“临床路径式”教学法在中西医结合内科学临床教学中的应用研究

朱永苹，黄国东，林寿宁，马晓露，叶慧恒，王 瑜，吕 艳，汪国翔，郑光珊

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

中西医结合内科学临床教学多年来一直在探讨如何能更好地培养学生的中西医结合临床思维，提高学生的动手能力，从而培养学生的职业发展能力。众多的中西医结合内科学临床教学的老师为此进行了各种教学改革研究及探讨。自1996年始临床路径（clinical pathway，CP）进入我国内地［1］，通过多年的实践应用，已经得到快速推广，国内也开始对CP进行理论探讨和应用研究。我院自2009年开始在临床推行中西医结合CP，至今已在临床较为广泛地铺开，内科CP的应用范围涵盖了内科系统的各个专科的优势病种。CP是指为规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量，针对某个疾病以循证医学证据和指南为指导建立的一套标准化治疗模式和治疗程序。将CP的理念引入临床教学过程中，教师以CP为平台组织临床医学生进行临床实践教学的方法，称之为临床路径式教学法［2］。自2011年以来，我们对广西中医药大学中西医结合专业的学生在进行中西医结合内科学实践教学时应用了CP式教学法，取得良好的教学效果，现报道如下。

1 研究对象

将2011年9月～2013年7月在广西中医药大学附属瑞康医院内科系统临床科室进行临床实习的广西中医药大学2007级、2008级中西医结合临床专业本科生各40名，按照随机数字表法随机分成2组，每组各40名。CP组男22人，女18人，年龄22.8±1.22岁；传统组男21人，女19人，年龄22.6±0.90岁。两组学生在性别、年龄上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 教学方法 CP教学模式的教学方案根据教学大纲要求，在本院制定的内科疾病中西医结合CP文本的基础上制订，对于不进入CP的复杂的疾病结合传统的模式进行教学。传统的临床实践教学方案是将原有的传统临床教学模式的教学方案结合疾病的中西医结合新进展修订完善而成。由两组相互独立的中医或中西医结合内科专业主治医师以上、资历及临床教学经验相当的临床教学人员经过培训后实施教学。

2.1.1 CP教学模式组 在临床教学中，老师根据CP教学模式的教学方案，选择专科的优势病种设置渐进式的问题，引导学生通过查阅CP文本、教材、文献等资料对问题进行分析、解答，并主动提出问题，寻求解决方法，让医学生根据CP的日程进度参与到临床疾病的整个诊疗过程，对于临床遇到的不进入CP的复杂病例，结合传统的模式进行教学。

具体步骤如下：①由带教老师按照教学大纲要求，准备一个典型病例，并在上课前为学生提供该病的CP文本（医师版），并把根据该疾病的特点、诊断、治疗等设置渐进式的问题交给学生。让学生尽快熟悉该疾病的CP文本，并围绕该CP文本，进行查阅资料（教科书、参考书等），复习前期学习的基础和临床知识等相关准备。以社区获得性肺炎为例，带教老师按照该疾病的诊断标准、最新的诊疗指南规范，结合我院中医诊疗特色，按照标准疗程时间，制定每一天详细的标准化医嘱。设置问题，如患者入院当天必须该做哪些检查，按照最新诊疗指南如何选用抗生素、化痰止咳药，根据中医四诊收集的资料如何选方，治疗期间如何评估疗效，根据药敏试验是否需要更改抗菌药，根据中医症候学指标是否需要改变治法，更换方药，标准疗程结束时怎样判定治疗终点等。②上课时带教老师将学生分为2组，由学生亲自通过询问病史、体格检查等查视患者，进行医患沟通后，学生进行讨论，提出需要进行的辅助检查项目。③由老师提供已经有报告的辅助检查结果，学生将课前查阅的资料及复习的相关知识与CP文本融会贯通进行讨论，制定诊疗方案，及讨论老师课前提出的问题。④学生先在小组内讨论，在讨论之后围绕提出的问题及诊疗讨论的内容拟定发言提纲。在此过程中，如果发现所收集的病史或体格检查有所欠缺，允许学生重新回到病房等进行补充问诊及体格检查。在讨论过程中学生也可以提出自己的问题，让小组进行讨论。老师稍加引导，让讨论始终紧紧围绕该病的CP这个主题，并根据临床遇到的问题，将讨论内容进一步深入。⑤形成结论后，由带教老师指定一组推选一名代表对制定的诊疗方案及对之前设置的问题进行发言，发言结束后由另外一组学生对发言进行提问、补充。带教老师可以适当引导，让两组学生进行充分辩论。⑥最后由带教老师进行总结性发言，就设置的问题进行正确答案的公布，并对学生的发言进行点评，而且介绍一些该病中西医结合研究的新进展。

2.1.2 传统临床实践教学模式 按照高等中医药院校教学部门公布的临床教学大纲及传统的临床教学方案进行。

具体步骤如下：①由带教老师按照教学大纲要求，准备一个典型病例，并在上课前要求学生复习前期学习的基础和临床知识等相关准备。②上课时，由学生亲自通过询问病史、体格检查等查视患者，进行医患沟通后，学生进行讨论，提出需要进行的辅助检查项目。③由老师提供已经有报告的辅助检查结果，学生进行讨论，制定诊疗方案。④在此过程中，如果发现所收集的病史或体格检查有所欠缺，允许学生重新回到病房等进行补充问诊及体格检查。⑤形成诊疗方案后，由学生推选一名代表提出制定的诊疗方案，小组的其他成员对发言进行补充。⑥最后由带教老师对学生制定的诊疗方案进行点评及修正，并介绍一些该病中西医结合研究的新进展。

2.2 教学效果评价 本科实习结束后，对学生进行临床常见病、多发病相关诊疗知识的理论及技能考核。总分100分，临床技能操作占30分、理论笔试占70分。两组学生的考核形式、内容、考核标准和评分者一致。

在临床教学前及结束后进行理论知识及临床实践技能考试，并在实习结束后对学生所接受的教学法进行问卷调查，主要让两组学生从提高内科的学习兴趣、提高自学能力、增强独立思考、增强独立获取信息能力、培养团队精神、提高学习效率、深化临床三基能力等方面对所接受的教学法进行评价。所有学生均认真填写了问卷调查表并回收。

3 结 果

3.1 两组学生的成绩比较 见表1，CP组临床技能操作及理论笔试成绩均优于传统组，有显著性差异（P<0.05）。

表1 两组学生成绩的比较 （分，±s）

表1 两组学生成绩的比较 （分，±s）

注：与传统组比较，经t检验，①P＜0.05

组 别 n 临床技能操作 理论笔试 综合成绩CP 组 40 24.76±2.33① 63.16±3.55① 87.92±3.41①传统组 40 21.15±1.68 58.44±3.78 79.59±3.55

3.2 两组学生对教学法效果的评价 CP组学生对临床路径教学法在提高内科的学习兴趣、提高自学能力、增强独立思考、增强独立获取信息能力、提高学习效率等方面的教学效果评价明显好于传统组对传统的临床实践教学法教学效果的评价。见表2。

表2 两组学生对教学方法效果的评价 （人，%）

4 讨 论

CP是指由医生、护士及其他工作人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有准确时间点、严格工作程序和要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的［3］。CP的实施充分体现以数据分析为依据，以循证医学为基础，坚持持续改进的原则，强调了医疗服务的标准化和规范化，保证了诊疗措施的先进性、科学性、系统性和费用控制的合理性。在教学上，哈佛医学院等［4］早在1995年就将CP融入其他教学方法中，其将CP的内容纳入教学计划中，将CP作为教学工具进行理论授课，并与学生探讨CP中有争议的临床环节，有机地将CP与临床实践教学结合了起来，得出该教学方法可显著提高实习医师临床实践能力、并可对实习医师在实施临床诊疗活动中的成本效益意识进行强化的结论。临床路径概念引入我国后，许多医学院校及教学医院将其作为一种临床教学模式进行研究，也取得了良好的教学效果。如上海交通大学医学院附属第九人民医院张绘莉等［5］将临床路径教学法在心内科临床教学中进行应用，结果显示医学生对临床路径教学法适应良好，实验组理论、临床技能考核成绩和综合成绩显著优于对照组；昆明医科大学第二附属医院周泽平等［6］对临床路径在血液科临床教学中的应用评价，得出该方法对学生在病史询问要点、诊断标准和鉴别诊断的把握、实验室检查项目的选择等方面优于对照组的结论。

在中西医结合内科学临床教学中应用“临床路径式”教学法，我们有如下体会。首先通过各内科临床科室建立中西医结合的CP，对常见病、多发病制定标准化、规范化的中西医结合诊疗方案，对教学流程及临床教学工作进行规范，避免不同教师授课方案的不同。这不但增强了教学内容的系统性，而且规范了教学流程，有利于学生更为客观地了解与掌握常见病、多发病的中医、西医诊断及治疗，有利于学生形成系统的中西医结合临床知识结构。通过CP教学，在实习医师的面前完整地呈现了常见病、多发病的中西医结合诊断、鉴别诊断、治疗这条主线，培养正确的中西医结合临床思维方式，加强对中西医结合临床诊疗活动的感性和理性认识，将基础理论知识和临床实践有机地结合起来，融会贯通，提高对理论知识的理解及培养临床实践能力。

其次，通过CP式教学，将学生的学习由“要我学”转化为“我要学”。学生针对提问，学习CP文本、查阅资料，做发言准备及学生与老师一起进行病例讨论，并让学生充分表达自己的观点，营造了一个学生可以畅所欲言的轻松的、活跃的学习氛围，培养学生独立思考能力和主动发言的习惯，充分调动学生学习的积极性、主动性。而传统的临床实践教学，是大部分时间由教师进行讲解，学生听讲解，学生处于一种被动接受的状态，缺乏学习热情，无法进行独立的临床思维和主动学习，缺少主动参与诊疗过程的意识，也缺少团队合作。表2的统计数据反映了这几方面的差异。

当然，CP式教学也存在一些问题，有其局限性。目前临床上CP方式诊疗尚未成熟，形成的CP文本不多，中西医结合的CP文本更少，实施CP患者的比例更低，仅能满足临床优势病种，即常见病、多发病的教学。由于疾病临床进展的复杂性、不确定性、易变异等原因，目前很多疾病的CP文本尚在探讨中，仍未建立，而临床上更多的患者由于其本身所患的多种疾病同时需要治疗而无法进入临床路径。针对这些疾病及身患复杂疾病的患者，我们只能采取其他教学模式进行教学及培养学生的临床思维。但随着CP在临床中逐渐应用成熟，这些问题将逐步得到解决。

［1］鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用［J］.国外医学：医院管理分册，1996，13（2）：61-63.

［2］戴晓天，齐德广，杨和平，等.引入临床路径理念增强临床教学效果［J］.西北医学教育，2004，12（5）：436-438.

［3］WS/T393-2012，医疗机构临床路径的制定与实施［S］.

［4］Steven K，Pearson M D，Thom as H，et al.Critical pathways as a strategy for Im proving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995，123（12）：941-948.

［5］张绘莉，卞玲，许左隽，等.临床路径教学法在心内科临床教学中的应用［J］.西北医学教育，2014，22（4）：808-810.

［6］周泽平，杨红，刘月波，等.临床路径在血液科临床教学中的应用评价［J］.昆明医科大学学报，2014，35（1）：152-154.