高血压脑出血钻孔尿激酶灌注引流术后并发症的观察和护理

李红燕 徐青 黄礼明 卢刚

●护理园地

高血压脑出血钻孔尿激酶灌注引流术后并发症的观察和护理

李红燕 徐青 黄礼明 卢刚

立体定向引导下钻孔血肿抽吸术是近20年来临床上开展的一项治疗高血压脑出血的微创方法，临床研究证明微创治疗的疗效优于传统开颅血肿清除术，但钻孔血肿抽吸后尿激酶灌注引流常常会并发再出血、脑水肿和颅内感染等严重并发症。淳安县第一人民医院神经外科2009年8月至2013年10月共采用立体定向引导下钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术治疗127例高血压脑出血患者，现将术后并发症的观察和护理体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 276例患者中，男192例，女84例，年龄41～82岁，平均57.6岁。63例患者有明确的原发性高血压病史且常规服用降压药物治疗，其余213例患者经体检发现高血压或入院就诊检查后诊断为高血压病，但未规范服药治疗。参照赵继宗等[1]的多中心单盲研究结果及高血压脑出血专家共识，对276例患者中符合微创介入治疗适应证的127例采用立体定向引导下钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术，其余149例行常规标准大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术[1－2]。276例患者入院时意识状况分级[3]：嗜睡（Ⅱ级）98例、浅昏迷（Ⅲ级）122例、深昏迷（Ⅳ级）56例；出血部位：基底节区196例、大脑皮质下41例、脑室内出血24例、小脑皮质15例；出血量：10～30ml的33例、31～50ml的167例、51～80ml的47例，血肿＞80ml的29例。其中，采用微创介入治疗的127例患者入院时意识状况分级：嗜睡（Ⅱ级）75例、浅昏迷（Ⅲ级）41例、深昏迷（Ⅳ级）11例；出血部位：基底节区84例、脑皮层19例、脑室内出血24例；出血量：31～50ml的92例，51～80ml的27例，血肿＞80ml的8例。立体定向引导下钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术指征：发病时间在72h内，头颅CT扫描检查显示幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml且短时间内无再次脑出血或活动性出血表现，患者无明显凝血功能异常。

1.2 治疗方法 127例患者中发病后24h内手术79例、24～48h手术41例、48h以后7例。手术方法：均在全麻或局麻下采用立体定向引导下钻孔血肿抽吸后尿激酶灌注引流术，抽取不凝血或易于抽出的血凝块至血肿总量的约1/3以达到减低颅内压的目的。复查头颅CT后采用多田公式（血肿最大直径×最大横径×层厚×π/6）或AROTAKE软件计算出的残余血肿量，经脑室引流管每次注入2～5万U尿激酶，夹闭引流管2h后再开放引流，24～48h后再次复查头颅CT，根据残余血肿量决定是否再行尿激酶灌注引流或拔除引流管。

2 结果

127例采用立体定向引导下钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术治疗的患者出院时日常生活能力（ADL）分级评定[4]：ADL－Ⅱ级（显效，部分恢复社会活动或具有独立生活能力）34例（26.8%），ADL－Ⅲ级（有效，生活需他人帮助，能持拐杖行走）66例（51.9%），ADL－Ⅳ级（无效，卧床但有意识、植物状态生存或死亡）27例（21.3%），其中死亡8例，病死率6.3%。住院期间出现各类颅内并发症18例，发生率为14.2%。其中再出血11例（8.7%），包括原位再出血9例、血肿异位扩大和颅内远隔部位出血各1例；严重脑水肿4例（3.1%），疑似颅内感染、颅内积气和低颅压各1例（共2.4%）。

149例行常规标准大骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压术患者住院期间出现各类并发症37例（24.8%），出院时ADL分级评定：ADL－Ⅱ级28例（18.8%）、ADL－Ⅲ级73例（49.0%）、ADL－Ⅳ级48例（32.2%），其中死亡或放弃治疗自动出院21例。

3 护理体会

3.1 立体定向引导下钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术

3.1.1 健康教育和心理护理 责任护士在充分了解患者的基本情况后进行健康教育和心理护理，主要包括对疾病的认识、病程经过的观察、并发症的预防及治疗方法选择和诊治用药过程的指导等。健康教育和心理护理应贯穿护理评估、诊断、计划、实施、评价的全过程，使患者及其家属了解高血压脑出血的危险因素及患者自身的疾病情况、治疗方式的选择、术后的康复治疗和预后等情况，根据制订的护理计划对患者进行耐心指导，尽量使患者或家属了解和熟悉相应的护理操作，增强患者与医务人员的配合，提高患者依从性[5-6]。

3.1.2 术前护理 脑出血患者的病情变化较快，需及时按医嘱作好各项准备，尤其是因病情需要行各项检查的转送途中应随时确保和维持呼吸道通畅，以免患者因意识不清导致分泌物和呕吐物的误吸、误咽，同时也应对患者适当约束，以免患者因躁动造成坠床意外从而加重颅内出血病情。此外，根据钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术的治疗特点和要求，术前应提前准备好配套的引流装置和备用药物。

3.1.3 术后专科护理 除了密切监测生命体征的变化外，分别采用脑出血意识状况分级表和格拉斯哥昏迷评分（GCS）初步判断颅内出血情况和继发性病理损害（包括脑水肿、颅内压等）的程度。此外，由于颅内出血严重影响中枢神经系统的正常功能，导致患者生理功能紊乱，容易发生感染、应激性溃疡、压疮等并发症，影响患者的治疗和康复，因此，护理人员应掌握相关的专业知识，及时预测和发现并发症出现的各种先兆和表现，从专科角度正确预防和应对术后可能发生的并发症，使专业知识和良好的护理技术与对患者的关爱和交流有机地结合在一起，充分发挥整体护理的作用，从而有效预防术后各类并发症的发生。

3.2 术后并发症的观察和护理 高血压脑出血钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术后常见的并发症包括再出血、脑水肿和颅内感染[7]。

3.2.1 再出血 由于微创钻孔引流术治疗高血压脑出血无法在直视下止血，因此术后再出血的概率相对较大，也是术后主要的并发症之一[8-9]。此外，术后患者血压控制不理想、呼吸道不通畅、情绪和大小便习惯以及服用的一些药物等都可能引起术后再出血。术后再出血类型包括：原位再出血、血肿异位扩大和颅内远隔部位出血。钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术后除按治疗规范要求进行常规护理和专科护理外，术后应动态复查头颅CT，客观评估颅内血肿的引流情况，同时定时检查引流管是否连接通畅，详细记录引流液的颜色、性状和引流量的变化，一旦发现引流液异常增多或减少、引流液颜色变化或管道内凝固堵塞等异常情况应立即通知医生及时处理。本组127例采用钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术治疗的高血压脑出血患者中，发生术后再出血11例，其中行常规头颅CT复查时明确4例，护士发现异常情况立即通知医生检查后明确7例，均及时予以镇静、止血、控制血压和降低颅内压等对症处理，为进一步处置病情变化赢得了时间。显然，认真细致观察病情变化有助于及时发现和处理术后再出血。

3.2.2 脑水肿 高血压脑出血后血肿周围脑水肿是造成患者神经功能严重缺损、脑疝甚至死亡的主要原因之一，其发生机制较为复杂。笔者在护理观察过程中发现，钻孔血肿抽吸术后尿激酶灌注不当也可能引起脑水肿反应[10]。因此护理人员应实时掌握患者术后是否出现与脑水肿相关的症状和体征，对术后患者应严密观察和记录意识状况分级及GCS并绘制成图表，这样即可动态观测和了解患者的意识变化情况，从而间接判断脑水肿发生和发展的过程，一旦出现异常情况立即通知医生行急诊头颅CT等检查，明确脑水肿的范围和程度，以便及时予以相应的处置。本组2例患者在灌注尿激酶后4h出现意识状态恶化，复查头颅CT证实为区域性脑水肿反应，及时应用激素和脱水治疗后好转。

3.2.3 颅内感染 颅内感染是神经外科最常见的并发症之一，多发生于术后1周之内。钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术后可能并发颅内感染的诱因很多，包括病房的环境条件、手术操作、药物灌注及换药消毒操作等，因此，护理人员应密切关注患者体温、意识状态、灌注引流液色泽性状以及术后检查指标等的变化。在常规测量和记录患者体温的同时，应着重强调药物灌注和引流管冲洗过程中严格无菌操作，引流管换药、固定及连接部位应按时消毒并更换敷料，同时查看和记录引流液的性状和颜色，确认有无混浊或色泽异常等，根据患者病情和引流量的变化尽可能缩短置管时间。必要时综合患者病情、引流液情况和血常规、脑脊液等实验室检查结果，及时向医生汇报建议并增加相应的护理内容。本组仅1例患者出现体温波动、血常规白细胞偏高同时脑脊液检查示有核细胞数增加，临床考虑疑似颅内感染，经及时拔除引流管并加强对症治疗后，患者症状、体征缓解，送检的导管标本和引流液的细菌培养结果提示无细菌生长。

3.2.4 其他并发症 钻孔引流术后所致的颅内积气和低颅内压通常无特征性的临床症状和表现，多在术后复查头颅CT时发现。因此，对术后出现不明原因的头昏、乏力等症状的患者在术后护理时应考虑到颅内积气和低颅内压的可能。颅内积气和低颅内压等术后并发症一般无需特殊处理，通过与患者沟通并指导其适当改变体位、增加输液治疗或调整引流管、引流袋的位置大多可以缓解症状，必要时也可通过复查头颅CT动态了解颅内积气的吸收情况，此外，通过观察引流管、引流袋内引流量的变化也可大致了解低颅压的改善情况。

3.3 术后康复指导 由于采用钻孔血肿抽吸尿激酶灌注引流术的手术创伤较小，术后恢复较快，且出院时ADL分级结果也证实，微创治疗术后患者的日常生活能力明显优于常规开颅手术组的患者，因此可根据ADL分级结果指导患者及家属尽早配合开展有针对性的康复锻炼和辅助治疗，包括高压氧治疗及针对高血压病的治疗等。

4 小结

高血压脑出血立体定向引导下血肿抽吸术是近20年来开展的一项微创治疗技术，再出血、脑水肿和颅内感染是术后最常见的并发症，且基本上涵盖了术后早期护理工作的全过程[11]。本研究提示，针对术后常见并发症的细致观察和规范化专科护理作为高血压脑出血外科治疗中一个极为重要的环节，对于预防和减少术后各种并发症的发生起到了关键性的作用，可有效降低术后并发症造成的危害。

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（本文编辑：胥昀）

311700 淳安县第一人民医院神经外科（李红燕、徐青）；浙江省人民医院淳安分院神经外科（黄礼明、卢刚）

卢刚，E-mail：lugg@msn.cn的一般护理

2014-09-04）