腰丛+坐骨神经阻滞麻醉对口服阿司匹林股骨转子间骨折老年患者的效果观察

陈鑫 王路 周日永 朱雄白 林文军 杨胜武

●临床研究

腰丛+坐骨神经阻滞麻醉对口服阿司匹林股骨转子间骨折老年患者的效果观察

陈鑫 王路 周日永 朱雄白 林文军 杨胜武

目的 探讨腰丛+坐骨神经阻滞麻醉在口服阿司匹林股骨转子间骨折老年患者中的应用效果。方法 拟行手术治疗的股骨转子间骨折老年患者60例，分为实验组（术前口服阿司匹林）和对照组（术前无服用阿司匹林），每组各30例。实验组患者采用腰丛+坐骨神经阻滞麻醉，对照组患者采用腰麻-硬膜外联合麻醉。两组患者术后48h内均给予帕瑞昔布钠针40mg静脉注射和盐酸布桂嗪针0.1g肌肉注射，1次/12h。记录两组患者围麻醉期血压和心率的变化，及术后静息状态下视觉模拟疼痛评分和恶心、呕吐等麻醉不良反应的发生率。结果 实验组患者围麻醉期血压、心率较对照组更平稳，术后疼痛评分与对照组比较均无统计学差异（均P＞0.05）；实验组术后不良反应发生率较对照组明显降低（P＜0.05）。结论 腰丛+坐骨神经阻滞麻醉对口服阿司匹林股骨转子间骨折的老年患者安全、有效，联合术后定时镇痛，可改善患者术后疼痛并降低术后麻醉不良反应发生率。

腰丛 坐骨神经 神经阻滞 股骨转子间骨折 阿司匹林 老年

股骨转子间骨折在老年患者中常见，需手术治疗。然而部分老年患者因合并内科疾病一直口服阿司匹林等抗凝药物，椎管内麻醉需要延期手术，而气管插管全身麻醉可能会带来并发症如血流动力学改变、拔管困难等。有研究表明周围神经阻滞是替代阿片类药物进行疼痛治疗的有效方法，其中腰丛+坐骨神经阻滞已成功用于下肢手术后的疼痛治疗[1]。如能对这些老年患者采用周围神经阻滞麻醉，既可避免由于阿司匹林药物影响而推迟手术，又可避免全身麻醉的不良反应。我们对本院口服阿司匹林的股骨转子间骨折老年患者采用腰丛+坐骨神经阻滞麻醉，并与采用腰麻-硬膜外联合麻醉的患者作了比较，效果良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年2月至2014年9月拟行股骨转子间骨折闭合复位（AO-PFNA）内固定术的老年患者；纳入标准：无胃溃疡或十二指肠溃疡病史，无非甾体类抗炎药禁忌证，凝血功能未见异常；无止痛药和麻醉药品成瘾；术前1周内未曾使用过其他止痛类药物。共纳入60例患者，其中男14例，女46例；年龄65～85（78.9±11.2）岁。骨折Evans分型Ⅰ型22例，Ⅱ型29例，Ⅲ型9例，Ⅳ～Ⅵ型及转子下骨折由于手术难度明显增加，不纳入本次研究范围；ASAⅠ～Ⅲ级。根据患者术前有无口服阿司匹林分为实验组（术前口服阿司匹林，30例）和对照组（术前无服用阿司匹林，30例）。实验组采用腰丛+坐骨神经阻滞麻醉，对照组采用腰麻-硬膜外联合麻醉。两组患者年龄、性别、BMI、骨折E-vans分型比较均无统计学差异（均P＞0.05），详见表1。本研究获本院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 本组患者均入院后随即给予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司）0.2g 2次/d口服，依诺肝素钠注射液（赛诺菲制药有限公司）0.4ml 1次/d皮下注射，两者均在手术当日停用。入院第2天或第3天行牵引床下AO-PFNA内固定术。实验组患者在B超引导下行腰丛+坐骨神经阻滞麻醉：腰神经丛阻滞先后注入1%盐酸利多卡因针15～20ml和0.5%盐酸罗哌卡因针15～20ml；坐骨神经阻滞先后注入1%盐酸利多卡因针10～15ml和0.5%盐酸罗哌卡因针10～15ml。对照组采用腰麻-硬膜外联合麻醉：选择L3～L4或L4～L5间隙，应用0.75%盐酸布比卡因针1～1.2ml注入蛛网膜下腔行腰麻；置入硬膜外导管，麻醉平面不足者，硬膜外追加0.375%盐酸布比卡因针+1%盐酸利多卡因针。术后两组患者均不使用镇痛泵，常规48h内给予注射用帕瑞昔布钠针（特耐针，辉瑞制药有限公司）40mg静脉注射，1次/12h；盐酸布桂嗪针（强痛定针，东北制药集团沈阳第一制药公司）0.1g肌肉注射，1次/12h。48h后改塞来昔布胶囊0.2g口服，2次/d。

1.3 观察指标 观察患者在麻醉前、骨折复位操作等手术中、手术后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的变化；观察术中骨折复位时的麻醉阻滞效果（优：患者安静，无痛，术中不需加用镇静镇痛药；良：手术时无痛，但牵拉骨膜和骨折复位时，患者则烦躁不安，需辅用少量镇静药；欠佳：手术区域部分有刺痛，麻醉阻滞不全，术中除辅用镇静药外，还需加用镇痛药；失败：手术区域全部刺痛，麻醉效果完全无效，需要改全身麻醉）；术后观察静息状态下患者疼痛情况，采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue score，VAS）[2]（0分：无痛；3分及以下：轻度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～9分：重度疼痛；10分：疼痛难忍）。记录患者术后不良反应，如便秘、头晕、恶心、胃肠道反应、血压降低、红疹等；观察周期为术后4d。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，两组比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数表示，两组比较采用非参数检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者围麻醉期SBP、DBP和HR的变化比较 见表2。

表2 两组患者围麻醉期SBP、DBP和HR的变化比较

由表2可见，实验组围麻醉期SBP、DBP和HR与对照组比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.2 两组患者术中骨折复位时麻醉效果比较 见表3。由表3可见，两组患者术中骨折复位时麻醉效果明确，实验组与对照组比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后疼痛评分比较 见表4。

表3 两组患者术中骨折复位时麻醉效果比较[例（%）]

表4 两组患者术后疼痛评分比较

由表4可见，术后12h前两组患者疼痛评分均呈逐渐升高的趋势，12h后均逐渐降低；两者患者的术后各时间点疼痛评分均较低，且两组间比较无统计学差异（均P＞0.05）。

2.4 两组患者麻醉术后不良反应发生率比较 实验组术后48h内2例（6.7%）患者出现头晕、恶心、胃肠道反应，对照组48h内7例（23.3%）患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应；实验组麻醉不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）；同时对照组出现心功能不全1例、创口红肿1例、尿路感染1例。

3 讨论

老年人由于肌力、肌肉协调性下降容易跌倒，且常伴有骨质疏松，因此老年人在摔倒后发生骨折的风险非常高，而其中以髋关节周围骨折（包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折）尤其多见[2]。在股骨转子间骨折复位手术中常采用腰麻-硬膜外联合麻醉。然而合并血栓性疾病的老年人不少见，且常需要长期服用抗凝药物，导致患者血液呈低凝状态，椎管内麻醉时易致出血而引发截瘫等严重并发症[3]，因此目前临床上需要一种替代麻醉技术用于股骨转子间骨折复位手术。

本研究结果表明实验组患者围麻醉期的血压、HR变化更小，说明周围神经阻滞麻醉对血液循环影响更小，患者血流动力学更稳定，尤其适用于合并心脑血管疾病的老年患者；另外腰丛+坐骨神经阻滞技术不影响患者呼吸功能，避免出现或加重肺部并发症。对照组患者的DBP麻醉开始后有明显下降，持续到手术结束。这可能是由于腰麻-硬膜外联合麻醉后交感神经节段性阻滞，副交感神经相对兴奋，引起阻力性血管和容量心血管扩张，导致血压下降。

髋部神经分布十分复杂，术后患者疼痛不易控制。Birnbaum等[4]研究指出，髋关节囊前、后两部分神经支配不同，关节囊前内侧受闭孔神经支配，前侧受股神经分支支配，后内侧受坐骨神经关节支支配，而其后外侧受臀上神经关节支支配。腰丛+坐骨神经阻滞联合使用可以很好解决股骨转子间骨折的手术疼痛难题。本研究结果亦显示两组患者术后疼痛评分比较无统计学差别，但实验组术后麻醉不良反应发生率较对照组低，分析原因为腰丛+坐骨神经阻滞麻醉只需单侧阻滞，并没有阻滞骶丛神经与腹腔神经丛，因此对患者胃肠道功能、排尿功能几乎没有影响[5]，且术后无需留置导尿管，减少老年男性患者由于前列腺肥大插导尿管导致的尿道损伤，同时也大大减少了留置导尿管导致的尿路感染因素。

多模式镇痛为联合不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位，减少外周和中枢神经敏感化而获得最佳疗效的方法[6-7]。本研究应用的帕瑞昔布钠抗炎镇痛作用强，短期应用不良反应小，安全性较高[8]；盐酸布桂嗪针为吗啡类药物，连续长时间使用有成瘾可能，但在我们的观察中短期内（1周内）使用很少出现成瘾现象。术后两者联合应用可发挥协同作用，加强镇痛效果甚至可达到无痛的程度，又可减少各自的药物剂量，从而减少各自的不良反应发生。围术期的创面疼痛主要集中在术后48h内，故我们在48h后改用更为安全、方便的口服止痛药物。

综上所述，腰丛+坐骨神经阻滞麻醉在股骨转子间骨折老年患者手术治疗方面具有明确的效果，与腰麻-硬膜外联合麻醉相比，具有对患者生理状态干预小、血流动力学稳定等优点；对于口服阿司匹林的老年患者更有无需延迟手术时间等明显优势，可以作为老年患者单侧股骨转子间骨折手术较为理想的麻醉选择，联合术后定时止痛，可明显改善患者术后疼痛。

[1] 王宇.神经刺激器定位下的神经阻滞麻醉用于全膝关节置换术的观察研究[J].中外医疗,2010,29(8):85.

[2]Choy W S,Ahn J H,Ko J H,et al.Cementless bipolar hemiarthroplastyforunstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Clin Orthop Surg,2010,2(4):221-226.

[3]Kocum A,Sener M,Caliskan E,et al.Epidural anesthesia for cesareansection in a patient with severe mitral stenosis and pulmonary hyperten-sion[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2010,24 (6):1022-1023.

[4]Birnbaum K,Prescher A,Hepler K D.The sensory innerva-tion of the hip joint:an anatomical study[J].Surg Radiol Anat,1997,19: 371-375.

[5]Marcos VidalJ M,Soto Mesa D,Montes Armenteros A,et al.Posterior lumbar plexus block for surgery to treat septic arthritis of the hip in a patient with cardiac sarcoidosis[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2010,57(4):258-259.

[6]Liem E B,Vonhogen L H.Use of stimulating cath-eter for total knee replacementsurgery:preliminaryresults[J].BrjAnaesth,2005, 95(2):250-254.

[7]Skinner H B.Multimodalacute pain management[J].AM Jor-thop, 2004,33(5Suppl):5-9.

[8] 吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1):7-10．

Lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin for elderly patients with intertrochanteric fractures

CHEN Xin,WANG Lu,ZHOU Riyong,et al.
Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325100,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of lumbar plexus plus Ssciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin for elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods Sixty patients with intertrochanteric fractures were divided into aspilin group(n=30)and control group(n=30).Patients in aspirin group were given aspirin preoperatively and received lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia,while patients in control group received epidural anesthesia only.Routine intravenous injection of parecoxib sodium 40mg and intramuscular injection bucinnazine hydrochloride 0.1g q12h were given after 48 h of operation in both groups.During the perianesthetic period changes in blood pressure and heart rate were recorded,also postoperatively during the resting period visual analog pain scores and adverse reactions to anesthesia were recorded. Results Patients in test group showed more stable blood pressure and heart rate compared to control group;the incidence of adverse reactions in test group was significantly lower than that in control group(P＜0.05).There was no significant difference in postoperative VAS scores between two groups(P＞0.05). Conclusion Lumbar plexus plus sciatic nerve block anesthesia in combination with oral aspirin and postoperative pain management can significantly relief postoperative pain and result in lower incidence of adverse reaction to anesthesia in elderly patients with intratrochanteric fractures.

Lumbar plexus Sciatic nerve Nerve block Inter-trochanteric fractures Aspirin Advanced age

2014-11-26）

（本文编辑：李媚）

325100 温州医科大学附属第一医院骨科（陈鑫、王路、朱雄白、林文军、杨胜武），麻醉科（周日永）

陈鑫，E-mail：chx9963@aliyun.com