瞬时弹性成像联合APRI在慢性乙型肝炎肝纤维化诊断中的应用价值

秦 浩 尹华发

瞬时弹性成像联合APRI在慢性乙型肝炎肝纤维化诊断中的应用价值

秦 浩 尹华发

目的评价瞬时弹性成像(FibroScan)联合天冬氨酸转移酶(AST)与血小板指数(PLT)的比值(APRI)在判断慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度中的作用。方法选择152例临床确诊为慢性乙型肝炎患者，进行常规实验室检查、FibroScan检查和肝脏活组织检查，探究FibroScan及APRI的诊断价值，并绘制FibroScan、APRI以及联合诊断模型的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，分析三者与肝脏纤维化病理分期的相关性。结果FibroScan与APRI对显著纤维化(S2～S4期)的曲线下面积(AUROC值)和95%可信区间(95%CI)分别为0.752(0.672～0.832)，0.717(0.630～0.805)，对S3～S4期的 AUROC值分别为0.937(0.890～0.985)，0.911(0.836～0.986)，对S4期的AUROC值分别为0.973(0.947～0.998)，0.934(0.862～1.000);两者联合后对S2～S4期的AUROC值为0.811(0.732～0.890)。结论FibroScan联合APRI诊断模型可以进一步提高对显著期肝纤维化的诊断效能，对临床选择抗病毒治疗，干预肝纤维化进程具有一定的指导意义。

瞬时弹性成像;APRI;肝纤维化;乙型肝炎，慢性;肝穿刺活检

多数慢性乙型肝炎患者的肝脏存在不同程度的炎性反应和纤维化，且由于多种因素共同作用导致肝损伤修复，进展为肝硬化、肝癌。国外学者报道［1］，及时发现并治疗肝纤维化可使其发生逆转或消失。因此，及时准确地判断慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度对于控制疾病进展、预后判断、选择治疗药物有重要的临床意义。目前肝脏活体组织检查仍是判断肝纤维化程度的金标准［2］，但因其可重复性低、有创性、价格昂贵等弊端，一定程度上限制其在临床上的应用。瞬时弹性成像(FibroScan)具有无创、无痛、客观、定量等优点，同时操作简便、可重复性好、用肝脏硬度值来反映肝纤维化程度也更加直观，进而被广泛应用于临床［3，4］，但对轻度及中度肝纤维化的敏感性和特异性欠佳。血清纤维化指标是临床上最常用的肝纤维化无创诊断方法［5］，应用较多的指标和模型包括:APRI即天冬氨酸转移酶(AST)/血小板数(PLT)、FibroTest评分以及FIB-4评分。其中，APRI作为一种初步筛检肝纤维化的指标，已广泛应用于临床［6］。本研究收集152例行肝脏穿刺活组织检查的慢性乙型肝炎患者病例，应用FibroScan及APRI对慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度进行评价，通过与肝脏活检病理分期对比，探讨FibroScan联合APRI对肝纤维化程度的诊断效能，为肝纤维化的早期诊断和抗病毒治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年11月至2014年9月安徽医科大学第一附属医院临床确诊为慢性乙型肝炎患者152例，排除明确干扰因素［7］，诊断标准按照2010年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［8］，同时符合以下条件:ALT正常或升高幅度低于正常值的2倍、总胆红素正常、体质指数＜28 kg/m2、未接受过抗病毒及降酶药物治疗、并排除酒精性肝病、药物性肝炎、非酒精性脂肪肝、重叠其他嗜肝病毒感染者、无自身免疫性肝病及先天遗传性疾病。所有患者均于同日成功行血常规、生化检查、FibroScan检测及肝脏活检病理检查。

1.2 实验室检查 采用美国Beckman LH750血球分析仪、美国Beckman BX 800全自动生化仪对当天预行肝穿刺活组织检查的患者进行血常规及生化检查，并收集相关检测结果。

1.3 肝穿刺检查和病理学诊断 在超声引导下定位穿刺获取肝脏组织，经固定、包埋、切片、HE染色和改良Goniri网状纤维染色后在光学显微镜观察，肝纤维化分期(S)标准按照2002年中华肝病学会肝纤维化学组制定的《肝纤维化诊断与疗效评估共识》进行。

1.4 FibroScan检测 患者取仰卧位，采用法国Echosens公司生产的FibroScan仪器于右腋前线和腋中线之间的第7、8、9肋间行肝硬度值(LSM)检测，连续进行10次有效测量，取中位数FibroScan值(kPa)为最终检测结果。四分位数间距(IQR)大于或等于中位数1/3和检测成功率小于60%的结果视为失败，失败率为1.9%，将其舍去。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量数据以±s表示，计量资料组间比较采用方差分析，对非正态分布或方差不齐的数据使用秩和检验，采用Spearman等级相关分析进行相关性检验，诊断性能的评价应用受试者工作曲线(ROC)分析。采用Logistic进行回归分析，并绘制相关ROC曲线。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 入选病例152例，男性119例，女性33例，按肝纤维化分期分为:S1期49例，S2期80例，S3期13例，S4期10例。不同分组间年龄、丙氨酸转氨酶(ALT)、AST、PLT、Fibroscan 及 APRI组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。Fibroscan及APRI均值随肝纤维化程度的升高而逐渐上升，相关数据比较见表1。

表1 152例慢性乙肝患者临床资料(±s，n=152)

表1 152例慢性乙肝患者临床资料(±s，n=152)

项目 性别(男/女，例) 年龄(岁) ALT(U/L) AST(U/L) PLT(×109/L) FibroScan(kPa)APRI轻度纤维化 37/12 33.78 ±8.86 40.86 ±19.34 35.00 ±15.33 187.82 ±46.79 6.22 ±2.89 0.49 ±0.23中度纤维化 65/15 36.35 ±9.24 42.75 ±19.49 37.17 ±17.51 159.23 ±39.52 7.72 ±3.08 0.59 ±0.24重度纤维化 9/4 38.62 ±7.26 56.15 ±14.59 56.46 ±23.53 126.46 ±27.13 13.17 ±4.72 1.16 ±0.49肝硬化 8/2 41.50 ±5.26 50.40 ±15.19 66.60 ±16.73 113.40 ±39.33 17.49 ±2.17 1.65 ±0.64 F值0.736 0.043 0.045 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 1.272 2.787 2.75 13.764 14.385 46.974 53.311 P值

2.2 FibroScan及APRI与肝纤维化病理分期相关性分析 在入选患者中，以肝脏活检病理结果为参考标准，FibroScan及APRI均与肝纤维化分期正相关，均随着肝纤维化程度的增高而增大，Spearman相关性分析显示相关系数分别为0.567、0.508(P＜0.05)。

2.3 FibroScan及APRI单独诊断肝纤维化性能分析FibroScan、APRI对肝纤维化程度的诊断性能，FibroScan对S2～S4期、S3～S4期、S4期的AUROC分别为0.752、0.937、0.973。APRI对 S2～S4期、S3～S4期、S4期的AUROC 分别为0.717、0.911、0.934。详见表2。

表2 FibroScan、APRI对肝纤维化程度的诊断性能

2.4 FibroScan及APRI联合诊断肝纤维化性能分析

通过logistic回归分析，FibroScan联合APRI后对显著肝纤维化(S2～S4期)的AUROC为0.811，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.5%、81.2%、81.6%、83.1%(见表 3)。对单独使用 Fi-broScan和APRI以及两种方法联合诊断显著肝纤维化进行比较，并绘制出ROC曲线(图1)。由此得出FibroScan联合APRI诊断模型可进一步提高显著性肝纤维化的诊断效能。

表3 FibroScan联合APRI后对肝纤维化程度的诊断性能

3 讨论

慢性乙型肝炎随着病情进展逐渐演变为肝硬化，在这个过程中存在着一个较长的肝纤维化过程。早期肝纤维化是可逆的，早期发现、及早予以抗病毒治疗可能达到逆转的效果。国内外多个指南均推荐把肝脏活组织检查作为临床上诊断肝纤维化分期、指导诊治的金标准，但因其有创性、可重复性低、价格昂贵、取材范围小、不能反映肝脏整体的病理变化、且在不同观察者之间的主观差异影响了病理诊断的准确性，限制了其在临床的应用。2008年，FibroScan被引入我国后，国内学者开始研究其稳定性、准确性以及影响因素等。李林芳等［9］对包括健康人、慢性乙型肝炎病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化在内的637例患者进行了939次系列肝脏硬度测量，结果显示FibroScan检测慢性肝病患者肝纤维化程度稳定性良好。欧洲学者［10］对5个中心的202例慢性乙肝患者进行FibroScan检测，并与肝活检结果的前瞻性进行比较，认为FibroScan可以更好地区分肝纤维化程度。FibroScan对肝脏纤维化中的S3、S4期诊断较为理想，而对轻度及中度肝纤维化的敏感性和特异性欠佳。国内外研究者认为［7］，对于FibroScan检查结果处于灰色区域而不能确定的患者，血清生物标志物有一定的补充价值，联合血清学指标可以提高肝纤维化诊断率［11，12］，但对于能否有效提高慢性乙型肝炎患者早期肝纤维化的诊断率，目前尚无明确定论。在迄今应用于慢性乙型肝炎患者的肝纤维化无创血清学诊断模块中，尚无诊断AUROC持续高于0.85 者［13］。本研究显示，FibroScan、APRI与肝脏纤维化程度具有较好的相关性，且FibroScan对S2～S4期、S3～S4期、S4期的曲线下面积分别为0.752、0.937、0.973，而APRI对S2～S4期、S3～S4期、S4期的曲线下面积分别为0.717、0.911、0.934。由此得出，在重度肝纤维化、肝硬化患者中，FibroScan、APRI单独判断肝纤维化程度的准确性是可以肯定的，但是在显著性肝纤维化患者中，其诊断性能欠佳。通过进一步Logistic回归分析后可以得出，FibroScan联合APRI后，对显著性肝纤维化诊断的曲线下面积为0.811，敏感度83.5%，特异度81.2%，表明FibroScan联合APRI评估乙肝患者肝纤维化程度的敏感性优于 FibroScan、APRI单独测定的敏感性。同时，与FibroScan单独诊断相比，FibroScan联合 APRI诊断的敏感度上升至83.50%，较前明显提高，虽特异性轻度降低，但因早期慢性乙型肝炎患者自身多无明显症状，故对于有创性肝穿刺检查难以接受、肝纤维化程度较难评估、无明显症状乙肝患者的及早发现、及时治疗、阻止疾病进展具有积极意义，也一定程度上提高了对显著期肝纤维化的诊断效能。同时FbiroScan具有无创简便等优点，APRI仅需行血常规及生化检查，此联合诊断模型操作简单、易被患者接受、可定期复测进行对比，便于广泛应用于临床。总之，FibroScan联合APRI可以更加准确评估慢性乙型肝炎患者肝脏纤维化程度，对于慢性乙型肝炎患者患者的病情评估及治疗决策具有一定指导意义。

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Application of FibroScan combined with APRI for liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B

Qin Hao，Yin Huafa
Department of Infectious Diseases，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

ObjectiveTo evaluate the value of non-invasive detection-hepatic fibrosis(FibroScan)combined with the ratio of AST and PLT(APRI)in judging the degree of liver fibrosis in chronic hepatitis B patients.MethodsA total of 152 cases of clinically diagnosed chronic hepatitis B patients were chosen;routine laboratory tests，FibroScan examination and liver biopsy were carried out，and the diagnostic value of FibroScan and APRI was explored;receiver operating characteristic curve(ROC curve)of FibroScan，APRI and combined diagnosis model were drawn out，and the relevance of these three and liver fibrosis stage was analysed.ResultsThe area under the ROC curve(AUROC value)of FibroScan and APRI for significant fibrosis(S2－S4 stage)was 0.752(0.672～0.832)，0.717(0.630～0.805)，respectively，the AUROC values was 0.937(0.890～0.985)，0.911(0.836～0.986)，respectively for S3－S4 stage，and the AUROC value was 0.973(0.947～0.998)，0.934(0.862～1.000)，respectively for S4 stage.The AUROC value of combination FibroScan with APRI was 0.811(95%CI:0.732－0.890)for S2－S4.ConclusionFibroScan combined with APRI diagnostic model can significantly improve the diagnosis effectiveness of liver fibrosis，and thus help clinicians choose antiviral therapy and early intervention in treating liver fibrosis.

FibroScan;APRI;Liver fibrosis;Hepatitis B，chronic;Liver biopsy

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.012

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院感染科

尹华发，yhf163.good@163.com

(2014－12－12收稿 2015－03－25修回)