商业健康保险公司介入社会医疗保险的模式及可行性分析

作者简介：李响（1990.12-），女，汉族，河南平顶山，现就读兰州财经大学金融学院金融专硕研究生一年级，研究方向：保险公司经营与管理。

摘 要：在我国社会结构当中，商业健康保险和社会医疗保险共同构成了我国的医疗保险体系。本文将对商保介入社保的可行性进行分析，并进一步探讨在实践中出现的三种介入方式，并提出了完善商业保险介入社会保险的几点建议，以期能够为我国医疗保险发展做出贡献。

关键词：社会医疗保险；商业健康保险；建议

随着我国经济的增长和人民生活水平的提高，医疗保险事业也得到了迅猛的发展，为了满足人们日益增长的健康需求，并进一步促进国民经济的发展，将商业健康保险引进社会医疗保险已经成为当今时代的必然选择，现如今，已经有许多领域都将商业健康保险与社会医疗保险相融合，并取得了可喜的成绩，本文就将对此问题做简要阐述。

一、商业保险介入社会医疗保险的可行性分析

（一）商业保险的特点

商业保险是在自愿的基础上，投保方和保险方通过签订合同而建立的保险，当投保方出现合同中的事故时，保险方报销相应的费用。与社会医疗保险相比，商业保险更具灵活性和方便性，因此，它在保险范围、实施方式、投保费用等方面都可以根据个人意愿来进行选择[1]。就我国目前形势而言，人均收入差距明显，在这种情况下，商业保险既能满足高层次客户需要，同时也能够为普通大众提供基本的医疗保险服务，因此得到了人们的广泛信任。

（二）相关政策支持

近年来，新医改已经明确提出了商业保险介入医疗保险的政策，这为商业保险提供了较大的发展空间。这些措施不仅鼓励了商业保险机构积极开发新产品、精简办理手续，同时也为人民群众提供了更多的方便和实惠。在新环境下，政府应该鼓励企业和个人积极参加到商业保险中来，并在确保基金安全和有效的前提下，提倡政府购买商业保险，并委托商业保险公司办理基本医疗保障业务。有了国家政策的支持，商业保险就能够获得相应的发展空间。

（三）商业健康保险的潜力

随着社会经济的发展，医疗市场的需求正在不断增大，现如今，人们的生活水平得到了迅速提高，在这种情况下，人们更加追求健康而有保障的生活，这就为商业医疗保险提供了发展契机。此外，社会医疗保险存在一定的局限性，例如，国家规定，社会医疗保险统筹基金的最高支付额度是当地平均工资的6倍[2]，这就无法满足大病患者的需求，社会医疗保险的这些局限性为商业保险提供了发展的可能性。同时，人口老龄化速度加快促使保险需求大增。按照国际标准，我国已进入老龄化社会，加之我国人群大部分处于亚健康状态，这就致使许多疾病出现，因此，人们对于保险的需求在不断增加。

二、商业保险介入社保领域的三种模式

（一）基金型保险模式

在基金型保险模式中，商业保险公司充当的是第三方管理者角色，其主要业务是接受政府委托并提供相应的服务，以此收取一定的费用。在这种模式下，保险公司不从社会保险基金中收取费用，只是按照政府的要求提供相应的报销、结算服务。

该种模式有效实现了新农合“管与办”的有效分离，因而能够保证医疗保险的基金安全[3]，此外，在这种模式下，商业保险公司不承担管理和运作基金的风险，这就有助于企业有效规避政策风险。目前，该种保险模式是商业保险参与社会医疗的主要模式。但是，该种保险模式也存在一些弊端，例如：保险费由政府掌控，不利于商业公司发展；政府直接认定定点医疗机构；理赔程序受政府控制等。

（二）契约型保险模式

契约型保险模式主要指的是政府筹集基金为百姓投保的一种模式，在此种模式下，保险公司与政府属于合同关系，保险公司依据合同条款向参保者提供保险服务，基金风险由保险公司承担。该种保险模式有助于保险公司发挥其抵抗风险的能力，但这也为保险公司带来一定的弊端，例如：（1）政策风险。如果政府的政策倾向发生转变，就会直接影响到商业保险公司的正常经营；（2）定价风险。地区不同，保险公司所作出的基本医疗给付标准也不同，如果商业保险公司不能依据具体情况合理定价，就会带来一定的风险；（3）管理风险。我国目前的商业保险公司仍然缺乏相应的道德风险管理机制，因此会出现一些问题。

（三）混合型保险模式

混合型保险模式主要是一种介于基金方式和合同方式之间的保险模式，在这种模式下，商业保险公司承担管理社会医疗保险基金的责任，以此来收取一定的费用，对于出现的基金运作和管理问题，则由政府和商业保险公司共同承担。

三、保险公司在介入社会医疗保险模式中的完善方法

（一）切实提高经办管理能力

商业保险公司应该准确把握国家的相关政策措施，积极提高经办管理能力以及公司的核心竞争力，同时，应继续推广委托管理模式，以此来提高公司的服务水平。此外，商业保险公司还应该制定高效、合理的业务流程，并简化相应的赔付程序，以此为百姓提供更加优质的服务。

（二）完善管理费用机制

目前，我国商业保险公司获得的管理费用相对较低，成本管理也不够透明，此外，一些地区的地方政府在支付管理费用时也不够及时和足额，因此致使保险公司出现管理费用问题[4]。针对这种情况，保险公司应该构建管理费用机制，杜绝不合理支付等问题，以此来确保保险公司的顺利发展。

（三）加强监管力度

商业保险公司总部应该加大对分支机构的监察力度，并给予分支机构相应的财务、技术和法律支持[5]。此外，商业保险公司还应该注意规范基本医疗保险的办理秩序，对违规操作予以及时处理，以此保护投保人的权利。

（四）积极开发补充保险

为了保证保险公司的数据资源和客户资源，相关部门应该积极开发基本医疗以外的补充保险，以此满足投保人的多样化需求。

结束语

综上所述，在我国现存的基本医疗体系中，社会医疗保险仍然处于基础性的地位，商业健康保險起到了一定的辅助性作用，二者相互结合，为我国人民提供了更加多样性的保险模式。

（作者单位：兰州财经大学金融学院）

参考文献：

[1] 姚有华，宗文红，田国栋等.新医改背景下发展商业健康保险若干问题探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27（12）：929-932.

[2] 于保荣，王涛，杨帆等.商业保险公司参与新型农村合作医疗业务的原因分析：基于6区县的案例研究[J].中国卫生经济，2012，31（11）：36-38.

[3] 申曙光.论社会医疗保险的主体作用与商业健康险的补充作用[J].中国医疗保险，2013（3）：38.

[4] 董汀.对商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的探析[J].环球市场信息导报，2013（48）：42-42.

[5] 秦真响.苏州市商业医疗保险参与社会医疗保险的现状、赔付状况及对策研究[D].苏州大学，2012.