不同剂量右美托咪定应用于剖宫产术中预防卡前列素氨丁三醇不良反应的对比研究

汪灵芝 廖 敏 赖永东 何荣芝

引言

产后出血是围术期孕产妇死亡的主要原因，剖宫产手术中常常会应用卡前列素氨丁三醇预防和治疗由于宫缩乏力所引起的出血［1］。剖宫产手术麻醉方式多采用椎管内麻醉，由于卡前列素氨丁三醇应用后不仅作用于子宫平滑肌，还可刺激胃肠道，支气管，心血管平滑肌等，引起血流动力学和患者胸腹痛头痛等不良反应［2］，这无疑对以患者舒适医疗为目标的围术期麻醉管理具有挑战。右美托咪定是一种高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，抑制交感神经兴奋，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感效应，临床麻醉中常常应用右美托咪定作为全麻和椎管内麻醉的辅助药物［3］。本研究拟通过观察和比较不同剂量右美托米定预防卡前列素氨丁三醇不良反应的疗效为剖宫产手术的临床麻醉管理提供一定的理论指导，为右美托米定作为辅助药物应用于剖宫产手术的麻醉提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择择期拟行剖宫产术的患者90 例，ASA Ⅰ～Ⅱ，一般情况见表1。术前无心、肺、肝、肾、内分泌、神经系统疾病，无凝血功能异常。妊娠期合并有糖尿病或者高血压史者均排除。手术均在同一时间段进行。

1.2 麻醉方法 所有剖宫产孕妇均选择L2 ～L3 椎间隙行硬膜外腔麻醉，置管顺利后推注2%利多卡因3 ml 试验量，观察无出现腰麻后，1%罗哌卡因8 ml 硬膜外腔注入，平面控制在T6 以下。选择在手术进行中给予卡前列素氨丁三醇即刻给予右美托咪定泵注。采用数字表法随机均分为3 组，低剂量右美托咪定组予以1 μg/kg 泵注10 min 后以0.3 μg·kg/h 持续静脉泵注，高剂量右美托咪定组予以1 μg/kg 泵注10 min 后0.6 μg/(kg·h)维持。对照组泵注0.9%生理盐水。

1.3 麻醉监测 监测3 组产妇手术总时间、术中输入量、术毕出血量;监测产妇麻醉前(T0)，手术开始前(T1)，使用缩宫素10 min(T2)、及术毕(T3)的血压、心率、呼吸及血氧饱和度(sPO2)，记录恶心、呕吐、面部潮红、胸腹痛及头痛等不良反应发生率，并记录三组患者术毕RAYSAY 镇静评分。

1.4 统计方法 采用SPSS 13. 0 统计软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验;计量资料以(±s)表示，多组间比较采用方差分析，不同时间点血压、心率、呼吸及SPO2 比较采用重复测量方差分析。以p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 各组一般情况及手术情况比较

各实验组比较，一般情况和术中情况无统计学差异(p ＞0.05)。见表1。

表1 各组一般情况及手术情况比较 (±s)

表1 各组一般情况及手术情况比较 (±s)

组别 ASA 分级(Ⅰ-Ⅱ)(例)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)孕周(周)手术总时间术中入液量(ml)术毕出血量(ml)对照组 13/17 30.8 ±4.9 159.0 ±4.1 70.7 ±5.3 38.5 ±1.5 5 5.3 ±4.7 1 055 ±197 283 ±43右美(LD) 14/16 30.8 ±3.6 161.4 ±5.2 68.5 ±6.8 38.1 ±0.8 57.3 ±3.9 1 031 ±173 279 ±31右美(HD) 16/14 30.7 ±4.2 160.0 ±3.8 66.3 ±7.4 38.9 ±1.4 5 6.7 ±5.6 1 076 ±185 288 ±30

2.2 各组不同时间点的生命体征变化和RAMSAY 镇静评分比较

三组患者注射卡前列素氨丁三醇前后呼吸、SpO2、RAMSAY评分比较，差异无统计学意义。在对照组，T2 时心率和平均动脉压上升明显，差异与T0 时间点有统计学意义。表明注射卡前列素氨丁三醇后能够引起血流动力学的变化。而在低剂量右美托米啶和高剂量右美托米啶组，T2 时间点与T0 时间点相比，心率和平均动脉压的变化无统计学意义;在T2 时间点和T3 时间点，与对照组相比，低剂量和高剂量右美托米啶组的心率和平均动脉压明显下降，差异具有统计学意义。同时还发现，低剂量和高剂量右美托米啶组相比，在各时间点的心率、呼吸、SpO2、平均动脉压和RAMSAY 评分都无统计学差异。这表明，应用右美托米啶能够对心率和血压有影响，而对患者呼吸、SpO2和镇静水平无影响，且高剂量组和低剂量组相比差异无统计学意义。

表2 各组注射卡前列素氨丁三醇前后不同时间点生命体征变化和RAMSAY 镇静评分

2.3 组间不良反应的发生率比较

低剂量右美托米啶组较对照组恶心、呕吐和头痛发生率明显降低，差异有统计学意义(p ＜0.05);高剂量右美托咪定组无恶心、呕吐发生，与对照组和低剂量组相比，差异具有统计学意义;高剂量组面部潮红和胸腹痛头痛发生率都明显下降，与对照组和低剂量组相比有统计学意义。见表3。

表3 不良反应发生率比较 n(%)

3 讨论

产后出血一直以来是产科手术的严重并发症之一。在中国，产后出血所引起的死亡率占据围术期产妇死亡率的50%。催产素是应用最为广泛地抑制产后出血的子宫收缩药，但由于其半衰期短临床所需剂量增大所带来的毒副作用限制其应用。卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α 的(15S)-15 甲基衍生物。通过增加胞质内Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩从而增加子宫收缩频率和幅度［4-5］，研究表明，卡前列素氨丁三醇针对由于宫缩乏力所引起的产后持续出血，其有效性达到85 ～96%。其肌内注射后即达到峰值，作用时间可持续一，临床上可用于治疗因子宫收缩乏力导致的难治性产后出血，且其效果明显优于催产素。研究还表明，卡前列素氨丁三醇应用后不仅作用于子宫平滑肌，还可刺激胃肠道，支气管，心血管平滑肌等，从而引起恶心、呕吐、胃痛及胸闷、胸痛、血压升高等前列腺素样的副作用［1，6］。本研究结果显示，手术中注射卡前列素氨丁三醇后，患者的收缩压，舒张压都比注射前明显升高，并且出现了恶心呕吐和胸腹痛，有些患者还表现出头痛的症状，其发生率与他人的报道结果相近。

右美托咪定是一种相对选择性的a2 -肾上腺素受体激动剂，为美托咪定的右旋异构体，可呈剂量依赖性抑制交感神经兴奋，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感效应，且无呼吸抑制和成瘾性，广泛应用于全麻和椎管内麻醉的术中维持镇静［7-8］。研究表明，右美托咪定的作用机制是多方面的:通过作用于脊髓突触前膜与突触后膜上的α2AR，抑制肾上腺素的释放，并使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导，脊髓上位水平使蓝斑核以及投射到脊髓的下行去甲肾上腺素通路突触前膜去极化，同时α2 受体激动剂使背根神经通路中P 物质释放减少，抑制疼痛程度［9］。右美托咪定的镇静机理可能与其对［10］不同负荷剂量和维持量的右美托咪定能引起血流动力学和镇静程度的变化，随给药剂量的增加，血流动力学变化加剧，将导致低血压或者慢心率的出现。本研究中显示与对照组相比，低剂量和高剂量右美托米啶组的心率和平均动脉压在注射卡前列素氨丁三醇后明显下降，但未达到临床需要紧急处理的危险临界值。

本研究结果显示在注射卡前列素氨丁三醇的同时给予右美托米定能够显著降低卡前列素氨丁三醇的不良反应，减少患者的恶心呕吐及胸腹痛头痛的发生率，且0.6 μg/(kg·h)组明显优于0.3 μg/(kg·h)组，差异有统计学意义。0.6 μg/(kg·h)右美托米定组在诱导剂量后T2，T3 时间点出现了Spo2 的轻微下降，仍处于相对安全范围(95%以上)，但Ramsay 评分无统计学差异，这些结果说明继续增加右美托米定的剂量有可能增加术中风险。临床上处理相对严重的卡前列素氨丁三醇不良反应时，高剂量的右美托米定具有一定优势但同时带来风险，应用时需要实时检测患者的血流动力学变化和脉搏血氧饱和度。

右美托咪定缓解恶心、呕吐、胸腹痛及面部潮红等不良反应可能与其抗交感作用及舒张肺部和外周小血管有关，从而缓解胃肠道平滑肌和心肺血管收缩减轻胃肠道平滑肌及血管的痉挛［11-12］。右美托咪定的清除半衰期为2 h，小剂量应用对产后哺乳影响甚微。本研究结果证实应用右美托咪定能够有效缓解剖宫产手术中注射卡前列素氨丁三醇带来的各种不良反应，0.6 μg/(kg·h)的维持剂量效果更佳，这对临床产科麻醉管理有一定指导意义。

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