银离子敷料结合自制负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡中的应用

王红英 李海珍 孙淮庆

银离子敷料结合自制负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡中的应用

王红英 李海珍 孙淮庆

糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一，10%～25%的糖尿病患者常发生足部溃疡[1]。糖尿病足常累及血管、神经、肌腱、皮肤等组织，主要表现为下肢感染、足部深部组织破坏和溃疡。糖尿病足的慢性溃疡伤口常难以愈合，严重感染、缺血和坏死等症状导致部分患者截肢。因此，如何控制糖尿病足的发展，降低患者的截肢率，提高患者的生活质量是长期以来研究的课题。对如何减少创面渗出、减轻创面换药时的疼痛、促进伤口愈合是医护人员迫切需要解决的问题。笔者采用银离子敷料中的磺胺嘧啶银脂质水胶敷料（法国优格公司），结合我院自制创面负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）治疗糖尿病足慢性溃疡，取得满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2014年1月我院糖尿病足慢性溃疡伤口的患者40例，男27例，女13例；年龄28～65（44±18）岁。所有患者均符合糖尿病足的诊断标准，Wagner分级为3～4级[2]。纳入标准：溃疡伤口迁延不愈2周以上，常规换药效果差，且电解质及凝血功能正常，神志清楚能够配合治疗的患者。排除标准：恶性肿瘤、使用糖皮质激素和免疫抑制剂及化学治疗药物、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、蜂窝组织炎、骨髓炎、厌氧菌感染伤口者、证实对银制剂或敷料过敏者退出研究。创面部位：足背溃疡14例，足底溃疡10例（其中1例有骨外露），踝部溃疡11例，小腿蜂窝组织炎3例，大腿坏死性筋膜炎2例；缺损面积为2.5cm× 3.4cm～10.4cm×20.5cm。所有患者的创面分泌液细菌培养均为阳性，以金黄色葡萄球和链球菌感染为主，部分患者存在多种细菌的混合感染。按随机数字表法分为引流组与传统组，各20例。两组患者年龄、性别、病程、影响糖尿病足溃疡愈合的因素等一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1，具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究认可。

1.2 方法 两组患者均进行全身治疗、积极控制血糖于6～8mmol/L，积极控制感染。根据创面细菌培养结果选用对应的抗生素。传统组采用传统湿性愈合原理常规包扎、换药方法治疗创面；引流组首先在对坏死组织行自溶联合锐器清创的方法[3]进行清创，创面碘伏消毒后，再以等渗盐水冲洗，根据创面的深度用一次性硅胶胃管（16F；扬州市新星硅胶厂）的末端裁剪增加测孔，孔径2.5～3.5mm。采用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料包裹吸引管所有的测孔置入创面，避免直接接触较大的血管和神经，尾端高出皮肤表面；然后用透明膜（瑞典墨尼克公司）将伤口和引流管封闭，在尾端用系膜法固定后，胃管离心端直接从创面引出，连接医院中心负压，调节负压80～130mmHg，24h持续吸引；外观可见透明膜塌陷，引流管敷料与创面紧密结合；手足部封闭采用“包饺子”法，即在手足周围将透性薄膜相互粘贴，使手指或足趾如同饺子馅，薄膜如饺子皮，达到密闭目的[4]。治疗期间两组患者创面根据情况每3～5d更换1次敷料，如有堵管，立即更换；如果每天引流量＜20ml，停止VSD治疗。当伤口床没有腐肉，肉芽组织红润，为100%红色伤口时，即可考虑植皮或改为常规换药。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 护理要点 （1）首先要保持负压吸引效能，保持有效负压，应观察负压表的读数及引流管是否折叠和伤口局部表现，发现问题，及时处理。（2）每日更换一次性负压引流瓶内储物袋，并记录引流液的颜色、性状及引出量。若发现引流管内有鲜血，立即停止负压引流，通知医师打开伤口彻底止血。（3）每次换药前必须重新评估患者伤口和全身情况，患肢保持功能位，观察末梢血运情况，及时调整处理治疗方案。（4）指导患者合理搭配饮食，控制好血糖，同时按医师指导调整用药。（5）做好心理疏导，加强功能锻炼。（6）注意做好患者及家属的沟通，取得同意签字后方可执行。做好健康宣教工作，使之主动配合。

1.4 观察指标 （1）伤口观察：溃疡面积、肉芽面积的测量采用数码相机摄影后，导入计算机中，使用图形软件计算出[5]；溃疡面积缩小率=(治疗前溃疡面积-治疗后面积)/治疗面积；肉芽覆盖率=肉芽面积/同一时间所测溃疡面积。在治疗过程中每周由2位医师同时测量上述指标，取平均值。（2）两组患者疗效评价：临床观察期为12周，痊愈患者自动结束治疗。临床效果评价采用袁南兵等[6]所用的标准：①痊愈：创面完全愈合；②显效：创面明显缩小，溃疡面积缩小率＞80%，且基底红润，并有新生肉芽组织形成；③好转：创面缩小，溃疡面积缩小率＞40%，坏死组织减少，无脓性分泌物；④无效：创面减少不明显，溃疡面积缩小率＜40%。有效率=（痊愈人数+显效人数+好转人数）/总人数×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间采用χ2检验，两组间疗效的比较采用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者溃疡面积缩小率、肉芽覆盖率的比较 第12周末引流组溃疡面积缩小率、肉芽覆盖率显著高于传统组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者溃疡面积缩小率，肉芽覆盖率的比较（%）

2.2 两组患者治疗效果的比较 引流组痊愈率75.0%，传统组痊愈率为25.0%，引流组痊愈率明显高于传统组，两组间比较差异有统计学意义（χ2=10，P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者治疗效果的比较[例(%)]

3 讨论

VSD是一种新型的创面处理技术，是1992年德国Ulm大学创伤外科leischman博士首创,用于治疗四肢软组织创面感染，它可以将创面封闭，并形成负压去除渗液，促进肉芽组织生长。既往研究认为VSD具有以下优点：（1）负压作用能及时、彻底地吸出创面内的渗液、脓液、坏死组织和细菌，消除了作为细菌培养基的渗液，创面保持相对清洁；（2）增加局部血流量，减轻创面和周围组织的水肿，促进肉芽组织的生长，提高创面的氧分压，提高免疫力；（3）通过生物半透膜的组织相容性及透氧、透湿性，使周围正常皮肤无不良反应，同时还使创面处于封闭状态，隔绝空气中细菌，减少了交叉感染的机会；（4）VSD手术操作简单，无需每天换药，可缩短病程，减轻患者痛苦，并减少医护人员的工作量[7]。但由于商业性负压装置携带不便，价格昂贵，且在应用过程中常会出现引流管堵塞，致使引流不畅，影响治疗效果甚至导致治疗失败[8-9]。针对上述困扰，我院在临床应用中进行新的改进，自制封闭式负压引流装置，采用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料包裹吸引管测孔置入伤口，连接医院中心负压进行治疗，取得了初步效果。我院自制的VSD操作简便，成本低，患者费用少，疼痛轻，患者易于接受，同时VSD对创面的刺激性小、引流效率高，不仅可降低患者血管的通透性，减轻创面出现的水肿，还可以降低创面感染率。但须注意的是，当创面感染重，清创比较多时，需间隔30～60min后再吸引，以防创面出血；其次，创面渗液多，偶可冲开敷料造成漏气影响治疗效果。因此，在使用过程中需加强观察。

银离子敷料是在湿性愈合理论和创面负压治疗理论（negative pressure wound treatment，NPWT）背景下开发的一种临床创面治疗材料，多用于治疗下肢溃疡、糖尿病足溃疡等难治创面，可以加速难治创面愈合并控制创面慢性感染。磺胺嘧啶银脂质水胶敷料是由100%连续不变形聚酯纤维网涂水胶体（羧甲基纤维素钠）、抗菌剂（3.75%磺胺嘧啶银）、凡士林和黏性物质组成，其不易变形的网孔避免伤口及周围组织浸渍和肉芽组织穿透网孔，并且能够耐受多次机械应力作用，用其包裹引流管侧孔能防止引流管堵塞，换药时能完整的取出，不用担心敷料残留，而且此敷料不粘连伤口，能明显减轻疼痛，减少创面出血，进而保护肉芽组织；磺胺嘧啶银抗菌谱广，对革兰阳性菌和阴性菌均有作用，包括霉菌和酵母菌，尤其对金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）有效[10]。同时，一旦与伤口分泌物接触，水胶体颗粒（CMC羧甲基纤维素钠）吸收渗液变成水凝胶并与凡士林相互作用，形成脂质水胶体接触界面，创造出有利于伤口愈合的湿性环境；磺胺嘧啶银脂质水胶敷料含有脂质，故不粘着在伤口表面或者伤口周围，更换敷料时不引起疼痛和损伤。所以银离子抗菌敷料是在湿性愈合理论和创面负压治疗背景下开发的一种临床创面治疗新材料，多用于感染难治创面的治疗，具有显著的加速难治创面愈合并控制创面慢性感染的效果。

综上所述，VSD不仅能提高糖尿病足溃疡面积缩小率、肉芽覆盖率、防止引流管堵塞，而且能减轻患者的疼痛，缩短住院时间，减轻患者身心痛苦，且操作简单，护理方便，值得临床推广使用。

[1] Adibe O,Amin S R,Hansen E N,et al．An evidence-based clinical protocol for diagnosis of acute appendicitis decreased the use of computed tomography in children[J] .J Pediatr Surg,2011,46(1): 192-196．

[2] Apelqvist J,Bakker K,Van Houtum WH,et al．Internationalconsensus and practicalguidelines on the management and the prevention of the diabetic foot．International Working Group on the Diabetic Foot[J] .Diabetes Metab Ras Rev,2000,16（Suppl1）:S84-92．

[3] 蒋琪霞,徐格林,刘新峰．神经内科患者压疮不同清创方法的效果[J] .中华护理杂志,2009,44(3):197-198．

[4] Assadian O,Assadian A,Stadler M,et al.Bacterial growth kinetic withoutthe influence ofthe immune system using vacuum-assisted closure dressing with and withoutnegative pressure in an in vitro wound model[J] .InternationalWound Journal,2010,7(4):283-289.

[5] 洪庆山,薛耀明,高方,等.计算机图像技术在糖尿病创面定量研究的应用[J] .中华创伤与修复杂志,2009,4(1):31-35．

[6] 袁南兵,王椿,冉兴无.自体富血小板凝胶在糖尿病难治性皮肤溃疡中的初步应用[J] .四川大学学报(医学版),2007,38(5):900-903.

[7] Vince K G.Wound closure[J] .J Bone Joint Surg Br,2012,2012 (94-B):126-133.

[8] 陈澜,李锐,陈莉莉,等.银离子敷料联合凝胶泡棉敷料促进体表脓肿切开引流术后残腔愈合的效果[J] .中华现代护理杂志,2012,18(36): 4436-4438.

[9] Soelberg N,Watson T.Deep bed adsorption testing using silver-functionalized aerogel[D] .INL,2012.

[10] TrialC,Darbas H,Lavigne J P,et al.Assessment ofthe antimicrobialeffectiveness ofa new silver alginate wound dressing:a RCT [J] .Journalofwound care,2010,19(1):20-26.

2014-06-23）

（本文编辑：严玮雯）

223002 淮安市第二人民医院3病区（王红英），10病区（李海珍、孙淮庆）

王红英，E-m ai l:w anghongyi ng911@163.com