医改在路上

文 本刊记者 张 涛

医改在路上

文 本刊记者 张 涛

近些年来，随着京津冀区域协同发展的推进，首都医疗改革迎来新的机遇。2015年，京津冀整体医疗协作的格局将会走向何方，引来了各方的关注。

医疗体制改革是重要的民生问题，也是今年全面深化改革的重要内容。2009年，中共中央下发《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确了政府主导和公益性的方向，新一轮医改的大幕由此拉开，思想上的分歧、利益上的纠葛，致使医疗改革推进六年以来，仍然还在路上，远未抵达终点。

近些年来，随着京津冀区域协同发展的推进，首都医疗改革迎来新的机遇。2015年，京津冀整体医疗协作的格局将会走向何方，引来了各方的关注。

“大医院病”

患者向往大医院一直是一个不争的事实。大医院技术有保障，设备齐全，看得好病，甚至有人觉得只要就进了大医院门，病就能好一半。因此,大医院总是人满为患，一床难求。

作为全国医疗资源最为集中的北京，对患者的吸引力更为巨大。据2013年的统计数据，北京市医疗机构已经过万家，三级医院79家，实有床位超过12万张，卫生人员近30万，全年诊疗人次2.19亿，其中3至4成是外地来京患者，很多大医院甚至达到了一半以上。

根据现有的医疗收费制度、医保报销制度、医疗机构服务能力，选择北京大医院其行为本身无可指责。但大规模的病患涌入大医院，致使医院人满为患，周边交通拥堵，就医环境十分混乱。同时，也将大量流动人口吸引进了北京，给城市正常运转带来极大的负担。

大医院除了虹吸病人以外，还会虹吸医生、护士。这不仅没能缓解大医院的看病难问题，还对基层医院造成了损害。“我们原有的解决思路只是着眼于如何消纳井喷式的就医需求，医院扩床、扩编、扩建成为了必然选择。有了床有了编，还要有大夫有护士，本市的人才培养周期长、数量不够，引进了不少外地医学人才、招聘了不少外地医护人员，当地医疗人员流失、服务供给不上，跟着进京的就是大量的外地患者，这就是医疗领域特有的医患双虹吸现象，是一个恶性循环。”一位医务工作者这样形容说。

这位医务工作者还表示，这些年来，北京市通过实施医联体建设、智力援助、协作培养、医院托管等改革措施已经做出了一些成绩，但这些改革还只是在北京市域内的尝试和探索。他建议北京在做好自身建设的同时，要把解决问题的目光投向市属医院之外的基层、投向北京之外的首都发展圈。只有打破“一亩三分地”的思维定式，才能为解决大医院病探索出一条出路。

大医院门前排起的长队是对大医院虹吸效应的最好诠释

医联体如何更有效

如何实现“首诊在社区、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局，一直以来都是医改工作中的一个难题。2012年，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展，“医联体”这个新名词也由此渐渐为人所知。

“北京市在朝阳、友谊、世纪坛和安贞4家医院组建了‘区域医疗服务联合体'，运行两年多，根据我的调研和实地考察，确实在解决看病难问题方面发挥一些实效，但是也有一些关键的、时代性的问题难以解决。”北京市政协委员、中国医学科学院药物研究所副院长再帕尔?阿不力孜这样说。

医联体的试点探索有效地提高了区域医疗资源的一体化水平，促进了联盟内各医院之间的资源统筹与协作互补，实现了大、小医院的“多赢”，构建了上下联动、分工明确的科学化医疗服务体系。自运行以来，即提高了大医院的服务效率，又提升基层医疗机构的医疗服务能力，对于缓解看病贵看病难问题起到了一定作用。

但是，在医联体的运行过程中，也发现了许多问题。其中最主要的问题就是没有形成实质性的公共联盟。因为北京的医联体形成主要是靠行政力量推动，并没有具体的政策支撑和指导，依靠这样的医联体去实现分级诊疗、双向转诊、急慢分治、有序就医的目标是十分困难的。

“医联体的组建方式就和组建家庭是一样的，有的是自由恋爱，有的是婚姻介绍，有的则就是拉郎配。现在医联体是前面两种少一点儿，后面的多一点儿，拉郎配的婚姻是很难幸福的。”再帕尔?阿不力孜举例说。

“拉郎配”确实让医患双方都感到了不幸福。本来，成立医联体是想以方便患者就医、提升医疗资源使用效率为导向，为患者就医开辟“绿色通道”，做实双向转诊，引导患者分层就医。然而从实际情况看，却与本意颇有出入。患者方面，绿色通道确实令人们去大医院看病更为便捷，但无形中却又进一步加剧了大医院人满为患，基层医院门庭冷落的情况。医院方面，大医院并不愿“放掉”手中有利可图的“优质”患者，接收那些没有什么“油水”的患者。到头来，受伤的又是基层医院。

“每个医院因为生存的需要，肯定是不愿意让患者去别的医院的，所以从医院的心理来看，大医院不但不会嫌病人多，反而恨不得所有病人都来自己这里看病才好，医院宁可扩建、增加床位，也不愿意让那些优质的病人到别的医院去。说穿了，还是利益分配机制不配套的原因。”北京市政协委员，中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任张培彤这样说。

张培彤认为，现在行政手段推动的双向转诊并不太符合客观现实的需要。就如同大马路旁边出现的那些旁逸斜出的小路一样，人们放弃宽阔的大马路而去走那些小路是因为小路更方便，同时也证明了大马路的设计还不够合理。

“我觉得医联体应该采取更灵活的方式，比如医院科室之间或是医生之间的因为自身需要产生的合作，这样就会比行政手段推动的合作更容易、更有效率，从而避开利益分配、人事制度等等纷繁复杂的麻烦。”张培彤这样说。

再帕尔?阿不力孜建议政府从法律层面加强综合协调，完善管理模式和运行机制。让各个部门能够上下联动，统筹规划，配置区域的医疗资源。他同时还指出卫生、财政部门应尽快制定配套政策，明确医联体的目标和一体化的服务模式，从而避免大医院出现跑马圈地式的无序扩张。

医保怪象

“我常常遇到这样一个现象，很多外地来京的患者在门诊看病的时候都要求办理假住院，我拒绝了他们之后，他们则会很苦恼，他们的医保只有在住院时才能报销，而门诊则是完全自费的。我对这个政策一直很不理解，这不是逼着患者住院吗？本来能不住院的病也逼着患者住院，不但挤占了宝贵的医疗资源，也花费了更多本来可以省下来的医保基金。”张培彤不解地说。

现在的医保制度让张培彤感到不解的还不止这一处。他觉得无论从药品目录的数量，还是门诊开药限制等措施都有待商榷。

药品目录方面，纳入医保的药品品类少，不符合实际客观需求。以肿瘤科为例，如果患者患了子宫癌、肺癌等常见的癌症，那么患者尚可以享受医保，但如果患者不幸患了如甲状腺癌、膀胱癌这样相对少见的癌症时，医生在治疗时则基本无法找到可以报销的药品，往往是能报销的不管用，管用的不报销，这对已经身患绝症的患者无疑是又一巨大打击。

在门诊开药限制方面，医保政策规定只有少数符合医保规定的13种慢性病才可以一次开4周的药，其他病只能开7天的药，但是，需要长期甚至是终生药物治疗的疾病何止这几种！例如血脂增高、高尿酸血症等疾病都需要相当长的治疗时间。这样一来，很多病人每个月都要为开药反复就医，不仅增加了患者的就诊次数、看病费用，也使百姓的看病难问题愈加突出。

“医院不仅对开药次数有规定，还规定了单次开药的钱数，开始规定每次只能开300元到400元，由于我们肿瘤科的药一般比较贵，一再反映才提到700元，但是即便700元的药也只够患者两三天的，这等于患者单次可以取用7天药的条件也无法满足，这让患者很难接受，直接激化了医患矛盾。”张培彤认为，门诊开药限制不应该只是一道简单的行政命令，对于现行规定做一些细节上的改进，不仅不会造成医保开支的增加，还能减少病人往返医院的次数。他建议，减少对患者就诊次数、看病费用的限制，增加医保目录药品的种类，并增加大病的报销比例。

北京市政协委员、北京大学第三医院副院长高炜也认为医疗保险相关制度的制定应该符合医学的根本规律，应该以保证医疗安全、方便百姓就医为出发点。她建议，相关部门应该认真听取临床一线工作人员的意见，合理调整医保政策，脚踏实地解决百姓看病难问题。

北京市政协委员、北方工业大学MBA中心主任赵继新建议，把新农合领域的共保联办的模式向医保领域拓展，支持一些社会力量来参与到大病保险中，这样既可以帮助政府制定更科学的医疗改革方案，也使医疗改革制度具有可持续性。

医院试验施行“先住院，后结算”的方法

加强基层医院建设

在我国的卫生经费有限的情况下，让资金发挥出最大的效率成为当务之急。目前的问题的关键不是大医院不够多，而是农村和社区等基层医院太薄弱。

“其实现在基层医院建设得都还不错，最重要的问题是软件欠缺，一方面是部分医务人员水平不够，即便有了先进的设备也没有会用的人，另一方面，缺乏有效的激励机制，国家实行药品零差价，医护人员干多干少都一样，所以即便医生有水平也不愿意多做工作。”张培彤介绍说。

患者不愿去基层医院，医院又缺少吸引患者的动力，如此一来，基层医院患者越来越少，医务人员能力得不到提高，逐渐形成了恶性循环。基层医院即便引进了一些医学专业人才，目前的环境下，也很容易促使他们离开。

“一起毕业的同学，一个去了大医院，一个去了基层，可能过不了几年，去大医院的就成了去基层医院的人的老师，所以，即便待遇一样，基层医院还是很难吸引人才。”北京市政协委员、首都医科大学宣武医院功能神经外科主任李勇杰建议，政府应该在医疗体制改革上加强研究，并鼓励社会力量办医。

张培彤还指出，现在大医院普遍都是专科细分，医生只精深于某一领域即可，而基层医生则要求是全科门诊，因此即便是让大医院的医生去基层轮岗，也做不了基层医院的工作。因此他建议，应进一步增加全科医生的培养数量，并调整医学院校的学科设置，尽可能地满足基层医院的需求。

“医疗应该分为三个方面，预防、临床和康复，新中国成立以来，我国曾开展过很多公共卫生事业运动，当时还是以预防为主，但是这些年却有些舍本逐末，所有的关注点都放在了临床方面，其实只有坚持预防为主的方针，加快公共卫生体系建设，才是解决‘看病难，看病贵’根本之道。”张培彤最后说。