颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗脑室内出血的临床研究

徐茂法 张立新 杨子健 王树新 宋清安 许旭亮 王智恒 顾燕忠兰吴春 钱玲华 董晓巧

颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗脑室内出血的临床研究

徐茂法 张立新 杨子健 王树新 宋清安 许旭亮 王智恒 顾燕忠兰吴春 钱玲华 董晓巧

目的 探讨颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术对脑室内出血（IVH）患者的治疗效果。 方法 回顾性分析126例IVH患者，比较颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗组（简称颅内压监测组）与传统脑室外引流术治疗组（简称传统手术组）患者术后再出血发生率、甘露醇使用量、急性肾损伤发生率、颅内感染发生率及术后3个月格拉斯哥预后评分（GOS）。 结果 颅内压监测组患者术后再出血发生率、甘露醇使用量、急性肾损伤发生率及颅内感染发生率均显著低于传统手术组（P＜0.05 or 0.01）；术后3个月颅内压监测组患者GOS分值明显高于传统手术组（P＜0.05）。 结论 颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗IVH，可显著减少患者术后并发症的发生，明显改善临床预后，值得临床推广应用。

颅内压监测 脑室外引流术 脑室内出血

脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是一种常见的神经系统疾病，约占自发性颅内出血的20.0%～60.0%[1]。IVH起病急，病情进展快，致死率及致残率较高，是目前临床研究的重点[2]。有创颅内压监测技术能实时动态地监测颅内压，早期发现病情变化，指导临床诊断与治疗，已广泛应用于颅脑损伤的救治，取得了较好的临床效果[3－7]。最近，亦有学者采用有创颅内压监测技术指导脑出血开颅术后治疗，明显改善了脑出血患者预后[8]。目前，有创颅内压监测技术在IVH中的应用报道仍较少。笔者自2010年5月起在采用脑室外引流术治疗IVH患者时采用了有创颅内压监测技术，取得了良好效果，现报道如下，并与传统手术方法的疗效作一对照。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2006年12月至2012年12月收治的自发性IVH患者共126例，其中杭州市余杭区第二人民医院70例，杭州市第一人民医院56例。患者中男68例，女58例；年龄24～79岁，平均（63.5±8.3）岁。所有患者均有头痛、呕吐、肢体偏瘫及意识障碍等临床症状，头颅CT检查均显示为IVH伴有不同程度的急性脑积水。发病到入院时间0.5～12h，平均（5.3±1.5）h；入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～15分，平均（9.4±3.6）分。均除外脑肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形、重要脏器严重疾病、严重感染、严重头部外伤史及使用抗凝剂。其中2006年12月至2010年5月收治IVH患者67例，均行传统侧脑室穿刺脑室外引流加尿激酶冲洗治疗（简称传统手术组）；2010年5月至2012年12月收治IVH患者59例，行颅内压监护下侧脑室穿刺脑室外引流加尿激酶冲洗治疗（简称颅内压监测组）。两组患者的性别、年龄、入院时间、合并高血压病、糖尿病的比例、GCS评分、原发性IVH和幕下IVH所占比例均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 传统手术组患者接受传统侧脑室穿刺脑室外引流加尿激酶冲洗治疗，颅内压监测组患者在颅内压监测下行侧脑室穿刺脑室外引流加尿激酶冲洗治疗。传统手术组使用Medtronic脑室外引流管穿刺，其中单侧脑室内出血或出血量较多甚至铸型的一侧留置内径2.7mm引流管，另一侧无出血或出血量较少的脑室留置内径1.9mm引流管，根据脑脊液引流情况经验性调整引流管高度。术后通过2.7mm内径引流管给予2万U尿激酶冲洗，1次/8h，持续3d，同时给予经验性脱水降颅内压、抗感染、止血及营养支持治疗。根据术后头颅CT复查结果拔除引流管。颅内压监测组于无出血或出血量较少的一侧脑室内置入带有强生Codman传感器的脑室外引流管，测出即刻颅内压；在另一侧出血或出血量较多甚至铸型的脑室内留置内径2.7mm Medtronic脑室外引流管。术后实时监测颅内压，并根据颅内压的动态变化实时调整脱水剂使用及引流管高度。术后通过2.7mm内径引流管给予2万U尿激酶冲洗，1次/8h，持续3d，其他治疗同传统手术组。根据颅内压监测情况结合术后头颅CT复查结果拔除引流管。

1.3 临床评价指标 本研究的临床观察评价指标包括患者术后再出血发生率、甘露醇使用量、急性肾损伤发生率、颅内感染发生率及术后3个月神经功能状况。常规术后3d复查头颅CT，若出现GCS运动项评分下降≥2分或颅内压明显升高即时复查头颅CT，根据头颅CT确定是否有再出血发生。根据甘露醇使用总量、使用时间及患者体重计算每天每千克体重甘露醇使用量，单位以g/（kg·d）表示。急性肾损伤诊断采用RIFLE标准，即48h内肾功能的突然减退，血肌酐升高绝对值≥0.3mg/dl（≥26.4mmol/L）或血肌酐较基础值升高≥50.0%或尿量减少[尿量＜0.5ml/（kg·h），时间＞6h][9]。因脑室内积血吸收可引起中枢性高热，易干扰诊断，本研究中IVH患者术后3 d体温无下降趋势或体温下降后又骤然上升，同时排除其他部位感染后即考虑为颅内感染。采用格拉斯哥预后评分（GOS）评价IVH患者术后3个月神经功能状况。5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

颅内压监测组患者术后再出血发生率、甘露醇使用量、急性肾损伤发生率、颅内感染发生率和引流管留置时间均显著低于传统手术组（P＜0.05或0.01），颅内压监测组GOS分值显著优于传统手术组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

IVH是临床上颅内出血的常见类型，易导致梗阻性或交通性脑积水，刺激血管痉挛从而产生严重反应，临床进展快、反应重，患者预后不佳[1－2]。IVH治疗方法主要包括内科保守治疗及手术治疗两种，内科保守治疗适用于出血量少，无明显脑积水的IVH。对于出血量大且合并有明显脑积水的IVH患者来说，手术治疗是必不可少的。但是传统开颅手术清除血肿的治疗方法不仅加重了脑组织的损伤，而且对危及生命的脑积水、中心疝疗效不佳，致残率及致死率亦较高；神经内镜下血肿清除及开颅脑室内血肿清除术难度大，术后并发症多，手术指征掌握困难，不便于在临床上推广[10]。而通过侧脑室外引流治疗IVH可使脑室内积血充分引流，解除对深部重要结构的压迫，改善颅内微循环，恢复正常脑脊液循环，有效降低颅内压，及时清除侧脑室和第三、四脑室的铸型血肿，防止梗阻性脑积水的发生；同时使脑室及蛛网膜下腔积血减少，血细胞代谢产物浓度降低，减少了交通性脑积水的发生率。因此，脑室外引流术已成为目前脑室内出血治疗的主流手术方式[11-14]。

表2 两组患者临床评价指标比较

虽然脑室外引流术用于IVH治疗可显著提高疗效，但也带来了一些新问题。如单纯侧脑室外引流术后出血量增大或者二次出血难以预知和控制，严重时危及患者生命；而且由于脑室内出血对脑深部结构的压迫，易出现下丘脑反应、电解质紊乱、应激性溃疡、肾功能异常、颅内感染等并发症，而以往传统的双侧侧脑室外引流术后脱水剂应用的时间和剂量难于掌握，按照经验盲目地反复、大量使用，可能进一步加剧电解质紊乱、应激性溃疡、肾功能损害等，从而影响治疗效果[15-18]。因此，如何尽量避免术后再出血和颅内感染的发生，减少甘露醇的使用，减低肾功能损伤，也是目前脑室外引流术用于IVH治疗过程中需要考虑的重要问题。

本研究中颅内压监测组再出血发生率显著低于传统手术组，而且颅内压监测组患者的甘露醇使用量比传统手术组明显减少。采用颅内压监测下侧脑室穿刺脑室外引流术治疗IVH，可根据颅内压监测情况酌情引流脑脊液，可避免颅内压波动过大造成再出血。同时，持续颅内压监测可为临床脱水剂的合理使用提供依据。在颅内压实时监测下，可根据颅内压的定量数据调整甘露醇的使用，进一步降低了肾功能损害的发生率。同时明显缩短了脑室外引流管的留置时间，从而降低了颅内感染的发生率。而且，通过对IVH患者的随访，发现有创性颅内压监测技术用于辅助脑室外引流术治疗IVH可显著提高患者GOS分值，改善患者预后，降低病死率。

近年来，有创颅内压监测在神经外科的地位逐渐得到肯定，并在急性重型颅脑损伤上得到广泛的应用。重型颅脑损伤颅内压监测的临床经验及研究证据提示：（1）动态监测颅内压变化可早期提醒临床医师患者颅内情况的变化，早期进行续贯CT检查，从而早期发现脑出血术后可能出现的复发血肿及新出现的血肿或严重脑水肿，为临床治疗提供依据；（2）动态监测颅内压变化也便于临床降颅内压措施的正确选择，避免了甘露醇用量过大及速度过快，减少了患者水、电解质失衡及肾功能不全等并发症的发生[3-7]。最近已有学者在脑出血开颅血肿清除术后患者的脑实质内植入颅内压传感器探头，动态监测颅内压从而指导术后治疗，取得了令人满意的效果[8]。

综上所述，本研究发现有创性颅内压监测技术用于辅助脑室外引流术治疗IVH可显著改善患者预后，降低病死率，提高患者生活质量，值得临床推广应用。

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External ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for treatment of intraventricular hemorrhage

XU Maofa,ZHANG Lixin,Yang Zijian,et al.
Department of Neurosurgery,Yuhang Second People's Hospital,Hangzhou 311121,China

【 Abstract】 Objective To investigate efficacy of external ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for intraventricular hemorrhage (IVH). Methods The clinical data of 126 patients with IVH,who underwent external ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring(treatment group),were retrospectively analyzed.Rate of postoperative recurrent bleeding,dose of mannitol,rate of renal impairment,rate of intracranial infection and 3-month Glasgow outcome scale score were documented and compared with those underwent traditional external ventricular drainage(control group). Results Postoperative rate of recurrent bleeding,dose of mannitol,rate of renal impairment and rate of intracranial infection were markedly lower(P＜0.05 or 0.01)and postoperative 3-month Glasgow outcome scale score was significantly higher(P＜0.05)in treatment group than those in control group. Conclusion External ventricular drainage through lateral ventricle puncture under intracranial pressure monitoring for treatment of IVH can markedly decrease the occurrence of postoperative complications and significantly improve clinical outcomes.

Intracranial pressure monitoring External ventricular drainage Intraventricular hemorrhage

2014-05-12）

（本文编辑：胥昀）

311121 杭州市余杭区第二人民医院神经外科（徐茂法、张立新、杨子健、王树新、宋清安、许旭亮、王智恒、顾燕忠、兰吴春、钱玲华）；杭州市第一人民医院神经外科（董晓巧）