糖尿病并发细菌性肝脓肿57例临床分析

应卫婵 霍晓静

糖尿病并发细菌性肝脓肿57例临床分析

应卫婵 霍晓静

糖尿病并发细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess in diabetics，DLA）是严重的临床并发症，发病率为3%～ 12%[1]。DLA发病隐蔽，常可导致全身各部位化脓性迁徙性病灶,如葡萄膜炎、肺脓肿、脑脓肿或化脓性脑膜炎等,多造成患者致残甚至死亡[1-2]。故寻求其病因和早期诊断的方法十分重要。笔者对金华市人民医院和兰溪市人民医院内分泌科收治的57例DLA患者资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2003年1月至2014年3月两院收治的DLA患者共57例（金华市人民医院42例，兰溪市人民医院15例），其中男35例，女22例，年龄30～79（58.2± 7.9）岁。均符合1999年WHO发表的糖尿病诊断标准；细菌性肝脓肿诊断标准：（1）B超或CT检查诊断；（2）超声引导下穿刺或外科手术证实；（3）抗生素治疗后脓肿消失；（4）排除阿米巴性或结核性肝脓肿。

1.2 调查方法 采用统一的调查表，收集研究对象的各项分析项目，主要有一般资料（包括性别、年龄），发作时症状与体征，辅助检查结果等。

1.2.1 实验室检查 （1）血常规：采用SysmexXE2100血细胞分析仪测定外周血白细胞（WBC），＞10×109/L定义为高于正常。（2）生化：采用日立7170全自动生化分析仪测定FPG，＞6.11mmol/L定义为高于正常；采用日本G8糖化血红蛋白自动分析仪测定糖化血红蛋白（HbA1c），＞5.8%定义为高于正常。（3）免疫学指标：用ELISE方法测定，以IgG＜7g/L，IgA＜0.7g/L，IgM＜0.4g/ L定义为低于正常。（4）细菌学指标：用法国梅厘埃细菌鉴定药敏仪器（VITE2）培养。

1.2.2 影像学检查 采用B超(IE33型，德国PHILIPS公司产品)和CT（Hispeed NX/i型，美国GE公司产品）扫描，确定病变部位。

2 结果

2.1 一般临床表现 患者病程8个月～20年不等，29例用胰岛素（诺和30R或优泌乐25/75）加二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司产品）或者阿卡波糖片（商品名：拜唐苹，德国拜耳制药有限公司）控制血糖，28例单纯口服降糖药。57例患者均有发热，体温为38～40℃，热型为不规则热，大部分患者有畏寒（40/57，占70.2%）。25例患者有腹胀（占43.9%），24例有上腹痛（占42.1%），17例患者有乏力（占29.8%）,13/57例患者有肝区叩痛（占22.8%），其它较少患者可伴有恶心（12/57，占21.1%）、咳嗽（11/57，占19.3%）、呕吐（10/57，占17.5%），其它尚有腹泻、胸闷、心悸等非特异性表现。

2.2 实验室检查相关指标结果 57例患者测得血WBC为（9.8±2.46）×109/L，其中高于正常的为29例，占50.9%；HbA1c为（9.2±4.12）%，其中高于正常的为52例，占91.2%；FPG为（16.15±3.0）mmol/L，其中高于正常的为48例，占84.2%。

2.3 细菌培养结果 阳性患者39例（68.4%），其中肺炎克雷伯菌17例（29.8%），大肠埃氏菌9例（15.7%），痢疾杆菌9例（15.8%）。

2.4 免疫学指标相关检查结果 57例患者测得IgG为（5.71±3.8）g/L，其中低于正常的为52例，占91.2%；IgA为（1.61±1.12）g/L，其中低于正常的为3例，占5.3%；IgM为（2.3±0.8）g/L，其中低于正常的为5例，占8.8%。2.5 影像学检查 所有患者均行B超检查以及CT检查。初次检查诊断为37例（64.9%），其余患者均为第二次检查确诊为肝脓肿。病灶位于右肝叶38例（66.7%），左肝叶14例（24.5%），双叶5例（8.8%）。肝脓肿分布详见表1。

表1 57例患者肝脓肿分布[例（%）]

2.6 治疗和转归 所有患者应用胰岛素控制血糖，并监测血糖调整胰岛素剂量，使空腹血糖在5～7mmol/L，餐后2h血糖在7～10 mmol/L；按经验治疗选用敏感的抗生素，如头孢菌素（商品名：罗氏芬，上海罗氏制药有限公司）、氨基糖甙类（阿米卡星注射液，济南齐鲁制药）、注射用亚胺培南西司他丁钠（商品名：泰能，默沙东制药有限公司）、甲硝唑/奥硝唑（山西普德药业股份有限公司）单用或联合治疗，同时给予饮食控制和营养支持，直到脓腔基本消失。其中28例单纯抗生素治疗，37例B超下行肝穿刺抽脓液；56例好转治愈，1例因年龄大、病情重，家属放弃治疗，自动出院。

3 讨论

DLA一般好发于右肝叶，以单发占多数，症状以感染表现为主。约1/5患者有肝区叩痛表现。本组患者中，84.2%患者血糖控制不佳，91.2%患者HbA1c持续升高，体液免疫指标中提示91.2%患者IgG降低，提示糖尿病控制不良的患者如伴有IgG降低，容易出现肝脓肿。

肝脓肿主要侵入途径是胆管和肠道直接感染或通过血行性感染或经邻近脏器感染蔓延以及肝外伤继发感染引起。肺炎克雷伯杆菌是细菌性肝脓肿的主要致病菌。本组患者肝脓肿以右肝单发多见,这可能与以胆道直接感染居多。有报道认为糖尿病患者70.2%的致病菌为肺炎克雷伯杆菌[2]。本调查结果为肺炎克雷伯菌占29.8%，与文献报道不符，这可能与时间、地区差别和随着抗生素应用产生菌群改变有关，但就本调查而言，其发病率也显著高于其它菌群。

糖尿病患者发生感染时症状不典型,临床表现较轻，与实际病情不符,易导致误诊及漏诊，如本调查中仅约1/2患者出现血WBC计数增高，本组主要表现为畏寒、发热，约1/5患者出现肝区叩痛，所以糖尿病患者出现发热等感染症状,应注意有无肝区叩痛，及时进行超声、CT等检查，必要时行诊断性肝穿刺。但应注意患者自感染到脓肿形成至少需3周以上，故初诊B超阴性不可轻易排除肝脓肿,应定时复查。

糖尿病可导致机体继发性免疫功能低下，易发生多种感染，其发生率约为35%～90%[3-7],而感染进一步加剧糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，增加了血糖控制的困难，导致恶性循环。动物和临床试验表明：糖尿病患者外周血中T淋巴细胞数较正常人明显减少，巨噬细胞吞噬功能减弱。糖尿病患者IL-2水平较正常明显降低，且IL-2降低和空腹血糖水平呈明显负相关。这可能与长期高血糖状态抑制了白细胞的趋化活性、黏附能力和吞噬能力有关[8]。本研究结果表明，糖尿病并发肝脓肿患者均有HbA1c升高和IgG下降，说明体液免疫在控制糖尿病并发感染中的重要性。

从治疗效果看，本组患者治疗效果较佳，主要是有针对性的早期应用抗生素，在病因未明前早期进行经验性治疗，药敏试验后及时调整抗生素的应用。同时辅以调整血糖，营养支持。本组28例仅予内科抗感染治疗即获疗效。一般来说，急性期炎症、感染尚未局限形成液化区、多发小脓肿或单一脓肿直径＜5cm且没有潜在疾病者宜采用非手术治疗，可按药敏试验结果治疗，患者中肺炎克雷伯杆菌全部对氨苄青霉素耐药，其余抗生素大部份敏感，所以临床医师在遇到糖尿病患者并发肝脓肿时首先要考虑到肺炎克雷伯杆菌感染的可能，并选用适当的抗生素治疗。抗生素疗程达4～6周。对有明确脓腔、发热等毒性症状明显的患者应及早在B超引导下肝穿刺抽脓或加置管引流。

在治疗中我们体会到对于糖尿病并发肝脓肿患者，在加强抗感染的同时,可以通过静脉或皮下使用胰岛素严格控制血糖，强调支持治疗，可以更好的促进炎症的消退与吸收。糖尿病患者未及时诊断,或未进行规则治疗，则平时血糖控制不佳，易导致各种严重感染。而糖尿病并发肝脓肿临床表现不典型，易漏诊、误诊，应引起临床工作者的高度重视。糖尿病肝脓肿临床症状多不典型，若未能早期诊断和及时治疗，容易造成全身化脓性迁徒性病灶。血糖过高可引起血浆渗透压的增高，可抑制白细胞趋化、黏附及吞噬功能，利于细菌的繁殖。因此糖尿病并发肝脓肿进展迅速，病情重，易诱发急性并发症酮症酸中毒或高渗性昏迷、败血症、中毒性休克。严重的感染可引起高糖应激，形成恶性循环。故及时控制感染，控制血糖是关键。

综上所述，DLA临床表现不典型，但常伴有血糖控制不佳，体液免疫IgG下降，其病变部位以右肝叶为主，可能与胆、肠道侵入有关，主要病菌为肺炎克雷伯菌，经控制血糖，合理应用抗生素，必要时进行脓腔穿刺引流有较好的治疗效果。

[1]Wong W M,Wong B C,Hui C K,et al.Pyogenic liver abscess: retrospective analysis of 80 cases over a 10-year period[J].J GastroenterolHepato l,2002,17(9):1001-1007.

[2]Chen SC,Lee YT,LaiKC,etal.Risk factors for develop ing m etastatic intec tion from pyogenic liver abscesses[J].Swiss Med Wkly,2006,136(7-8):119-126.

[3]杨强.细菌性肝脓肿并发2型糖尿病的临床分析[D].大连医科大学,2011.

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[6]卜晓芬.180例细菌性肝脓肿临床特点分析[D].大连医科大学,2012.

[7]叶梁,吴爱荣.糖尿病并发肝脓肿的临床特点及治疗转归[J].临床医学,2010,30(3):58-59.

[8]罗振立,王英果,陈美良,等.糖尿病并发肺脓肿的诊治现状[J].中国医药指南,2011,11(25):199-201.

2014-04-14）

（本文编辑：沈昱平）

321000金华市人民医院内分泌科（应卫婵）；兰溪市人民医院内分泌科（霍晓静）