盐酸右美托咪啶辅助局部麻醉在牙科畏惧症患者拔牙手术中的应用

肖炜 谭亮 肖萍

盐酸右美托咪啶辅助局部麻醉在牙科畏惧症患者拔牙手术中的应用

肖炜 谭亮 肖萍

牙科畏惧症又称牙科焦虑症，临床主要表现为交感神经系统功能亢进，如烦躁不安、心悸、出汗、高声叫喊、呼吸困难，甚至躲避或拒绝治疗。研究表明牙科畏惧症有较高的发生率，而拔牙患者的恐惧发生率较其它牙科治疗相对更高[1]。盐酸右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂[2]，主要作用于中枢神经系统与周围神经系统及其他器官组织的α2肾上腺素能受体而产生镇静、镇痛、抗交感神经作用，可产生类似自然睡眠且无呼吸抑制作用。笔者观察了盐酸右美托咪啶辅助局部麻醉在阻生齿拔除术中应用，为牙科畏惧症患者实施必要的防治措施提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年10月至2014年8月在解放军第十一医院口腔科就诊、对牙科治疗焦虑患者40例，经临床检查和X线检查均确诊水平低位阻生牙，男25例，女15例；年龄18～58岁，平均（45±11）岁；ASAⅠ～Ⅱ级。患者近期无上呼吸道感染，无发热，无心、肺功能异常及心脏传导异常。本研究获医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各20例，两组患者一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 术前患者禁食6～8h，禁饮2h。两组患者坐入牙椅后，监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸，鼻导管吸氧2L/min，均开放静脉通道。对照组输注0.9%氯化钠溶液50ml，使用输液泵（浙江大学医学仪器有限公司）泵注；观察组将盐酸右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司）按0.8μg/kg用0.9%氯化钠溶液稀释至50ml，使用输液泵，两组均在10～15min内泵入。泵注结束后操作开始，常规消毒后，两组均以2%利多卡因（含1∶100 000肾上腺素）行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，待局麻药阻滞充分无痛后，于下颌第二磨牙的远中及颊侧软组织处常规角形切口，骨膜下翻瓣。采用高速涡轮钻法：先用涡轮钻去除阻生牙远中上部构成阻挡部分的骨组织，然后磨断或磨除构成邻牙阻力的牙冠部分，再用牙挺和牙钳将牙齿取出。拔牙操作由同1位主治医师完成。

1.3 观察指标 在拔牙过程中观察两组患者的BP、SpO2、HR。记录拔牙时间（min）、拔牙成功率，观察操作过程中患者感觉状态（轻松、有点不安、紧张、害怕、非常害怕），镇静评分采用Ramsay评分法：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。持续观测BP、脉搏，术中若发生低血压（Bp低于基础值30%）静脉给予麻黄碱5mg；HR＜50次/ min给予阿托品0.3mg；观察不良反应发生，术后30 min对患者和术者进行满意度调查，分为差、一般、尚好、好4个级别，并询问如果再做同类手术是否愿意选择此类麻醉方式。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者拔牙成功率的比较 两组患者拔牙成功率、拔牙时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01），顺利拔牙、重复麻醉比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者拔牙情况的比较[例（%）]

2.2 两组患者不良反应发生率及药物干预情况 两组患者未发生呼吸抑制、恶心、呕吐及误吸（均P＞0.05），观察组出现心动过缓3例，但均在正常范围内，对照组出现心动过缓1例（P＜0.05）；观察组给予阿托品治疗1例，详见表3。

表3 两组患者不良反应发生率及药物干预情况[例（%）]

2.3 两组患者镇静评分及术后满意度比较 观察组患者于局麻前、拔牙前明显不如对照组患者紧张，且绝大多数镇静评分在2～3分，能较好配合操作，术后满意度也明显高于对照组（P＜0.01），术后调查显示观察组20例均愿意再次选择此类镇静方式，详见表4。

表4 两组患者镇静评分与术后满意度比较（例）

3 讨论

拔牙是口腔颌面外科门诊工作的主要内容，大多数患者都能很好配合。然而，有些有强烈牙科畏惧症患者很难在局麻配合下完成拔牙手术，尤其是口腔门诊较复杂的阻生齿拔除[3]。为了顺利完成拔牙操作，同时最大限度地减轻患者的痛苦，消除患者的恐惧心理，给予适当的镇静剂很有必要。盐酸右美托咪啶是一种咪唑类衍生物，为选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛及麻醉作用，产生可唤醒的镇静，类似自然睡眠状态，其镇静、催眠和抗焦虑作用是由中枢α2-AAR介导蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束纤维调控大脑皮质的觉醒反应[4-5]，同时通过激活α2肾上腺素受体能触发背角内的钾离子内流，引起突触后背角神经元超极化，导致兴奋性降低而产生镇痛作用。盐酸右美托咪啶不影响机体对二氧化碳的反应性，不抑制呼吸[6-7]，但需注意的是，盐酸右美托咪啶负荷剂量快速给予时，可直接激活血管平滑肌内的α2受体，产生血管收缩，引起一过性高血压，并反射性降低HR[6]。

本研究在拔牙操作前先予盐酸右美托咪啶0.8μg/ kg，10～15min内缓慢泵入，患者处于一种安静闭眼、可唤醒的浅睡眠状态，能够准确按照牙科医师的指令进行配合。清醒镇静的同时需切实做好局部麻醉而不应该强调加大镇静药物，否则非但达不到满意的镇静效果，反而会因为药物用量较大而增加误吸风险，这在口腔手术操作中显得尤为重要。在本研究中，观察组中虽有3例患者出现心动过缓，但均在正常范围内，未发现其它不良反应；19例Ramsay镇静评分为2～3分患者操作时间明显缩短，牙齿拔除成功率更高，本研究结果显示观察组拔牙成功率达95.0%，对照组拔牙成功率为75.0%。术后调查患者，观察组非常认可并表示再做此类治疗时愿意接受这种镇静方式。本研究仅使用了单次一种剂量，不足以反应其最小、最有效的血药浓度以及最合适的镇静程度，与临床医疗安全匹配的药物剂量和给药方法也将在以后的相关研究中逐步界定。有研究比较咪达唑仑和盐酸右美托咪啶的镇静作用时发现，前者在临床表现上除抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥作用外，还有嗜睡、头晕、乏力等不良反应，大剂量时偶有共济失调，而少数患者使用咪达唑仑后会出现言多或深睡、摇肩才能唤醒的不稳定状态，而后者安静浅睡的临床表现更理想[8]。

综上所述，本研究通过静脉泵注盐酸右美托咪啶辅助局部麻醉进行镇痛，能给予患者最初的镇静、镇痛，消除患者被动等待中的烦躁及对操作的恐惧，而影响牙病的正常防治，此方法使得口腔治疗更人性化，能更好地为牙科畏惧症的拔牙患者所接受，值得在临床推广使用。

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2014-12-25）

（本文编辑：严玮雯）

836500 新疆伊犁，解放军第十一医院口腔科（肖炜、谭亮）；杭州市中医院麻醉科（肖萍）

肖萍，E-mail：xjxpxp@126.com