间的滑动受到限制，诱发防旋螺钉切割等并发症，因此在PFN的基础上，AO/ASIF又研制了PFNA髓内固定系统。PFNA将传统的近端拉力螺钉替换成螺旋刀片，有效地压实了松质骨，使得钉的把持力得到增加，且其自带的锁定及加压装置可以使骨折端被进一步拉紧[9-10]。

表1 两组患者手术及住院情况比较

表2 两组患者术后疗效比较[例（%）]

在临床上使用PFNA系统时应当注意对手术细节的处理，如在C臂X线机透视下通过多种复位方法使患者骨折端的闭合更加准确，以尽可能减轻创伤；在进行定位时，避免螺钉反复变更，以保证螺旋刀片植入一次成功。本文髓内钉组患者的手术时间更短、出血量少、创口更小且愈合快，体现了PFNA内固定作为微创手术的优点，其原因在于手术中避免了对骨折断端骨膜等组织的分离，不需要对周边的血肿进行清除，而这些血肿对骨折愈合可起积极作用；加之手术只需作小切口，故对周边软组织、血管和神经等的损伤更小，有利于骨折愈合。此外，PFNA治疗的费用更少，患者住院时间更短。由于股骨转子间骨折患者多为老年人，卧床时间过长易引起尿潴留、深静脉血栓形成等一系列并发症，而采用PFNA治疗可减少这些并发症的发生，也减轻了患者的家庭负担。本文结果显示，PFNA内固定治疗的有效率达92.31%，且患者均未出现并发症，与相关文献报道一致[11]。笔者认为，PFNA尽管较传统的内固定器材优势显著，但由于手术过程中需多次接触X线，对患者及医师会造成一定损伤，故在距离防护、屏蔽防护等方面仍需进一步加强。此外，有文献报道称PFNA术后会发生诸如脂肪液化、深部血肿等并发症，甚至会出现骨折愈合延迟、不愈合等不良结局[12]，但本院并未出现这些问题，可能与本文例数较少有关，可作进一步观察和研究。

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2014-10-24）

（本文编辑：马雯娜）

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