经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的价值

杨仁东 袁秀英 古雯洁 刘小媚 钟智波 孙晓岩

广东省东莞市第三人民医院超声科，广东东莞523000

经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的价值

杨仁东 袁秀英 古雯洁 刘小媚 钟智波 孙晓岩

广东省东莞市第三人民医院超声科，广东东莞523000

目的探讨经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）诊断和治疗中的临床价值。方法回顾性分析2009年1月～2014年10月广东省东莞市第三人民医院收治的21例CSP患者的超声声像图特征，21例患者均采用经阴道彩色多普勒超声检查，并在阴道超声下进行穿刺注药治疗。总结21例患者的经阴道超声表现，比较穿刺注药治疗前后病灶长径、宽径、子宫前壁下段肌层厚度和病灶周围动脉血流阻力指数（RI）。结果21例CSP患者中单纯孕囊型18例，超声表现子宫前壁下段切口处肌壁间完整的孕囊，11例孕囊内见卵黄囊、胎芽和原始的胎心搏动，3例孕囊内见卵黄囊和胎芽，未见胎心搏动，2例孕囊内仅见卵黄囊，无胎芽和胎心搏动，2例孕囊皱缩、变形。团块型3例，超声表现为子宫前壁下段切口处混合回声团块，与子宫肌层分界不清，切口区域肌层菲薄，彩色多普勒超声显示孕囊或团块周围可见丰富的血流信号，滋养血管来自切口处子宫肌层，3例团块型病灶内部可见血流信号，频谱多普勒呈低速低阻型，RI值为0.32～0.56。穿刺注药治疗后，21例CSP病灶长径和宽径与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），但子宫前壁下段肌层厚度较治疗前明显增加（P＜0.01），病灶及周围肌层回声减低，病灶周围血流信号减少，RI值较前明显增加（P＜0.01）。16例单纯孕囊型CSP患者穿刺注药后临床治愈。2例单纯孕囊型CSP患者治疗后症状不缓解，行手术治疗后痊愈。3例团块型病灶治疗后血HCG下降不明显，行超声引导下清宫术治愈。结论经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断和治疗中具有重要价值。

彩色多普勒超声；剖宫产；子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种罕见的发生于子宫内的异位妊娠，主要病理改变为受精卵、滋养叶细胞在剖宫产术后子宫瘢痕处着床，周围被纤维瘢痕组织子宫肌层包绕[1]。近年来随着剖宫产率的增加、妇产科医师对该病认识的不断深入及其检查手段也不断改进，CSP的发病率和检出率呈上升趋势，目前，世界范围内约0.15%的剖宫产女性罹患CSP[2-4]，成为剖宫产重要的远期并发症之一[5]。本病早期缺乏典型的临床表现，临床诊断主要依靠停经后不规则阴道出血、腹痛的等临床表现及相关辅助检查，误诊和漏诊率较高，随着妊娠时间的延长会发生子宫破裂和无法控制的阴道出血，在清宫术中也可能出现难以控制的大出血，对患者的生命和健康产生威胁。超声检查以其无创、无辐射、操作简便、可重复性好、费用低等优点成为CSP临床诊断和疗效评估的可靠方法之一[6]。本研究回顾性分析21例CSP的超声检查资料，旨在总结CSP经阴道彩色多普勒超声的声像图特点，为本病的早期诊断与治疗提供依据，并探讨经阴道超声检查在CSP患者保守治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2014年10月于广东省东莞市第三人民医院（以下简称“我院”）妇产科住院治疗的21例CSP患者，年龄25～39岁，平均（31.8±8.6）岁，所有患者均有子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产次数1次者17例，2次者4例，上次剖宫产至本次妊娠时间1～9年，平均（3.6±1.7）年，本次妊娠时间41～62 d，平均（51.3±6.2）d，尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性或弱阳性，血HCG检测4168～65 129 mU/mL，平均（32 586±9245）mU/mL，21例患者均有停经史，其中20例停经后伴有不规则阴道出血，3例出血量大且伴有休克症状，15例伴有不同程度的下腹部疼痛，21例患者均经病理学证实为CSP，在我院保守治疗或手术治疗痊愈。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 阴道超声检测

采用经阴道彩色多普勒成像技术（transvaginal color Doppler，TVCD）对所有患者进行检查，仪器选用Siemens S2000型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为6.5 MHz，检查前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头套入无菌避孕套，置于阴道后穹隆或侧壁处，首先行常规妇科扫查，然后重点观察孕囊或团块的着床位置，测量孕囊或包块的长径和横径，观察内部有无卵黄囊、胎芽或胎心搏动，并观察病灶与原手术切口的位置关系及切口处子宫肌层的回声，测量孕囊或包块外缘与子宫狭部浆膜的肌层厚度、回声、周边血流分布情况及动脉血流阻力指数（resistive index，RI），RI=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速，CSP的超声诊断根据Golding等[7]于1996年提出的诊断标准：无宫腔及宫颈妊娠的证据，孕囊着床于子宫前壁的下段瘢痕区域，孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均进行血常规、凝血四项、肝肾功能、血清四项（包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病）检查，并在超声引导下行瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗，患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒会阴部皮肤及黏膜，铺无菌手术洞巾，经阴道超声进行病灶定位，根据病灶位置确定合适的穿刺部位，并在超声引导下将21GPTC针插入病灶内部，对18例孕囊型病例将囊液吸出，然后注入甲氨蝶呤注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：2918526）1 mg/kg体重；3例包块型病例将穿刺针插入血流丰富区域，注入甲氨蝶呤（剂量同上），操作过程中密切观察患者生命体征。3 d后复查阴道彩超和血HCG，血HCG＜5 U/L为正常，如血HCG下降幅度≥50%，则定期复查超声和血HCG；如血HCG下降幅度＜50%，则在超声检测下进行清宫术，术后定期复查超声和血HCG。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后各指标比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

本组21例CSP患者中单纯孕囊型18例，二维灰阶超声表现为子宫增大如相应孕周，宫颈形态正常，宫腔、宫颈内均未探及孕囊，子宫前壁下段原手术切口处肌壁间可探及完整的孕囊（图1，封三），孕囊大小为1.1 cm×1.0 cm×0.9 cm～6.0 cm×3.2 cm×3.1 cm。11例孕囊内见最大径为0.2～0.8 cm的卵黄囊、长0.4～2.6 cm的胎芽和原始的胎心搏动；3例孕囊内见卵黄囊和胎芽，未见胎心搏动；2例孕囊内仅见卵黄囊，无胎芽和胎心搏动动；2例孕囊皱缩、变形。孕囊周围子宫肌层回声较均，较大的孕囊可前方凸出，前方的子宫肌层变薄。团块型3例，二维灰阶超声表现为子宫下段内膜后移，前壁下段原手术切口处见混合回声团块（图2，封三），团块内呈海绵状或网格状，与子宫肌层分界不清，切口区域肌层菲薄，宫腔、宫颈内均未探及妊娠物，1例宫颈管内见少量液性暗区。彩色多普勒超声显示孕囊或团块周围可见丰富的血流信号，滋养血管来自切口处子宫肌层，3例团块型病灶内部可见血流信号，频谱多普勒呈低速低阻型，RI值为0.32～0.56。

2.2 治疗结果

21例CSP患者经过穿刺注药治疗后复查阴道超声，病灶长径和宽径与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），但子宫前壁下段肌层厚度较治疗前明显增加（P＜0.01），病灶及周围肌层回声减低，病灶周围血流信号减少，RI值较前明显增加（P＜0.01），见表1。16例单纯孕囊型CSP患者治疗后多次复查孕囊逐渐缩小，最终消失，周围子宫肌层厚度逐渐增加，血流信号明显减少，血HCG逐渐下降至正常范围。2例单纯孕囊型CSP患者治疗后血HCG下降，但阴道流血和下腹部疼痛症状不缓解，后行剖腹探查术，术中发现胚胎组织穿过子宫肌层植入膀胱后壁，遂行瘢痕妊娠病灶切除术和膀胱修补术后治愈。3例团块型病灶经穿刺注药治疗后血HCG由（2876.4±327.5）U/L下降至（2260.3±246.7）U/L，下降不明显，遂行超声引导下清宫术，术后子宫前壁下段切口处包块明显减小或消失，肌层厚度明显增加，血流信号明显减少，血HCG下降至（54.8±6.9）U/L。

表1 子宫瘢痕妊娠患者穿刺注药治疗前后超声相关指标比较（x±s，n=21）

3 讨论

剖宫产术后瘢痕妊娠是剖宫产手术的远期并发症之一，具体发病原因尚无定论，多数学者认为与术后切口愈合不良有关，剖宫产术后缺损性修复过程中，如愈合不良，肌纤维过度增生，可使瘢痕在修复过程中产生细小的缝隙或空洞，再次妊娠时，受精卵容易在此着床，并与子宫肌层粘连形成胎盘植入或前置胎盘[8]，李琼等[9]研究认为剖宫产术后瘢痕妊娠可能与基质金属蛋白酶-9、金属蛋白酶组织抑制剂-1表达失衡导致子宫切口愈合不良有关，除剖宫产手术外，刮宫、子宫肌瘤剔除术及宫腔镜手术灯其他子宫手术也可形成子宫内膜和手术瘢痕间的缝隙或空洞，并可能导致瘢痕妊娠的发生。另外，已婚女性多存在生殖系统的慢性感染，剖宫产术后切口部位的慢性感染可趋化受精卵，使之在瘢痕处着床，由于宫颈峡部特殊的生理特点，导致妊娠囊供血不足，可早期发育停止，并产生不规则阴道出血或流产[10]；国外有研究报道徒手剥离胎盘、臀先露剖宫产、剖宫产次数增加以及手术医师的缝合方法、技术水平也是瘢痕妊娠发病的高危因素[11-12]。剖宫产术后瘢痕妊娠早期临床表现无特异性，文献报道该病约68%的患者表现为早期阴道不规则出血，12%的患者伴有下腹部坠痛不适，其余20%的患者无任何不适症状[13]，因此不易引起患者及妇产科医师的高度重视，临床常误诊为流产或先兆流产，并根据患者是否有生育要求而采用保胎药物治疗或给予药物流产，如孕囊继续发育，胎盘组织可逐渐向子宫瘢痕组织内浸润，可能会导致出血量增加、子宫破裂等严重并发症，甚至发生大出血而危及患者的生命。

目前超声检查是剖宫产术后瘢痕妊娠主要的影像学检查手段，尤其经阴道彩色多普勒超声可清晰显示瘢痕处的孕囊或包块，准确判断病灶与子宫下段切口瘢痕的关系、病灶与子宫浆膜层的距离及子宫肌层的厚度及多普勒血流成像可对病灶及其周围组织的血液供应情况做出评估，成为剖宫产术后瘢痕妊娠首选的检查方法[14]，结合血HCG检测，在本病的诊断和疗效判断方面具有重要价值。杜彦芳等[15]报道阴道彩超对剖宫产术后瘢痕妊娠术前的诊断率达到了100%。本研究21例患者术前均经阴道彩色多普勒超声检查发现病灶并明确诊断，与文献报道一致。国外文献根据本病的声像图特征提出以下诊断标准：①宫腔及宫颈管内无孕囊；②孕囊或包块位于既往剖宫产子宫瘢痕处；③孕囊与膀胱之间子宫肌层菲薄；④两侧卵巢区域无包块，除孕囊破裂外，子宫直肠陷凹无液性暗区[16-17]。并将该病分为孕囊型、包块型和混合型三种。本组21例患者超声声像图表现为孕囊型和包块型两种类型，孕囊型18例，子宫前壁下段切口瘢痕处可见孕囊，囊内可见卵黄囊、胎芽和原始的胎心搏动，孕囊区域子宫肌层变薄，子宫前壁狭部稍向外膨隆，而宫腔中上部及宫颈管未见妊娠囊，多普勒血流成像显示孕囊周围切口区域子宫肌层血流丰富，呈低速低阻型频谱，胚胎内可见搏动的血流信号。团块型3例，阴道超声表现为子宫增大，子宫下段前壁切口位置向外膨隆，并见混合回声团块，与子宫肌层分界不清，外缘与子宫浆膜层之间的肌层明显变薄，多普勒血流成像显示团块周边及内部均可见丰富的血流信号，血流频谱呈低速低阻型，团块型的声像图表现可能与胚胎停育等因素有关[18]。彩色多普勒超声显示切口区域丰富的血流信号和低速低阻型频谱有助于剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断[19]。

Feichtinger等[20]于20世纪80年代首次报道了在超声引导下注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠，该方法利用穿刺针直接进入孕囊，抽出羊水，导致孕囊和胎芽死亡，并在血流丰富的区域注射甲氨蝶呤，较全身用药量少且药物靶向性好，增加了局部药物浓度，可有效抑制滋养细胞生长，破坏绒毛使胚胎死亡，从而起到良好的治疗效果[21]。在阴道超声检测下可直观显示子宫瘢痕处的妊娠囊，定位准确，是一种可靠的微创治疗方式。本研究21例患者经过穿刺注药治疗后，子宫前壁下段肌层厚度明显增加，RI值明显提高，表明本疗法对孕囊型和包块型子宫瘢痕病灶均取得明显疗效，其中16例孕囊型血HCG下降至正常范围，妊娠囊消失，获得治愈。另外2例孕囊型患者注药治疗后阴道流血和下腹部疼痛症状不缓解，遂行剖腹探查术，术中发现胚胎组织植入膀胱后壁，于是行瘢痕妊娠病灶切除术和膀胱修补术后痊愈。3例团块型病灶经穿刺注药治疗后血HCG下降不理想，遂行超声引导下清宫术，术后子宫前壁下段切口处包块明显减小或消失，肌层厚度明显增加，病灶周围血流减少，RI值升高，血HCG逐渐降低，获得治愈，这也提示对于超声引导下穿刺注药治疗对于孕囊型病灶效果肯定，但对于包块型病灶的效果不理想，可选择性行清宫术或CSP清除术加清宫术。

剖宫产术后瘢痕妊娠阴道超声表现有一定特点，但在实际工作中需要与早孕流产、宫颈妊娠、宫肌壁间妊娠、滋养细胞肿瘤、黏膜下肌瘤等鉴别[22-25]。①早孕流产，超声表现为孕囊形状发生改变，内无胎心搏动，宫腔内可见少量液性暗区，宫颈管、宫颈内口已开放，周围血液供应少，原剖宫产术后切口部位肌层完整、连续。②宫颈妊娠，宫颈管膨大并见孕囊，与子宫体构成近似“葫芦状”，局部可见蜂窝状回声，周围可见丰富的血流信号，宫颈口未开放，外口肌层变薄，孕囊与膀胱壁间肌性组织完整性可作为二者的鉴别点，阴道超声显示不清者可结合腹部超声和核磁共振成像等加以鉴别。③子宫肌壁间妊娠，临床发病率低，孕囊着床位置为子宫肌的壁层，周围血供丰富，宫腔与孕囊的关系可作为二者的鉴别点。④滋养细胞肿瘤，患者多有葡萄胎史，超声表现子宫异常增大，宫腔及宫颈未见孕囊，宫腔内可见粗点样或小囊样异常回声分布，多普勒血流成像可见动静脉瘘性频谱。⑤黏膜下肌瘤，向宫腔内生长，表现为与子宫黏膜直接接触的低回声团块，周围可见环状血流信号，血HCG检测正常。

经阴道彩色多普勒超声可清晰显示孕囊或包块的大小、位置、范围和内部回声，准确测量病灶外缘与子宫前壁浆膜间的肌层厚度，判断病灶内部和周围血液供应情况，并为妇产科医师制订治疗方案、评估治疗效果提供依据，同时超声引导下剖宫产瘢痕妊娠病灶穿刺注药治疗是本病有效的治疗手段，尤其对孕囊型患者疗效确切。经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断和治疗中具有重要价值。

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Value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy

YANGRendongYUANXiuyingGUWenjieLIUXiaomeiZHONGZhiboSUNXiaoyan
Departmentof Ultrasound,the Third People's HospitalofDongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy(CSP).MethodsSonographic characteristics of 21 patients with CSP in the Third People's Hospital of Dongguan City from January 2009 to October 2014 were analyzed retrospectively,21 cases were examined by transvaginal color Doppler ultrasound,and treated with puncture and injection of medicine under vaginal ultrasonography detection,transvaginal ultrasound manifestations of 21 cases were summarized,the lesion length to diameter,wide diameter,anterior uterine wall peripheral arterial resistance thickness and lesions with muscular segment index(resistive index,RI)before and after drug injection for the treatment of puncture were compared.Results21 cases with CSP were divided into the following types：pure gestational sac type(18 cases),and complete gestational sac were showed in anterior wall of the lower part of the incision of uterus intramural under ultrasond,yolk sac,embryo bud and original fetal heart beat were seen in gestational sac of 11 cases,yolk sac,embryo bud were seen in gestational sac of 3 cases,but no fetal heart beat,yolk sac were only seen in gestational sac of 2 cases but no embryo bud or fetal heart beat,gestational sac shrinkage,deformation were in 2 cases,and 3 cases were the mass type,and mixed echogenic mass were showed in the incision of the anterior wall of hypomere of the uterus,and uterine muscular layer boundary was not clear,the incision area muscle layer was humble,ditissimus blood flow signals were showed around the gestational sac or clumps under color Doppler ultrasond,nourishing vessels were from the incision of uterine muscular layer,blood flow signals were seen in the mass lesions of 3 cases,spectral Doppler showed a low speed and low resistance,the RI value was 0.32-0.56.Compared with before treatment,the length and width of CSP lesions in 21 patients after the treatment of puncture and injection of medicine,there were no statistical significant differences(P＞0.05),but the muscle layer thickness of anterior wall in the lower part of uterus significantly increased than before treatment(P＜0.01),hypoechoic of the lesions and the surrounding muscle layer reduced and blood flow signals reduced,RI value significantly increased(P＜0.01).16 patients with simple gestational sac type were healed after clinical cure of puncture and injection.2 patients with simple gestational sac type did not alleviate the symptoms,and the two cases were cured after operation,blood HCG of mass lesions in 3 cases decreased not obviously after treatment, and the 3 cases were cured after the uterus curettage.ConclusionIt has important value of transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of CSP.

Color Doppler ultrasound;Cesarean section;Uterine scar pregnancy

R713.396

A

1673-7210（2015）04（c）-0107-05

2015-01-04本文编辑：任念）

广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研项目（编号201310515000103）。