妊娠合并外科急腹症的护理难点及对策

郑萍

妊娠合并外科急腹症的护理难点及对策

郑萍

急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的腹腔内脏器病变的总称，早期症状往往不典型，病情危重，漏诊和误诊率高[1]。妊娠合并急腹症临床上较少见，由于孕妇特殊的解剖生理改变，加上某些诊断措施对孕妇禁忌，这就使得某些急腹症缺乏典型的症状和体征，给急腹症的诊治增加了困难。因此，在重视和提高妊娠合并外科急腹症的诊断和治疗的同时，加强此类患者的护理也尤为重要。为提高对妊娠合并外科急腹症患者的护理水平，笔者回顾性分析我院外科收治的76例妊娠合并外科急腹症患者的临床资料，现总结报道如下。

1 临床资料

2013年11月至2014年11月我院收治妊娠合并外科急腹症患者76例，年龄21～39岁，平均28岁。其中初产妇60例，经产妇16例；妊娠合并外科急腹症发病时间为孕10～38周，平均36.5周；发生于孕早期12例，孕中期38例，孕晚期26例；急性阑尾炎40例，泌尿系统结石23例，急性胆囊炎8例，急性胰腺炎3例，肠梗阻2例。患者临床表现为腹部持续疼痛或阵痛、反跳痛、肌紧张，伴有恶心、呕吐、发热等。本组患者手术治疗26例，其中行阑尾切除术18例，单纯胆囊切除术1例，肠切除术1例，输尿管结石气压弹道碎石术+双J管置入术6例；保守治疗50例。经手术治疗的患者，早期流产1例（急性化脓性阑尾炎穿孔），早产3例（阑尾炎切除术后2例，输尿管结石气压弹道碎石术后1例），新生儿经过儿科精心护理，顺利出院；余22例患者，经过精心护理，继续妊娠至足月；详见表1。

表1 76例患者的治疗方法及妊娠结局（例）

2 护理难点

2.1 焦虑心理 妊娠合并外科急腹症的患者对胎儿的关注远胜于对自身疾病的关心，担心药物或手术麻醉对胎儿的影响以及疾病对胎儿生长发育的影响，易产生紧张、焦虑、恐惧不安的心理，而过度紧张会影响胎儿的脑发育，严重焦虑孕妇易导致流产、早产等[2]；另外，家属的心理压力也很大，迫切希望医护人员能够迅速制定治疗护理方案，以确保孕妇及胎儿安全。严重的焦虑反应不仅给患者带来心理痛苦，而且会干扰治疗及护理的顺利进行，对康复造成消极的影响，甚至会引起纠纷。

2.2 症状和体征不典型 妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼痛，膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器或使腹腔脏器位置发生变化，从而使腹腔脏器如肠管发生扭曲或阻塞，使腹部压痛不明显或疼痛位置改变；妊娠期孕酮增多，胃排空延迟，食管下段括约肌张力降低，出现食物反流，常有恶心、呕吐、上腹痛等不适，易与外科急腹症症状混淆。同时由于妊娠子宫将腹壁牵伸扩张,反应性逐渐降低，使肌紧张变得轻微，以致妊娠期急腹症不易早期识别。本组1例因阑尾炎早期症状上腹痛不明显，无呕吐、发热等症状，手术时阑尾已穿孔，引起弥漫性腹膜炎。1例孕5周合并肠梗阻，因绞痛明显，手术时发现小肠坏死行肠切除＋肠吻合术。

2.3 疼痛及炎症诱发宫缩 妊娠合并急性阑尾炎时，由于增大的子宫使阑尾的解剖位置改变，大网膜被子宫推向一侧，不易将感染局限化[3]。而且妊娠期阑尾炎的病程发展较快，易发生阑尾坏死和穿孔，一旦穿孔易造成弥漫性腹膜炎及严重的腹腔感染，危及母婴安全；炎症刺激子宫浆膜，可引起子宫收缩，诱发流产和早产，甚至可导致胎儿缺氧死亡；妊娠合并胰腺炎时，胰液及血液溢出，激惹子宫收缩可引起早产，亦可因长时间不协调子宫收缩、低血容量、重症感染等导致胎儿宫内窘迫及胎死宫内。

3 护理对策

3.1 病情观察 监测患者的生命体征，严密观察病情变化，如急腹症症状的发展趋势，以及宫缩的频率和持续时间，胎心音正常与否，阴道是否流液、流血等情况。然后重点进行腹部查体，检查有无肌紧张、压痛和反跳痛，了解疼痛部位是否固定及疼痛最严重的部位。了解各种急腹症的腹痛特点，如合并外科急腹症是先有腹痛后有发热；合并内科急腹症是先有发热后有腹痛；着重鉴别腹痛与子宫收缩痛，预防早产、急产及各种妊娠并发症如胎盘早剥、胎死宫内的发生。当腹痛与宫缩痛难以鉴别时，用手感及胎心监护仪监测宫缩。向患者或家属详细询问病史，了解腹痛的时间、性质、部位和有无放射、转移及伴随症状。有些急腹症患者腹痛很强烈，腹痛部位可以在病情演变过程中发生变化。

3.2 心理护理 孕产妇的心理和情绪状态对胎儿的发育、孕期疾病的发生、发展和疾病的严重程度、转归等都有明显的影响[4]。护理过程中，护士认真观察患者言行表现，感知患者的情绪[5]，耐心倾听患者的内心感受，向患者及家属解释急腹症的特点和转归，主动将病情好转情况及时告知患者及家属；在进行各项护理操作时，动作轻柔，消除患者紧张、焦虑的心理，增强战胜疾病的信心。在疾病治疗过程中，若发生胎儿流产，则更需同情、安慰和鼓励患者。本组8例患者术后第1天因疼痛伴不规则宫缩产生紧张心理，予解痉、保胎治疗及心理安慰，孕妇疼痛缓解、宫缩消失、情绪稳定。

3.3 母婴监护 随时观察腹痛及阴道流血、流液情况，仔细辨别是切口痛、肠蠕动痛，还是宫缩痛。对孕周＞18周的孕妇，指导孕妇自数胎动方法，早、中、晚各1次，每次1h，并告知孕妇胎动3～5次/h，每12h为30次左右，监测胎心每天2次，发现不规则宫缩及阴道流血、流液或胎心、胎动异常，及时报告医生，遵医嘱使用保胎药物，嘱孕妇卧床休息，减少活动。对孕周＞28周的孕妇，监测胎心每4h一次，吸氧30min/次，每天2次；有宫缩者增加胎心监护次数，监测胎儿宫内情况。熟悉宫缩的观察方法，其特点是持续时间逐渐由短变长，间隙时间由长变短，收缩强度由弱变强，初期持续时间30s，间隔时间约是10min，随后阵痛的持续时间逐渐延长，约40～60s，间隔时间约3～5min。本组6例晚期妊娠患者多普勒听诊胎心偏快，＞160次/min，胎动正常，予产科急会诊、吸氧及左侧卧位后好转。

3.4 选择正确卧位，合理安排休息与活动 中晚期妊娠，选择半卧位，从而减轻心肺负担。半卧位使脓液局限于直肠子宫凹陷，减少毒素的吸收，有利于引流，也可减小腹壁张力，减轻切口疼痛[6]。若病情允许，采取左侧卧位，以增加子宫胎盘的血液循环。帮助患者更换体位时动作轻柔、缓慢，禁忌拍背，以免对胎儿造成不利影响，甚至引起流产[7]。若胎心正常，没有流产、早产先兆时，鼓励其下床活动，以避免肠粘连等并发症的发生。如果有产科异常先兆，须卧床休息并推迟下床活动的时间。引流管作为一个异物置于腹腔，有可能刺激子宫收缩而致流产或早产，注意做好引流管的护理，妥善固定，以防止脱落和反流。

3.5 切口的护理 中晚期妊娠的患者，腹壁张力较大，如果术后有腹胀、咳嗽会增加腹内压，易引起切口裂开或加重切口疼痛，嘱患者咳嗽时用手按压切口，观察伤口愈合情况，有无感染发生，及时换药。如留置引流管者，观察和记录引流液的性质和量，按时更换引流袋。

3.6 术后疼痛的护理 中晚期妊娠患者手术切口张力较大，术后疼痛明显。护士向患者介绍有关术后疼痛缓解的知识，如指导深呼吸，听喜欢的音乐，给腹中胎儿讲故事等，并请患者家属配合，以转移其注意力。必要时使用镇痛药物，但需加强呼吸及胎心的监测[8]。

4 小结

妊娠合并急腹症的临床特点为症状体征不典型，对胎儿的影响严重。对妊娠合并急腹症患者予加强观察，客观评价孕妇及胎儿的危险因素，不同的急腹症采取不同的治疗方式，在临床护理时注意早产、流产和围生儿死亡等情况，加强心理护理及孕妇监护，有效减轻疼痛，做好切口的护理，重视基础护理及并发症的观察。

[1] 胡引,张慧,董玉华,等.妊娠合并急腹症的临床特点和护理[J].护理与康复,2009,8(5):402-404.

[2] 王艳清.妊娠合并输尿管结石行气压弹道碎石术的观察及护理[J].护理与康复,2010,9(4):299-301.

[3] 张慧娟.妊娠晚期合并外科急腹症的临床特点与护理35例[J].中国实用医药,2009,4(4):188-189.

[4] 于津,朱丽萍.孕产妇心理的评估、影响因素及干预对策[J].中国妇幼保健,2009,24(16):2303.

[5] 邹瑞芳.培养年轻护士不可忽视情商教育[J].护理与康复,2009,8(1):3.

[6] 张少玲,张波.妊娠合并阑尾炎围手术期的临床观察及护理[J].现代医药卫生,2008,24(24):3758-3759.

[7] 蒋远,杨金金,陈峰.宫内宫外复合妊娠行腹腔镜手术21例的护理[J].护理与康复,2014,13(11):1049-1050.

[8] 李磷倩,黎贵湘,程桂兰.妊娠合并急性胰腺炎的护理进展[J].护理与康复,2012,11(6):517-519.

2015-04-27）

（本文编辑：李媚）

314000 嘉兴市妇幼保健院外科