融合面积与腰椎间盘镜手术疗效的关系

关宏业 杨 林 曾 明 李世渊

腰椎手术的微创化是近10 年乃至未来10 数年脊柱外科的发展方向，受限于基础病理学、生物力学等的认识不足、条件限制等，尽管争论不断、疗效不完美［1-2］，面对着腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及腰椎滑脱等脊柱退行性疾病的手术治疗，减压+内固定+融合术式应用越来越广泛。因此微创腰椎间盘镜减压融合内固定治疗腰椎成为近年的热门话题，承继于固定融合的理念，本术式治疗优良率等虽有改善［3］，但距离金标准仍有很长的路要走。为此，脊柱外科界提出了许多值得关注的观点，其中一个可行而又可操作性强的方向是:腰椎融合术后疗效与融合面积有关。本组通过随访5 年116 例应用Quadrant 系统微创腰椎融合病人，试图分析出融合面积与疗效的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组回顾2011 ～2014 年共423 例腰椎后路微创融合手术病人，完成随访并符合各项要求的116 例。其中男女比例1∶1.24，年龄35 ～75 岁，平均57.3 岁。随访时间1 ～3 年，平均1.8 年。单节段102 例，双节段14 例。全部为椎间PEEK cage 融合，其中单侧cage72 例，双侧cage44 例。腰4/5，腰5/骶1 节段共占112例，其余节段4 例。腰椎间盘突出55 例，腰椎管狭窄40 例，腰椎滑脱21 例。内固定应用Zola 系统和美国枢法模Quadrant 系统。Cage 全部应用美国枢法模Cap Stone。

1.2 手术方法

均为应用Quadrant 系统腰椎间盘镜下PLIF 术式。患者全麻，取屈髋屈膝俯卧位，常规术前X 光透视定位。通过定位针逐步扩张建立手术通道。先做非cage 植入侧，如需双侧植入cage，则常规先做左侧。非cage 侧常规置钉。Cage 侧按椎弓根钉置入流程建立入钉通道后，用定位针再次X 光定位证实，退出定位针用骨蜡封闭钉口，彻底减压，尽可能切除椎间盘，终板不过分刮除仅露出终板下骨即止，减压得到的自体骨剪成“芝麻”大小打压植骨，植入cage，植骨量不足时加用异体松质骨，置钉后加压抱紧间隙。术后2 天复查X 光无特殊可下床活动，带腰围1 个月。

1.3 影像学测量、分析和指标收集

融合效果评估:在患者术后第2 天、1 个月、3 个月、1 年随访时行腰椎正侧位X 光片。分别侧量正侧位上植骨融合的长度＆，取值a/2 = 正位融合长度的一半，b/2 = 侧位融合长度的一半。相应下位椎体正位片上终板长度的一半取值为A/2，侧位片上终板长度的一半取值为B/2。因为椎弓根钉的阻挡，术后正位片上很难获得冠状面椎体长度，因而此径线长度均为术前正位片测量，图中所示均为方便读者理解标识。椎间盘及融合面的外形可以按椭圆形类比，植骨融合面积(包含cage 在内)也类似椭圆形，因此分别代入椭圆形的面积计算公式:π×a/2 ×b/2、π×A/2×B/2。两者的比值ab/AB 为融合百分比［4］。

术后效果评估:根据术前、术后VAS［5］评分改善情况考察根性疼痛缓解率和轴向疼痛缓解率。根据ODI［6-7］活动评分标准考察术前术后功能改善情况。

1.4 数据分析

选用SPSS 19.0 统计软件，根据融合比例将116 例患者分组后比较测量参数，组间资料采取卡方检验。需要应用方差分析时设p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 融合面积百分比

融合面积百分比具体结果见表1。按照融合百分比将116例患者分4 级［4］编入3 组，其中融合面积百分比低于50%为1级(图1)，50% ～75%为2 级(图2)，＞75%为3 级(图3)，4 级为100%。1 级编入A 组，2、3 级单独为B、C 组。没有4 级病例。双节段病例以面积最小节段计算归组，见图4。

表1 每组融合比例的例数

图1 融合面积＜50%

图2 50% ＜融合面积＜75%

图3 融合面积＞75%

图4 双间隙者，取最小比例归组

2.2 疗效差异

所有入选病例均为通道下完成手术操作，均为术后随访1年。所有三组病人手术时间、出血量、术后起床时间、住院日、费用均无统计学差异。其中2 例滑脱患者出现伤口皮肤感染，均为单侧，通过换药、清创切除周围坏死组织、二次缝合均能愈合。不需要拆除内固定，考虑与书中切口小，通道周围皮肤张力高缺血时间长所致。其中一例双间隙单侧cage 的患者在清理腰3/4间隙过程中，怀疑损伤腹腔脏器血管，1 min 不到时间内出血将近1 000 ml。但通过填塞止血海绵于间隙并纱块加压填塞，25 min 后取出纱块留下止血海绵，出血停止。盖间隙未有置入自体骨与cage。术后除俯卧时间较长腹部皮肤张力性水泡外未见明显并发症，症状缓解满意，随访1 年相应节段未见内固定断裂等并发症出现。1 例28 岁消防员腰4/5 椎间盘突出单侧cage 患者，术后1 年半复查发现腰5 双侧椎弓根钉断裂，患者出现轻度左侧骶尾部疼痛，X 光片分析属A 组病人，应用NSAIDs1 周症状消失，未再服用，直到术后27 个月丢失随访未报告不适症状。所有三组病人的VAS、ODI 术前、术后情况见表2。可以看到A、B 组在各项指标中的差异经过t 检验后未见统计学意义。C 组人数最少，这与手术难度有关，与患者术前椎间盘退变程度及间隙特别宽、特别窄有关。但经t 检验得出的结论是C 组在神经根型疼痛缓解方面与前两组无差异，但轴向疼痛及ODI 指标有统计学优势。但是C 组的例数较少，而且＞75%的范围较大，难以从统计学上得出症状改善的真正拐点。

表2 A、B、C 三组全部患者术前与末次随访的VAS、ODI评分指标的比较

3 讨论

自从1911 年法国两位医生Hibbs 和Albee 首次提出脊柱融合技术以来，减压+固定+融合的理念越来越多应用在脊柱外科范围，虽然它在脊柱退行性侧弯方面取得了很多正面的评价并且有成为其首选治疗方式的趋势［8］。但是在处理腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等最广泛的病例当中依然是争论甚多［1-2］［9］。

其中争论最多的是融合术后疼痛特别是轴向疼痛症状缓解不满意，以及融合术后临近阶段退变等问题［10］。为解决这方方面面问题有大量的实验从不同角度提出各自观点。其中微创腰椎手术提供了很具有可操作性的方案［11］。有不少学者应用有限元分析提出的椎间植骨的优势［12］，并且进一步提出了PEEK材料cage 的优势［13］。即便是这样，从更严谨的角度观察问题依然存在［14］。

新的理论不断被提出，其中一种是异常压力传导理论［15］。其核心阐述正常时对压力传导各向同性的腰椎间盘，在退变及外伤等条件下被破坏后出现压力聚集点，形成压力传导的各向异性现象，特别是从上位椎体向下位椎体的压力传导中，因为间盘退变承重面积缩小，过大的压强产生疼痛。文章同时列举了早期的股骨头坏死、轻中度的先天性髋关节脱位、肱骨头和膝关节都有类似压力增大从而导致疼痛的例子。受此启发反向推导，是否因为腰椎融合术后，融合面积，也就是压力传导面积比正常小，从而导致轴向疼痛的发生。增大融合面积，能否减少轴向疼痛的发生是本实验的出发点。

具体到融合面积、融合比例的测量，目前国际上依然只能以手术探查为金标准，无论X 光、CT、MR、ECT 均不满意［16］。本实验采纳了邱勇等人［17］应用的Sucato 分级［4］，以此做相关评价方法。

从实验的数据可以看到随着融合比例的增大，在根性疼痛改善不变的情况下，轴向疼痛有所减少，改变有统计学差异。而根据目前流行的最小临床重要差别［18］设计的ODI 指标的改善，也提示我们融合比例较大的病例临床效果确实占优，且有统计学意义。腰椎术后轴向疼痛是术后主要并发症，原因有很多［19-20］。本实验仅着眼于压力异常传导一点，虽然得出了理想的结果但不能以偏概全。除了cage 本身的固有缺陷［21］，在实验过程中我们也发现了不少问题。清理椎间隙是本实验的重点，在具体操作过程中我们发现越是年轻患者、越是起病时间短的患者，困难越大。而从开放手术、小切口手术、窥镜通道手术，清理的难度逐步升高，很容易理解这是进入途径限制了工具的摆动。窥镜手术很多时候仅能通过器械的触摸，去感觉上下终板中间凹陷前缘唇妆凸起的结构特点，很难通过直视操作。而开放、小切口到微创是窥镜手术学习曲线上不可避免的步骤，学习曲线长这也是本实验C 组病例不多的原因。在尽量清理间隙增加融合面积的过程中，曾出现穿破间盘前方结构引起大出血的病例，证明操作还是有一定危险性。而且即使尽量清理间隙，也还是有融合比例不高甚至断钉的情况，证明椎间融合过程是个多因素影响过程，并不是尽量增大接触面积、高质量准备接触床就能解决的问题［22］。因此腰椎融合手术还有很多值得进一步探讨的地方，本实验也还有很多可以改进的方面。

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