替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术治疗中的效果

宋大庆 吴庆建

山东省济宁市第一人民医院急诊内科，山东济宁272011

替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入术治疗中的效果

宋大庆 吴庆建

山东省济宁市第一人民医院急诊内科，山东济宁272011

目的探讨替格瑞洛在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程中的临床效果，为心肌梗死的急救治疗提供参考。方法以济宁市第一人民医院2013年4月～2014年3月收治的120例行直接PCI的STEMI患者为研究对象，利用随机信封法将其分为氯吡格雷组（A组）与替格瑞洛组（B组）。A组术前给予负荷量阿司匹林（300 mg）+氯吡格雷（600 mg）治疗，B组在术前给予负荷量阿司匹林（300 mg）+替格瑞洛（180 mg），术后常规剂量。观察两组患者的术中梗死相关动脉即刻心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流、术后1.5 h ST段回落、术后1个月心脏B超结果、出血事件、不良心脏事件、呼吸困难发生率。结果B组术中即刻TIMI 3级血流发生率为89.66%，ST段回落率为70.69%，左心室射血分数［（54.86±2.10）%］显著升高，30 d内不良心血管事件发生率为5.17%，呼吸困难发生率为24.14%，与A组比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。两组患者的左室舒张末期内径、出血事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论替格瑞洛应用于STEMI直接PCI患者，可以提高PCI术中即刻TIMI 3级血流发生率，改善心肌再灌注和预后，并不增加出血的风险，临床效果良好。

ST段抬高型心肌梗死；替格瑞洛；氯吡格雷；经皮冠状动脉治疗

随着社会的发展和人民生活水平的提高，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者数量骤增，已成为威胁人类健康的主要疾病［1］。尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），病情发展快，致死率高，救治的基本原则是尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可迅速恢复心肌再灌注，且成功率较高，成为急诊救治STEMI主要手段。直接PCI围术期的药物治疗一直是心血管领域研究的热点，尤其是作为基础治疗的抗血小板药物［2］，其直接影响手术的效果。氯吡格雷联合阿司匹林是目前PCI术前最常用的抗血小板药物。新型抗血小板药物——替格瑞洛在STEMI直接PCI的效果国内鲜见相关报道。本研究旨在观察替格瑞洛在STEMI患者直接PCI治疗过程中的效果及安全性，为STEMI的治疗提供新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山东省济宁市第一人民医院2013年4月～2014年3月收治的120例发病12 h内行直接PCI的STEMI患者，签署试验知情同意书后，采用随机信封法分为A组、B组。

1.2 纳入和排除标准

所有入选的患者符合2010年中华医学会心血管病分会制订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］中STEMI的标准，心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。排除以下患者：明显肝肾功能不全，无法耐受手术及临床用药观察；恶性肿瘤；血液系统疾病；凝血功能严重异常；感染性疾病及免疫性疾病。

1.3 方法

A组患者术前给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg顿服，B组患者术前给予阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg顿服，完善相关检查，给药后行直接PCI。A组术后给予阿司匹林300 mgqd+氯吡格雷75 mgqd，3 d后阿司匹林减量至100 mgqd；B组术后阿司匹林300 mgqd，替格瑞洛90 mgbid，3 d后阿司匹林减量至100 mg qd。

1.4 观察指标

1.4.1 一般临床资料分析对比分析两组患者的以下资料：年龄、性别、危险因素、发病到PCI球囊扩张时间、入院到PCI球囊扩张时间及心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级，并应用Syntax评分软件评价冠状动脉病变严重程度，评分结果分为轻度（0～＜23分）、中度（23～＜33分）、重度（≥33分）。

1.4.2 术后1.5 h的ST抬高段回落情况术后1.5 h行常规12导联心电图，观察患者术后1.5 h内ST段回落，ST段回落≥50%定义为ST段回落。ST段回落=（术前ST段抬高导联总和-术后1.5 h ST段抬高导联总和）/术前ST段抬高导联总和［4］。

1.4.3 术后1个月的超声检查结果患者术后1个月行心脏超声检查，记录左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDD）。

1.4.4 血运改善状况及术后不良事件统计术中即刻TIMI 3级血流、出血事件、30 d内不良心血管事件发生率及呼吸困难的发生率。

1.5 统计学方法

所有数据应用SPSS 17.0统计软件进行处理分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验期间初步共筛选STEMI患者120例，8例患者被剔除（3例患者术中死亡，5例患者拒绝参加临床试验），最终入组患者112例，其A组54例，B组58例。

2.1 两组一般资料比较

两组患者入院时年龄、性别、吸烟比例、危险因素、入院到手术球囊扩张时间、发病到手术球囊扩张时间、Syntax评分、PCI前TIMI血流分级等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组PCI后1.5 h ST段回落情况比较

B组术后1.5 h ST段回落均值明显高于A组，差异有高度统计学意义（P＜0.01），B组ST段回落的发生率明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组经皮冠状动脉介入治疗后1.5 h ST段回落情况比较

2.3 两组PCI后1个月超声结果比较

两组患者术后1个月心脏B超结果LVEF、LVDD比较，结果表明，术后1个月与A组比较，B组LVEF显著升高，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组LVDD比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组PCI后1个月超声结果比较（x±s）

2.4 两组术中即刻TIMI血流3级及相关不良事件发生率比较

研究结果表明，A、B两组患者即刻TIMI 3级血流发生率、不良心血管事件（心血管死亡、心肌梗死）、呼吸困难发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组的患者出血事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗过程中，两组患者均未出现威胁生命或致命性出血。见表4。

表4 两组术中即刻TIMI血流3级及相关不良事件发生率比较［n（%）］

3 讨论

在心肌梗死的临床治疗方面，尽快开通梗死相关血管，恢复心肌血流，挽救濒死心肌是治疗STEMI的治疗原则。直接PCI创伤小，梗死血管开通率大于90%［5］，且没有绝对禁忌，成为急诊救治STEMI患者的主要手段［6］。在临床上，无论是直接PCI或是保守治疗，溶栓和抗血栓治疗是贯穿于心梗治疗历程始末的重要环节，以氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血栓治疗是急性心梗治疗的基石［7］。但是，随着氯吡格雷抵抗现象的不断出现和心梗治疗要求的不断提高，原有心梗指南所推荐的一线治疗药物在某种程度上已无法完全满足心梗的治疗需求。

临床研究认为，冠脉内不稳定斑块破碎导致冠脉周围血管堵塞而诱发局部血栓形成及血小板异常聚集是导致急性心梗的主要病理原因［8］。其中患者在心电图检查结果方面表现为ST段明显提高，临床称之为STEMI，相对于其他类型的心梗具有更高的致死和致残风险［9］，该类心梗的治疗和预后也已成为心内科临床重点关注的问题之一。PCI作为目前心梗开通血栓及改善血运的常用手段，在快速解除心梗症状、尽快挽救濒死心肌方面具有独特的临床优势。但随着研究的深入，目前发现PCI术存在着以下不足之处［10］：①“罪犯血管”开通的难易程度在某种程度上依赖于术前的快速溶栓效果，梗死冠脉开通效果可受前期溶栓效果影响。②介入导管及抽吸导管进入冠脉后，可能会机械性地压碎血栓或损伤血管内皮的完整性，血栓碎片随血液循环进入冠脉周围小动脉可能会造成堵塞而诱发慢血流或无复流现象［11］，也为急性血栓或晚期血栓的形成埋下危险因素。③由于PCI为有创手术，对于高龄或体质虚弱的患者无法长时间操作，介入治疗效果的不足需借助后续药物治疗进行弥补。因此，降低PCI的手术难度和提高PCI的手术效果是心梗患者获得理想效果的重要保障，其中术前、术中及术后的药物治疗是重要环节。PCI术前给予负荷剂量的抗血小板药物是PCI治疗前的常规方法，旨在为PCI的实施提供理想的冠脉环境，防止术中血小板的大量聚集而影响手术效果和不利远期预后［12］。以阿司匹林和氯吡格雷为基础的抗血小板治疗组合［13］，已作为指南推荐心梗治疗和预后的基础方案，其临床效果已获得心内科的广泛认可，然而氯吡格雷却具有以下局限性：①氯吡格雷发挥作用需要肝脏代谢酶——细胞色素P450酶的激活，起效慢，故增加PCI术中缺血风险发生的概率；②与血小板受体的结合具有不可逆性，导致了撤药以后血小板功能恢复的缓慢性；③由于基因多态性，个体差异性较大［14］，部分患者可发生氯吡格雷抵抗，且目前尚无有效的评价办法，限制了其在直接PCI术中的应用。替格瑞洛为首个可逆性二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂，可抑制新血凝块的形成，从而降低心血管血栓事件的发生率［15］。临床研究显示［16-17］，PCI术前给予患者负荷剂量（180 mg）替格瑞洛30 min后的抗血小板凝集作用即可达到氯吡格雷的最大抑制效果，用药1 h后替格瑞洛的抗血小板凝集作用可达到80%。与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效快速，个体差异小，远期效果好，对氯吡格雷抵抗的患者仍具有有效性。

本次研究中，使用替格瑞洛对58例STEMI患者进行的研究结果显示，替格瑞洛治疗组的ST抬高段回落情况、LVEF、LVDD等指标均优于氯吡格雷治疗组，且差异有统计学意义（P＜0.05），显示出了较好的临床效果。在电生理方面，心电图ST段是反映心脏心肌再灌注状态的重要直观指标，ST抬高段的回落情况则可以有效评估STEMI患者心肌再灌注的改善情况［16］，本研究的结果则表明替格瑞洛对于改善STEMI的心肌再灌注更加有利。在STEMI的临床治疗中，实现心肌微循环再灌注为STEMI治疗的理想目标，其不仅与心外膜血流恢复有关，还依赖于微循环血流通畅［17-23］，ST段及时回落与患者临床预后密切相关，因此选择理想的预后药物尤为重要。由本研究可知，STEMI直接PCI术前负荷量替格瑞洛治疗，可显著改善ST段回落水平，有利于心肌组织再灌注。替格瑞洛尚有腺苷途径的直接心肌保护作用，更有效地保护缺血心肌。Gurbel等［24］研究证明负荷量替格瑞洛（180 mg）较氯吡格雷（600 mg）起效更快，血小板抑制程度2 h即可达到高峰，替格瑞洛给药过程中任一时间点血小板抑制程度均高于氯吡格雷。本研究结果显示，术前应用负荷量替格瑞洛明显改善术中梗死相关动脉即刻TIMI 3级血流（89.66%）。作为强效的血小板抑制剂用于直接PCI，增加出血风险为临床医生所关注，本研究表明与氯吡格雷相比，替格瑞洛增强效果的同时不增加出血风险，有效降低30 d内不良心血管事件，与Wallentin等［25］实验研究结果一致，且有效改善术后LVEF。Belchikov等［26］研究表明，替格瑞洛抑制腺苷脱氨酶，从而导致体内腺苷浓度增加，诱发呼吸困难。本研究中替格瑞洛导致的呼吸困难发生率为24.14%，明显高于氯吡格雷组（P＜0.05），但并未出现因呼吸困难退出治疗的患者，有待进一步扩大样本量做更细致深入的探讨。

综上所述，对于STEMI患者，直接PCI术前给予负荷量替格瑞洛，术后常规剂量联合阿司匹林抗血小板治疗，具有较高的安全性，可有效地改善冠脉血流，降低患者出现心脏不良事件概率，其效果明显优于氯吡格雷。

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The clinical effect of Ticagrelor joint the treatment by directly percutaneous coronary intervention for the patients with ST segment elevation myocardial infarction

SONG DaqingWU Qingjian
Department of Emergency,the First People's Hospital of Jining City,Shandong Province,Jining272011,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of Ticagrelor in the treatment by directly percutaneous coronary intervention for the patients with ST segment elevation myocardial infarction,expected to provide a reference for the treatment of the patients with STEMI.Methods120 cases of patients with STEMI were the objects which had received directly PCI from April 2013 to March 2014,all the patients were divided into Clopidogrel group(group A)and Ticagrelor group(group B).The group A received Aspirin(300 mg)load+Clopidogrel(600 mg)in loading dose before operation,while group B received Aspirin(300 mg)load+Ticagrelor(180 mg)in loading dose,the postoperative dose of all groups was routine dose.Then the TIMI 3 grade flow during operation,the drop situation of ST segment in postoperative 1.5 h,the adverse cardiac events,and the incidence of dyspnea were compared and analyzed.ResultsThe incidence of TIMI 3 grade flow during operation of group B was 89.66%,the rate of ST segment resolution was 70.69%, and the LVEF was increased obviously,the incidence of adverse cardiac events within 30 days was 5.17%and the incidence of dyspnea was 24.14%,there were statistically significant differences compared with the group A(P＜0.05 orP＜0.01).The LVDD and the incidence of bleeding events had no significant differences between group A and group B (P＞0.05).ConclusionTicagrelor can increase the incidence of immediate TIMI 3 flow during PCI,improve the myocardial reperfusion and prognosis,which does not increase the risk of bleeding,the clinical effect is well.

ST elevation myocardial infarction;Ticagrelor;Clopidogrel;Percutaneous coronary intervention

R542.22

A

1673-7210（2015）02（a）-0115-05

2014-10-17本文编辑：张瑜杰）

山东省济宁市科技计划（医疗卫生）项目（编号2013jnnk10）。

宋大庆（1969-），男，山东济宁人，主任医师，硕士研究生导师；研究方向：急诊PCI。