深圳市宝安区实施危重患儿医疗救助项目的探索与思考

王 维 罗雅丽 程郁离 吴琼玲 李少英

现实社会中，贫困人群和弱势群体因得不到完善的社会保障，他们对医疗卫生服务资源的可得性和可及性差，无力承担医疗费用，“因病致困、因病返贫、贫病交加”的现象时有发生［1］。然而医院救助行为又导致巨额欠费，医生们常常会陷入为医者的良知、救助的道义责任和医疗欠费的夹缝中，从而不自觉地出现瞻前顾后的现象［2］。可见从整个社会的角度出发，贫困人口的医疗救助问题会对社会和谐稳定产生重大影响。为此，深圳市宝安区出台了《关于印发宝安区危重患儿专项救助项目实施方案的通知》，每年区财政安排专项救助经费300 万元，对全区17 家医院(含民营医院)的危重症患儿(含弃婴)开展医疗救助。

1 对象与方法

1.1 对象 2014 年宝安区17 家项目医院救助的120 例危重患儿。救助对象的纳入标准:①在未违反计划生育有关规定和父母一方或两方在我区居住并缴纳社会保险费一年以上的前提下，具有下列情况之一者:低保家庭;生活困难的烈属、现役军人家属;经社区居委会调查其经济条件不足以完成危重病情治疗的家庭。②并经首诊医师评估病情为急危重症者。

1.2 方法 用调查法对宝安区危重患儿医疗救助项目实施情况进行监测与评估。通过病案系统导出并分析救助患儿及2013年全区危重患儿病历资料，导出设置为:复核档案D 类(急危重病例)，导出信息主要包括患儿一般人口学资料、临床诊治和费用情况等。

1.3 统计分析 应用SPSS 13.0 软件进行统计分析，采用构成比描述计数资料，采用百分位数描述不服从正态分布的计量资料，组间比较采用t 检验;应用质量调整生命年(quality-adjusted life years，QALYs)分析项目成本-效用。

2 结 果

2.1 救助对象一般情况 2014 年全区共救助5 岁以下危重患儿120 例(弃婴25 例，非弃婴95 例)，其中男73 例，女47 例;最小年龄为出生第1 天，最大年龄为1 岁;1 例壮族，1 例土家族，1例苗族，117 例汉族。120 例患儿共救助130 人次，其中6 例救助2 次，2 例救助3 次;另双胎救助12 对。新生儿科救助102 人次，儿科救助28 人次;急诊入院救助90 人次，门诊入院救助19 人次，其它医疗机构转入救助21 人次。

2.2 救助对象的住院情况 130 人次救助中，最低住院天数为1 天，最高为180 天，每人次平均住院天数为(41.92 ±30.60)天，新生儿科救助患儿的住院天数高于儿科救助患儿，见表1。疾病诊断为早产或低出生体重共67 人次(占51.5%)、重症肺炎20人次(占15.4%)、新生儿窒息12 人次(占9.2%)、脓毒血症8人次(占6.2%)、新生儿肺透明膜病6 人次(占4.6%)、其它17人次(占13.1%)。离院方式为医嘱离院98 人次(占75.4%)、非医嘱离院21 人次(占16.2%)、医嘱转院7 人次(占5.4%)、其它4 人次(占3.1%)。

2.3 救助对象的医疗费用及救助情况 130 人次救助患儿付款方式均为全自费，住院费用总额为728.59 万元，项目救助总额为300 万元，救助比例达到41.18%，见表2。

表1 不同组别间救助患儿的住院天数比较 (天)

表2 救助患儿的医疗及救助费用分析 (元)

3 讨 论

3.1 危重患儿救助项目的重要性及意义 医疗救助项目作为我国多层次医疗保障体系的有机组成部分，医疗救助是国家尊重保障人权的重要体现［4］。可以缓解贫困人群因经济能力而无法获得基本医疗服务的困难，防止“因病致困、因病返贫、贫病交加”的现象的发生。再者，医疗救助项目的建立和良好运行，对树立公立医院的良好公益形象有更直接的促进作用［5］。深圳市宝安区是流动人口聚集的城区，确实还存着许多贫困人群和弱势群体，他们没有完善的社会保障，支付能力比较低或十分有限，在疾病发生时渴望得到及时的救助。在此背景下，宝安区危重患儿救助项目(简称:项目，下同)被列为宝安区2014 年民生实事项目之一，切合了部分贫困患者和弱势群体谋求救助的需要。

3.2 危重患儿救助项目的实施情况 首先，项目的实施体现了医疗救助“紧迫性”的特点。医疗救助对象必须是生命和健康正在遭受严重威胁，但因经济或其它原因无力获得基本治疗，如果不及时进行医疗救助，生命健康将会遭受进一步的损害［6］。但当前民政部门或社会组织实施的医疗救助，多数采取先结算再申请的救助模式，对救助的界入存在时间滞后性，而且救助经费直接受益人是患者或家属，无法及时调和医疗欠费和积极救治之间的冲突。本项目主要特点是患儿入院时即可评估病情和支付能力，多数可在治疗过程中完成救助申请，住院结算仅凭经费三联单直接给予费用减免。而且项目救助比例高达41.18%，可以显著降低贫困人群和弱势群体医疗卫生支出。有助于调动家属及医生治疗的积极性和主观能动性。

其次，本项目有别于民政部门或社会组织实施的医疗救助基金直接用于需方补偿的模式，而采用由区财政按季将项目经费拨付各项目医院的模式。规避了医院对医疗欠费追债的风险，并一定程度上可以弥补公立医院运行费用的亏空。而且项目将弃婴的治疗纳入救助范围，进一步缓和了医疗机构救助的道义责任和医疗欠费的矛盾，减少了医生们遇到困难患者需要救治时的顾虑。

再次，本项目的实施取得了良好的社会经济效应。任何一个婴幼儿的死亡，对家人及社会来说都是一个沉重的悲剧。婴儿死亡率是反映一个国家和民族的居民健康水平和社会经济发展水平的重要指标，特别是妇幼保健工作水平的重要指标。通过项目的实施潜在避免危重患儿死亡4 例，进一步降低了我区婴儿死亡率。而平均挽救每一质量调整生命年的成本为3.65万元，远低于2012 年深圳市人均生产总值12.32 万元/人［3］。因而从整个社会的角度出发，本项目的实施增强了贫困人群健康保障和生存发展能力，对社会和谐稳定产生重大影响。

3.3 不足之处和建议 本项目运作模式为政府主导下的财政支持，项目没有为合法捐助搭建慈善救助平台。只有通过政府主导的医疗救助与社会慈善力量衔接，建立制度化、可持续的慈善救助模式，才能最终建立以政府医疗救助为主体，慈善医疗救助为补充的功能互补的医疗救助体系［7］。部分项目医院对项目经费管理上还存在一定误解，仍要求患儿家属自行筹资先期垫付，无法完全体现医疗救助的及时性。如何加强各项目医院的宣传、沟通、信任和执行需要我们进一步的努力。如何识别非救助人群中需要医疗求助的对象，仍是项目实施中难于解决的问题。只有建立救助对象识别机制，完善和规范收入和财产评估标准［8］，才能“动态性”评估患儿家庭在灾难性卫生支出时，是否会发生因病致贫或返贫。

［1］ 余臻峥. 国外典型国家医疗救助制度经验及其借鉴［J］. 现代商贸工业，2010(19):97 -98.

［2］ 沈崇德. 公立医院医疗慈善救助基金的设立［J］. 中国医院管理，2008，28(03):14 -16.

［3］ 深圳市卫生和人口计划生育委员会. 2012 深圳市卫生统计年鉴［M］. 深圳:深圳报业集团出版社，2013.

［4］ 时正新. 中国的医疗救助及其发展对策［J］. 国际医药卫生导报，2002(11):5 -11.

［5］ 詹燕玲. 谈公立医院医疗慈善救助基金的建立和财务监督管理［J］. 合作经济与科技，2014(02):84 -85.

［6］ 李海军. 医疗救助大趋势［J］. 经营与管理，2014(04):21-23.

［7］ 李婷婷，顾雪非，周晓爽，等. 慈善医疗救助与政府医疗救助的衔接模式及效果分析-以神华爱心行动为例［J］. 卫生经济研究，2014(09):13 -16.

［8］ 王 丽，王高玲，汤少梁，等. 对城市贫困人口医疗救助管理机制的思考［J］. 中国卫生事业管理，2010(01):8 -9.