探索新农合“共保联办”

文 民盟北京市委员会

探索新农合“共保联办”

文 民盟北京市委员会

“共保联办”模式的实践证明，医保制度改革必须有效运用市场力量，进行市场运作，政府强化监督，才能提高社会医疗保险的运行效率，提高医疗保险体系的社会公平性，实现广覆盖，将健康保障提供给更广大民众。

伴随着新时期经济的高速增长和医药卫生水平的不断进步，现有医保体制在发挥巨大作用的同时，也显露出一些无法忽视的弊端，具体体现在：一是控制医疗费用过快增长与提高民众满意度之间的关系难以平衡。二是保证医疗机构效益性和维护其公益性之间的关系难以平衡。三是商业保险缺乏有效的政策引导和监管，在全民医保体系中没有发挥出应有的作用。

社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现，一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人等。而参加新型农村合作医疗的农民不满意主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。供方诱导需求突出，具体地讲就是在医患信息严重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了合作医疗服务的支出，政府财政补贴逐年增加，对于基层政府来讲不堪重负；也增加了农民的负担，使新型合作医疗没有真正发挥作用。

如何解决好这些问题，充分发挥新农合的优势和作用，这是各级政府必须面对的一项重要课题。

2011年初，北京平谷区政府与人寿保险公司合作，采用“共保联办”的方式，引入商业保险机构参与经办新农合管理。

经过两年的探索与实践，“共保联办”实现了政府、农民、医院和保险公司的四方共赢。其成效体现在“四升四降”：政府服务能力提升，行政成本降低；基金运行效率提升，不规范诊疗行为减少；农民健康水平提升，参合农民负担降低；商业保险经营水平提升，赔付同步降低。

“共保联办”模式之所以能取得良好的工作成效，与其在制度层面的创新设计是分不开的。该模式真正意义上引入市场机制和经济补偿机制，使参与医保的各方都充分发挥了自己的专业优势，各司其职，更好地服务于民生。在这一模式下，政府的主要工作职能开始由经办向监管转变，更好地体现了基本医保的公平性与公益性；农民的切身利益得到保障，健康意识和健康水平都显著提高；保险公司则运用自身专业优势有效管控了医疗费用上涨等医疗风险，并因此获得了政府相应奖励。

“共保联办”模式的实践证明，医保制度改革必须有效运用市场力量，进行市场运作，政府强化监督，才能提高社会医疗保险的运行效率，提高医疗保险体系的社会公平性，实现广覆盖，将健康保障提供给更广大民众。

新农合“共保联办”模式也存在一些问题：

第一，“共保联办”模式的一些具体的做法推广力度目前缺乏明确的政策依据。比如，现行的政策对是否可以通过利用基本医保基金以风险保障的形式向商业保险公司投保、委托商业保险公司经办，缺乏明确的配套政策支持。

第二，新农合医保基金的管理及使用应进一步规范。比如：《北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法》规定基金应纳入财政专户管理，而“共保联办”模式中50%的基金划拨到保险公司设立的专门账户。利息收入归属基金收入，应当用于参合患者医药费用补偿，而“共保联办”模式中划拨到保险公司资金产生的利息归属保险公司所有。

第三，新农合“共保联办”的信息系统建设比较薄弱。目前的新农合信息辅助管理系统主要依靠保险公司建立，投入不足，医疗机构的信息系统与“共保联办”信息系统共享度不够，难以适应新农合业务精细化管理的需要。

因此建议：

第一，政府加强相关法律、法规的研究和制定。明确各方的权利与义务，用法律巩固改革成果，解决机制创新受到立法滞后制约问题，为这一模式在全市社会医疗保险业务经办方面的推广奠定法律基础。

第二，将“共保联办”模式从新农合领域向医保领域拓展。支持商业保险参与北京市城镇居民大病保险经办服务。开展商业保险公司经办城镇居民大病保险试点，将探索由农村扩展到城区。

第三，加快推进新农合市级统筹步伐。北京市城乡居民社会医疗保险二元化分割的局面存在多年，既影响社会保障的公平性，又不利于管理效率的提高。建议市政府先行解决新农合的市级统筹制度的建立，同时为城乡居民医疗保障制度一体化做好准备。

充分发挥新农合的作用是各级政府面临的一项重要课题

第四，明确经办主体成本比例，确保服务质量。新农合“共保联办”其本质是政府购买服务的一种方式。为了确保服务品质，政府应明确经办主体的成本比例，从费用投入上确保医保经办服务机构的服务质量。例如，明确政府采购医保资金的5%作为管理费用专款用于经办成本投入，同时明确经营管理费用的使用范围。

第五，加强新农合信息化建设。推进商业医保与基本医保信息平台对接，充分利用信息化技术提高居民健康和慢性病管理水平。支持提供基本医疗经办服务的商业保险机构合理利用医保的相关数据信息，控制商业医疗保险业务风险，向参保人员推荐与基本医保相衔接的商业医疗补充保险产品，提供多层次的医疗保障服务。

第六，鼓励商业保险机构在充分发挥自身专业优势参与社会医疗体系保障的同时，逐步进军药品、医疗检查、健康管理等领域。发挥市场配置资源的主体作用，分享健康产业利润，保证自身的盈亏平衡,在实现社会职能的同时实现自身的盈利。

责任编辑 张涛