不同手术入路方式治疗胸腰椎骨折的临床效果观察

姬向兵 李 靖 贾文博

不同手术入路方式治疗胸腰椎骨折的临床效果观察

姬向兵 李 靖 贾文博

目的探讨不同手术入路方式治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法选择95例胸腰椎患者，依照不同手术入路分为两组，41例采用前路减压植骨融合固定术(前路组)，54例采用后路减压短节段钉棒固定术(后路组);观察两组手术时间、术中出血量、神经功能、伤椎前缘压缩、后凸Cobb’s角及椎管受堵指数。结果后路组的手术时间、术中出血量小于前路组，但前路组在伤椎前缘压缩方面优于后路组，差异均有统计学意义(P＜0.05);其余指标在两组间的差异无统计学意义。结论后路减压短节段钉棒固定术治疗胸腰椎骨折，神经功能恢复良好，后凸畸形矫正满意，且手术时间短、术中出血量少，临床效果满意。

胸腰椎骨折;前路;后路;固定术

胸腰椎骨折是一种比较常见的脊柱骨折，属于多发性损伤，如果损伤严重则具有较高的致残率［1］。一直以来，医学界对胸腰椎骨折的认识和外科治疗存在较大的争议。但是，普遍认为对于伴或不伴神经损伤胸腰椎骨折者应该采取及时有效的手术治疗［2］。本研究对比了前后两种手术入路治疗胸腰椎骨折的临床效果。现将有关结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2013年3月我院95例胸腰椎骨折患者，所有患者均经过CT确诊，且临床资料和随访资料均保存完整，对其资料进行回顾性分析。其中，男性57例，女性38例;年龄24～66岁，平均(43.2±5.7)岁;受伤至手术时间4～13 d，平均(6.4±0.6)d;致伤原因:车祸伤21例，重物压伤35例，坠落伤30例，其他9例;依照骨折AO分型:A型45例，B型27例，C型23例;神经功能按Frankel分级［3］:A级有9例，B级有13例，C级有31例，D级有26例，E级有16例;CT检查结果提示脊柱后凸Cobb’s角19°～43°，平均(24.1 ±2.3)°;伤椎前缘高度丢失30% ～59%，平均(43.1±3.5)%。依照不同手术入路分为两组，41例采用前路减压植骨融合固定术(前路组，n=41)，其余54例采用后路减压短节段钉棒固定术(后路组，n=54);两组患者在一般资料方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 排除标准 凡符合下述条件者均予排除:①有恶性肿瘤以及精神疾病史者;②有严重的肝肾功能以及骨密度低下等症状者;③椎管后方有压迫或无骨折块侵占者;④随访时间＜12个月者，随访期内无任何原因引起的死亡者。

1.3 手术方法

1.3.1 患者的常规治疗 入院后即常规监测生命体征，给予全身体检，对患者病情进行综合评估，并对合并伤进行积极处理。确定脊髓神经损伤的患者给予脱水或激素治疗。术前给予患者常规检查。

1.3.2 手术方法 后路组患者取俯卧位，以脊柱体位托固定身体，气管插管全麻。术中C-arm定位，于病变中心做后正中切口，常规切开皮肤、皮组织及腰背筋膜，进行电凝止血。于棘突两侧常规分离椎旁肌肉，充分暴露伤椎、伤椎上一椎弓和下一椎弓及该上下椎体关节突，用椎弓根钉固定伤椎以及伤椎上一椎弓和下一椎弓，咬除伤椎棘突，椎板减压。摘除伤椎上下间盘，刮除纤维软骨组织，以“L”型打击器复位伤椎椎管前方突入骨折碎块，探查神经根及椎管减压效果，待复位及减压效果满意后，在椎间隙植入自体骨。若伤椎一侧骨性终板完整，放入1枚适当型号的香蕉型cage，连接钉棒系统，轴向加压后旋紧螺钉，常规放置横连。放置引流管后，常规关闭切口。术毕。前路组患者取右侧卧位，气管插管全麻。根据病变部位节段水平选择切口，T11经胸入路，T12－L1骨折经胸腹膜外，充分暴露伤椎及其相邻上下各1椎体的侧前方，若视野受限切除第10肋骨;L2采用腹膜外入路，充分暴露伤椎及其相邻上下各1椎体。切除伤椎上下椎间盘，行伤椎次全切除术，彻底清除突入椎管的间盘组织及骨折碎块，对椎管前方进行充分减压。完成植骨床之后，将固定螺栓分别拧入上下椎体之上，撑开上下椎体使其恢复至正常高度，将三层皮质骨髂骨紧密置于上下椎体间，将适宜长度的植骨块及钛网进行并列放置，要求硬膜囊前方与钛网后缘相距5 mm，降下腰桥，固定连接棒在上下螺栓，适度轴向加压后锁紧螺钉，常规安放横连。放置引流管，常规关闭切口。

1.3.3 术后处理 术后常规给予3～7 d抗生素;保持引流通畅，引流管于2～3 d后拔除;卧床2～8周后佩戴胸腰骶支具者可拄拐下地活动，拒绝佩戴支具者可于卧床2～3个月后行坐起、下地活动。每2个月患者复查一次X线片，直到影像学提示植骨骨性融合。

1.4 观察指标 统计两组患者的手术时间和术中出血量;测定两组患者的神经功能、伤椎前缘压缩、后凸Cobb’s角、椎管受堵指数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件对数据进行分析处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和术中出血量 后路组的手术时间、术中出血量小于前路组，且差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术时间和术中出血量比较(±s)

注:与前路组比较，*P＜0.05

观察指标 前路组(n=41) 后路组(n=54)手术时间(min) 922.4 ±380.2 585.4 ±242.8*术中出血量(mL) 235.3 ±55.4 192.9 ±53.2*

2.2 随访内容 两组患者在神经功能、后凸Cobb’s角、椎管受堵指数方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，前路组在伤椎前缘压缩方面优于后路组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2、表3。

表2 两组患者的神经功能恢复比较

表3 两组患者手术前后影像学资料对比(±s)

注:与前路组对应指标比较，*P＞0.05;与前路组伤椎前缘压缩比较，△P＜0.05

前路组(n=41)后路组(n=54)影像学结果 术前(例)术后1年(例)术前(例)术后1年(例)后凸 Cobb’s角(°) 23.2±3.4 88.1±17.9 23.1±3.1 88.4±18.3*椎管受堵指数 0.8±0.2 90.2±12.6 0.7±0.3 90.5±13.4*伤椎前缘压缩(%) 43.3±4.4 84.2±7.6 42.8±9.3 89.4±8.2△

3 讨论

对于伴或不伴神经损伤胸腰椎骨折者采取及时有效的手术治疗，有利于改善预后。同时，早期手术不仅有利于神经功能恢复，还能够缩短患者离床时间，降低因为长期卧床而出现并发症的风险。不论选择何种手术入路、何种手术方式，解除神经受压、恢复脊柱的序列、改善脊柱力线、重建脊柱的稳定性是外科手术治疗胸腰椎骨折的基本目的［4，5］。

前路手术需要切口较大，且需经胸，胸膜外手术对肺功能影响较大，需要取髂骨植骨，延长了手术时间，增加了术中出血量。本研究中，后路组在手术时间、术中出血量方面优于前路组，证实了上述论断;同时，前路组在伤椎前缘压缩方面优于后路组(P＜0.05)，提示与后路减压相比，前路减压效果较好。后路手术具有解剖结构相对简单、手术切口小、手术时间短及术中出血少的优点，对椎体前方胸腹内脏器官损伤较小。通过经后正中切口单侧椎间孔入路手术，减压过程中可避开对脊髓硬膜囊直接刺激，又因为椎管前方为骨性结构，可采用压迫止血方法，从而减少术中出血。胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的交界处，由较为固定的胸椎移行为较为活动的腰椎，因此，很容易遭受旋转负荷的破坏。前路手术由于需要经胸部、腹部或胸腹联合切口入路，周围重要血管和脏器较多，麻醉复苏、手术时间、失血、术中损伤重要组织器官的危险性、围术期并发症均多于后路手术。Langrana等［6］提出后凸畸形的矢状面指数(SI)和不稳定6级分类法，其评定指标认为，损伤一个骨柱和一个韧带成分属2度不稳，对于SI＞25°的骨折患者，应作后路复位、固定和融合，以恢复其解剖高度。在后路手术中施行短节段钉棒固定术就是以此为理论依据的，由于前后纵韧带及纤维环等组织部位可通过短节段钉棒撑开，可引导椎体后缘骨块的自主复位，其具有多重矫正的三维调节作用，可对脊柱生理弯曲进行准确重建，同时可有效对椎管进行减压，减少手术操作对脊髓神经的不良刺激。由于可通过短节段固定和适当加长配件，可满足不同相邻椎体骨折的固定需要，因此患者耐受性较佳。实践证明，该方法固定简单、安全、手术时间短，对手术耐受性较差的危重患者或年来体弱者也适合，适用面广泛，手术风险低。

刘亮等［7］分析了103例行后路短节段椎弓根钉内固定术的胸腰椎骨折患者的临床资料，随访1年，结果显示，患者术后1年的神经功能、术后伤椎楔变指数、后凸Cobb角、椎管受堵指数均优于手术前(P＜0.05)，研究认为，后路手术操作较为简单，对术者要求较低，可以避开大血管尤其是胸腹腔，从而减少了重要器官的损伤风险，术后并发症少，患者恢复快，利于改善患者预后，促进患者神经功能的恢复。杨杰［8］选择117例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者，同样采用手术后入路，结果显示，手术前后椎体前后缘高度显著恢复，椎体后凸Cobb角及侧凸均有显著改善，术后神经功能较术前有明显改善。有研究认为［9，10］，后方入路减压植骨内固定术的减压效果明显，可见未来内固定效果良好，且可以恢复脊柱的解剖序列，减少继发性脊髓损伤和并发症发生。本研究中，后路组的神经功能、后凸Cobb’s角、椎管受堵指数相对于术前均显著改善(P＜0.05)，且在神经功能、后凸 Cobb’s角的恢复情况方面与前路组无差异，证实了后路手术的临床价值。

综上所述，对于伴有或不伴有脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者实施后路减压短节段钉棒固定术治疗，具有后路减压彻底、后凸畸形矫正满意、三维矫正内固定完善、脊柱稳定性佳、神经功能恢复良好等优势，且手术时间短、术中出血量少、手术损伤小，临床效果满意，建议推广。

［1］方宣城，邱新建，仇家农，等.后路短节段椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察［J］.蚌埠医学院学报，2009，34(10):898 －900.

［2］王宏，杨群，吕德成，等.后路短节段椎弓根螺钉内固定椎体间植骨融合治疗胸腰椎单椎体爆裂性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12(10):984 －986.

［3］王树海，付国权，王桂华，等.后路短节段钉棒系统结合伤椎椎弓根钉固定治疗胸腰椎骨折［J］.中华创伤杂志，2010，26(1):36－38.

［4］杨宝清.后路伤椎注入人工骨短节段钉棒系统固定治疗胸腰椎骨折［J］.中国实用医药，2011，6(17):37－38.

［5］赵基民，肖大庆，聂勇志，等.椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折21例［J］.安徽医学，2012，33(5):570－571.

［6］Langrana NA，Harten RD，Lin DC，et al.Acute theraclubar burst fractures:A new view of loading mechanisms［J］.Spine，2002，15(27):498 －501.

［7］刘亮，蒋正山.后路短节段椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折103例临床分析［J］.海南医学，2013，24(1):85－86.

［8］杨杰.后路减压植骨内固定术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤117例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(4):322－323.

［9］付能高，张志明.PKP结合体位复位治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床效果［J］.四川医学，2013，34(7):944－945.

［10］周功，张井泉，耿春辉.椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折32例分析［J］.中华全科医学，2010，8(12):1513.

Clinical efficacy of different surgical approach mode in treating thoracolumbar fracture

Ji Xiangbing，Li Jing，Jia Wenbo
Department of Orthopedics，the People's Hospital of Jingbian County，Jingbian 718500，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of different surgical approach mode in treating thoracolumbar fracture.MethodsNinety-five cases with thoracolumbar fracture were chosen and divided into two groups according to different operations.Forty-one cases were treated with the anterior cervical decompression and fusion fixation，and the other 54 cases with posterior decompression shot-segment nail bat fixation.The operation time，bleeding amount，neurological function，anterior vertebral compression，kyphose Cobb's angle and spinal canal blocking index of the two groups were observed.ResultsThe operation time of the posterior group was shorter than that of the anterior group(P＜0.05)，and neurological function of the posterior group was evidently better than that of the anterior group(P＜0.05).The anterior vertebral compression of the anterior group was better than that of the posterior group(P＜0.05).There was no evident difference in other index(P ＞0.05).ConclusionFor posterior decompression shot-segment nail bat fixation in treating thoracolumbar fracture，the recovery of neurological function is good，and the correction of kyphosis is satisfactory.Moreover，it has the advantages of short operation time，less bleeding amount and satisfying clinical effect.

Thoracolumbar fracture;Anterior;Posterior;Fixation

10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.028

718500 陕西省靖边县人民医院骨科(姬向兵，贾文博)

710032 陕西西安 第四军医大学附属西京医院骨科(李靖)

(2014－11－05收稿 2015－02－21修回)