锁骨钩钢板与锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果比较

徐炜 唐献忠

上海交通大学医学院附属同仁医院骨科，上海200336

锁骨钩钢板与锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果比较

徐炜 唐献忠

上海交通大学医学院附属同仁医院骨科，上海200336

目的比较锁骨钩钢板与锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗NeeⅡ型锁骨远端骨折的临床效果。方法将上海交通大学医学院附属同仁医院2010年3月～2014年8月收治的35例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者分为A组（20例）与B组（15例），A组采用锁骨钩钢板进行治疗，B组采用锁骨外侧延伸端锁定接骨板进行治疗，比较两组并发症发生情况及Constant-Murley肩关节功能评分。结果A组术后发生切口感染与内固定松动各1例，B组未发生，而B组的肩部疼痛与活动受限发生率显著低于A组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。术后1年Constant-Murley评分结果显示，两组外展与外旋两项评分差异无统计学意义（P＞0.05），B组疼痛程度、活动水平、前屈、内旋、肌力评分及Constant-Murley总分均显著高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。A组优良率为75.0%，B组为86.7%，B组显著高于A组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折较锁骨钩钢板更为可靠、有效。

锁骨钩钢板曰锁骨外侧延伸端锁定接骨板曰NeerⅡ型锁骨远端骨折

相关统计数据显示，在全身骨折中锁骨骨折大概占6%，而在临床所有的锁骨骨折患者当中，又有12%～ 15%的患者为锁骨远端骨折[1]。由于此类骨折受伤部位解剖结构的特殊性，其伤后的治疗及固定通常不易。与此同时随着当代医学的发展，锁骨对于上肢尤其是肩关节活动的重要性愈发受到了人们的高度重视，另外人们在其生物力学特征与临床治疗方案的选择方面也逐渐有了更加全面与深入的认识。参考Neer分型，其中的Ⅱ型骨折会因喙锁韧带发生断裂导致近折端将会受到斜方肌与胸锁乳突肌向上的牵拉作用，继而向上发生位移，另一方面远折端将因受到上肢重力的牵引而向下发生位移[2]。两端严重反向分离故为不稳定骨折类型，保守治疗效果普遍欠佳，通常首选手术治疗[3-4]。本研究对35例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者分别采用了锁骨钩钢板与锁骨外侧延伸端锁定接骨板两种手术方法进行治疗，旨在比较观察两种手术方法治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的优劣差异，并为以后临床处理同类疾病患者提供参考，现报道如下：

表1 两组一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择上海交通大学医学院附属同仁医院2010年 3月～2014年8月收治的35例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者作为本研究对象，所有患者均经医学影像与临床检查确诊，均为未发生血管与神经损伤的新鲜闭合性骨折，骨折部位均伴有不同程度肿痛与活动受限，同时排除合并有血液疾病患者、恶性肿瘤患者、结缔组织疾病患者以及心肝肺肾相关的严重疾病患者。将35例患者根据治疗方法的不同分为A组（20例）与B组（15例）。两组患者性别、年龄、骨折发生部位、致伤原因以及伤后入院接受手术治疗的时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 A组采用锁骨钩钢板进行治疗。麻醉方法选择颈丛或全身麻醉，术中将患者取平卧位并垫高患肩，在肩锁关节处行自肩峰外缘至锁骨远端的横弧形切口，切口长度根据患者锁骨远端骨折以及肩锁关节脱位的具体情况来决定。完成切口后再将各层组织依次切开并将锁骨远端暴露出来，接着清除骨折碎片、瘀血块以及其他遭受严重损伤的组织，清除完毕后先对骨折端进行复位处理，同时采用螺钉或克氏针加以固定。之后再选用合适长度的锁骨钩钢板并将其钩紧贴于肩峰骨膜插入直到肩峰以下，先采用1枚螺钉进行初步固定，并同时用C形臂机观察锁骨是否复位过度，无误后再将其他螺钉全部置入；如果存在有复位过度的情况，则需要将钢板重新预弯并再次置入，直到不再发生过度复位为止。完成上述处理后尝试进行肩关节活动以观察固定的牢固程度，一并对断裂的肩锁韧带、喙锁韧带以及关节囊等进行必要的修补，对手术切口进行冲洗并止血后再将引流皮片放入，之后逐层缝合并关闭切口。本组患者术后早期可不进行辅助外固定，2～3 d后用三角巾悬吊患肢并适量开展肩关节功能被动锻炼，6周后转为主动锻炼，12周后可进行抗阻力活动，6～13个月内可将内固定板材取出，取出后仍鼓励患者持续开展肩关节的被动与主动功能锻炼。

1.2.2 B组采用锁骨外侧延伸端锁定接骨板进行治疗。麻醉方法选择颈+臂丛麻醉或气管插管麻醉。术中将患者取沙滩椅体位并垫高患肩。在锁骨远端的肩峰部位行弧形切口，切口长度以刚好暴露锁骨中远端至肩锁关节为宜，操作时加强对远端骨块及肩锁关节的保护以确保其最大程度完整性。对骨折断端进行清理并将其解剖复位，满意复位后再于锁骨上方放置锁定加压带外侧延伸部锁骨干接骨板，接骨板数量一般远端不低于4枚、近端不低于3枚即可达到固定效果。另在远端固定2.7 mm皮质自攻螺钉，若骨折不复杂则只需在近端打入3.5 mm皮质骨螺钉1枚以偏心加压固定即可；若无法在骨折断进行加压则一般采用锁定螺钉。完成上述操作后再对肩关节的活动情况以及骨折固定的稳定程度进行直视检查，若无任何问题后再对三角肌与斜方肌行严密缝合并将切口逐层封闭即可。本组患者的术后处理为：术后0.5 h内预防性地使用1次头孢呋辛钠针（1.5 g），术后24 h内再静滴2次，术后3 d内使用颈腕吊带，在患者情况允许下术后2 d即可开展适量的肩关节功能锻炼，每1～2个月进行1次复查直至骨折完全愈合。

1.3 效果评价

在随后的随访过程中，分别观察并统计两组患者的术后并发症发生情况，另结合影像学复查资料在术后1年采用Constant-Murley肩关节功能评分对患者的预后情况进行量化评价，具体评价项目及对应分值如下：疼痛程度（15分），活动水平（20分），外展（10分），前屈（10分），外旋（10分），内旋（10分），肌力（25分），各项评分均以分高为优，总分为100分。最后参考Constant-Murley评分情况制订优、良、中、差等4个疗效标准：＞85～100分为优，＞70～85分为良，＞55～70分为中，0～55分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对本次所获的相关数据资料进行分析与处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较

两组患者的术后并发症类型主要包括肩部疼痛、活动受限、切口感染以及内固定松动等，其中A组切口感染与内固定松动各发生1例，B组均未发生，而B组肩部疼痛与活动受限的发生率显著低于A组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组术后1年Constant-Murley评分情况比较

术后1年Constant-Murley评分结果显示，两组外展与外旋两项指标评分差异无统计学意义（P＞0.05），B组疼痛程度、活动水平、前屈、内旋、肌力评分及Constant-Murley总分均显著高于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后1年Constant-Murley评分情况比较（分，x±s）

2.3 两组临床总疗效比较

参考Constant-Murley评分结果，A组优良率为75.0%，B组优良率为86.7%，B组显著高于A组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组临床总疗效比较[n（%）]

3 讨论

NeerⅡ型锁骨远端骨折为一种伴随有附着于骨折远端的喙锁韧带与近折端断裂出现分裂的锁骨骨折类型[5]。就本类型骨折的临床治疗现况来看，几项研究结果均显示其非手术治疗方案的不良事件发生率可达30%左右[6-9]，总体情况欠佳，故目前多数学者普遍认为宜开展切开复位并内固定治疗。随着临床研究的不断深入，其手术方法也愈发多样，但某些并发症尚不能完全规避[7]。其中比如，采用克氏针固定易导致肩所关节发生僵硬、疼痛、感染乃至固定失败等问题；采用喙锁间螺钉固定则肩胛-锁骨的旋转功能几乎会完全被阻碍。比较而言，锁骨钩钢板借助杠杆原理行间接复位同时放置内固定物，其明显的优点就是易于操作且稳定性比较可靠，故一度成为此类骨折患者的临床主流治疗方案[8]。但锁骨钩钢板在并发症的控制方面仍存在较大缺憾[9]。如在本研究中，A组患者经该方法治疗后其肩部疼痛与活动受限的情况非常普遍，其发生率均显著高于B组（P＜0.01）。另外A组患者还分别发生了1例切口感染与内固定松动，B组患者均未发生。

从锁骨的解剖学特征来看，其远端逐渐扁平膨大并变薄，另外还存在有向后的生理弯曲。既往所使用的内置物通常在设计方面达不到理想的预弯效果，而且很多时候也难以找到一个满意的部位来帮助螺钉到达牢固的固定，这也是导致固定发生松动的重要原因[10]。在B组患者的治疗过程中，笔者认为采用锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折能更好地解决上述问题，其具体优势表现在以下几个方面：其一，本接骨板由于在远端设计有不低于4枚螺钉，同时其有效距离可到2 cm，故可确保与锁骨远端良好地接触，并能获得相对足够的固定空间，整体固定稳定性因此获得增强[11]。其二，从患者的角度来看，本研究观察到本类骨折患者其年龄普遍不低，甚至还有个别患者为绝经期女性，故普遍合并有骨质疏松症。而骨质疏松也正是导致螺钉发生松动的重要原因[12]。但锁骨外侧延伸端锁定接骨板在设计其远端螺钉外侧发散角度中增加了螺钉的有效工作长度，这将显著增加其承受扭转应力的能力。另外就是还设计了锁定孔以增强锁定螺钉与钢接骨板及骨骼间的稳定性能，并消弱集中应力。这些特性对骨质疏松的患者均特别有益[13]。其三，该接骨板兼具了加压钢板的特性，如果骨折不复杂，先在远端将锁定螺钉打入，再对偏心孔加压即可，稳定性更加有保障，愈合更快。其四，该治疗方法不仅可以免除不必要的骨膜下剥离，而且也不会对肩锁关节造成损伤，这些优势均对保护肩锁韧带与骨折断端的血供有益[14]，继而可为骨折的愈合创造更有利的条件。其五，肩关节疼痛是此类骨折患者预后不良的结局之一。目前已有不少报道均指出在接受锁骨钩钢板治疗后的患者其肩峰部出现疼痛的概率可高达25.5%[15]，这不仅造成功能锻炼的延迟，甚至还会诱发肩周炎。而锁骨外侧延伸端锁定接骨板本身已进行预弯处理，不受个体解剖差异的影响，同时其接骨板与肩峰未发生直接接触故不会对肩锁关节形成过强冲击，疼痛症状一般不会十分明显。如此一来患者不仅可顺利地开展早期功能锻炼，而且在治疗依从性与肩关节功能恢复等方面均会有更大收益。

本研究结果显示，与接受锁骨钩钢板治疗的A组患者比较，B组患者在接受锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗后发生肩部疼痛与活动受限的患者例数显著偏少（P＜0.01），同时B组患者的Constant-Murley评分整体上也明显优于A组患者（P＜0.05），最终的优良率统计结果也是以B组更高（P＜0.01）。该结果初步提示锁骨外侧延伸端锁定接骨板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果较锁骨钩钢板更为可靠有效，笔者拟在以后的工作中适当扩大样本量，并延长随访时间，以进一步验证其临床疗效。

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Comparison on clinical effect of clavicular hook plate and clavicle extending end locking plate for the treatment of Neer域type distal clavicle fracture

XUWeiTANGXianzhong
Department of Orthopedics,Tongren Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200336,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of clavicular hook plate and clavicle extending end locking plate for the treatment of NeerⅡtype distal clavicle fracture.MethodsThirty five cases of patients with NeerⅡdistal clavicle fractures admitted to Tongren Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University from March 2010 to August 2014 were divided into group A(20 cases)and group B(15 cases),group A was treated with clavicular hook plate,while group B was treated by clavicle extending end locking plate,then the incidence of complications and the Constant-Murley shoulder joint functional scores of the two groups were compared.ResultsAfter operation,each of incision infection and the internal fixation had 1 case in the group A,no case occurred in group B.The incidence of shoulder pain and activity limitation of group B were much lower than group A,the difference was statistically significant(P＜0.01).The scores of Constant-Murley at one year after operation showed,the scores of abduction and external rotation between the two groups had no statistically significant differences(P＞0.05),but the scores of pain degree,activity level,anteflexion,internal rotation,myodynamia and the total score of Constant-Murley of group B were much higher than those of group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).The excellent and good rate of group A was 75.0%,which of the group B was 86.7%,the group B was higher than group A,the difference was statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe clavicle extending end locking plate for the treatment of NeerⅡtype distal clavicle fracture is more reliable and effective.

Clavicular hook plate;Clavicle extending end locking plate;NeerⅡdistal clavicle fracture

R683.41

A

1673-7210（2015）04（c）-0025-04

2015-01-03本文编辑：张瑜杰）

上海市同仁医院院级科研课题（编号CZX2013Y16）。

徐炜（1983.5-），男，硕士；研究方向：关节外科。

唐献忠（1963.5-），男，硕士，副主任医师；研究方向：关节外伤、四肢创伤。