2011—2013 年某院儿科抗菌药物应用分析

向 超 ，甘国兴，潘健翔，饶剑花(清远市中医院临床药学科，广东 清远 511500)

抗菌药物是临床预防、治疗和控制各种感染不可缺少的药物，但临床抗菌药物的使用还存在不少问题［1-3］。近年来，儿科抗菌药物使用率居高不下，如何加强儿科抗菌药物的用药管理、降低抗菌药物使用率、促进抗菌药物合理应用、减少抗菌药物耐药已成为医院亟待解决的难题。实施抗菌药物专项治理以来，医院抗菌药物使用不合理现象有所改善［4-7］。某院采取强化制度、加强培训、加强指导、加强监督等措施促进儿科抗菌药物合理应用，现分析用药情况，检验成效，以供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于医院信息系统中2011—2013 年儿科抗菌药物病历2 595 份的用药数据，包括药品名称、规格、销售金额等。

1.2 方法

根据《新编药物学》(17 版)对抗菌药物进行分类［8］。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)方法，对抗菌药物用量、用药频度(DDDs)等进行统计分析。DDD 值参照《新编药物学》(17 版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知:化学药和生物制品卷》(2010 版)［9］及《儿科诊疗常规》推荐的常用剂量，并参考药品说明书推荐的成人常规剂量或根据临床习惯用量而定;DDDs =某药的总用量(g)/该药的DDD 值;限定日费用(daily drug cost，DDC)=某药一定时间内的销售金额/该药的DDDs 值;排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs 排序(A)。

2 结果

2.1 2011—2013 年儿科抗菌药物总体使用情况

2011—2013 年儿科抗菌药物总体使用情况见表1。

2.2 2011—2013 年儿科主要类别抗菌药物用量排序及构成比

2011—2013 年儿科用量排序居前3 位的抗菌药物依次为头孢菌素类、青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂及其复方制剂，见表2。

表1 2011—2013 年儿科抗菌药物总体使用情况Tab 1 Antibiotic use in department of paediatrics during 2011-2014

表2 2011—2013 年儿科主要类别抗菌药物用量排序及构成比Tab 2 Rank and constituent ratio of usage in major categories of antibiotics in department of paediatrics during 2011-2013

2.3 2011—2013 年儿科DDDs 排序居前10 位抗菌药物的DDD、销售金额及排序、DDC、B/A

2011—2013 年儿科DDDs 排序居前10 位抗菌药物的DDD、销售金额及排序、DDC、B/A 见表3 ～5。

2.4 儿科抗菌药物不合理用药情况

2011、2012、2013 年儿科抗菌药物总病历数分别为800、857 和938 份，其中不合理病历数分别为283、221 和126 份，不合理用药情况见表6。

3 讨论

3.1 从抗菌药物使用率及平均用药时间分析其使用合理性

从表1 可见，2011—2013 年儿科抗菌药物使用率分别为82.80%、72.90%、61.48%。加强抗菌药物临床应用监管和指导后，儿科抗菌药物销售金额和使用率有所下降，但仍远高于卫生部要求的抗菌药物使用率控制在50.00%以下的标准。同时可见，在临床药师查房和医嘱点评实施后，药物敏感性试验率显著升高。说明在临床药师的大力宣传和指导下，临床医师逐渐提高了合理应用抗菌药物的意识。

表3 2011 年儿科DDDs 排序居前10 位抗菌药物的DDD、销售金额及排序、DDC、B/ATab 3 DDD，consumption sum and its rangking，DDC，B/A of top 10 antibiotics ranked by DDDs in department of paediatrics in 2011

表4 2012 年儿科DDDs 排序居前10 位抗菌药物的DDD、销售金额及排序、DDC、B/ATab 4 DDD，consumption sum and its rangking，DDC，B/A of top 10 antibiotics ranked by DDDs in department of paediatrics in 2012

表5 2013 年儿科DDDs 排序居前10 位抗菌药物的DDD、销售金额及排序、DDC、B/ATab 5 DDD，consumption sum and its rangking，DDC，B/A of top 10 antibiotics ranked by DDDs in department of paediatrics in 2013

表6 儿科抗菌药物不合理应用情况Tab 6 Analysis on irrational use of antibiotics in pediatric patients

3.2 各类抗菌药物的DDDs、DDC、B/A

从表3 ～5 可见，头孢菌素类抗菌药物仍是目前使用最多、最广泛的一类抗菌药物。2011 年儿科抗菌药物选择起点高、针对性不强，需引起重视。据报道，伴随第3 代头孢菌素在临床的广泛应用，细菌对该类药物的耐药性也迅速增长，而限制使用第3 代头孢菌素有助于降低细菌耐药性，并降低感染相关住院病死率。在加强抗菌药物合理使用的监督和指导后，2013年DDDs 排序居前10 位的抗菌药物品种发生了明显变化。这也与某院落实《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》［10］，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理有关。限制使用级及特殊使用级抗菌药物的使用逐年减少，注射用亚胺培南/西司他丁钠等特殊使用级抗菌药物进行分级管理后限制了其使用，2012 年后未能进入DDDs 排序前10 位。在实施医师处方权限与规范越级使用抗菌药物后，医师在选择抗菌药物预防和治疗感染时更注重参考药物敏感性试验结果，合理选择抗菌药物，部分不合理使用抗菌药物现象得到了遏制。阿莫西林/克拉维酸钾分散片、盐酸克林霉素棕榈颗粒、头孢克肟胶囊3 个口服品种进入DDDs 排序前10 位，表明医师在临床应用时并没有一味追求注射剂的快速效应，坚持能口服者不静脉滴注的原则。B/A 表明销售金额与DDDs 之间的同步性，其值越接近于1，说明二者同步性良好，反之则较差［11］。2011 年B/A 接近于1 的只有注射用阿莫西林/舒巴坦钠，2012、2013 年分别为4、5 种。2011 年DDC 达50.0 元以上的药品有5 种，平均为90.61 元;2012、2013年DDC 达50.0 元以上的药品各为4 种，平均分别为55.95、56.39 元。表明抗菌药物专项整治后，儿科限制使用级和特殊使用级抗菌药物的使用趋于合理，抗菌药物使用剂型较合理，DDC大幅下降，B/A 趋向于1 的药品数显著增加。

3.3 不合理用药

从表6 可见，儿科抗菌药物不合理应用主要包括用量不适宜、联合用药不适宜、给药频次不当、配伍不适宜、重复用药、选药不当、给药途径不适宜等。其中重复用药、联合用药不适宜、配伍不适宜居前3 位，而这三者又是临床医师专业技术水平和临床经验的具体体现。某院儿科目前仅有1 名主任医师、1 名刚晋升的副主任医师、3 名主治医师，其余为刚毕业的硕士研究生和住院医师，高级专业技术职务医师所占比例不到15.00%，硕士研究生以上学历人员不足20.00%，有外出进修经历者不足10.00%。由此可见，在加强抗菌药物合理用药监督和指导后，儿科抗菌药物不合理使用率虽有所下降，但不合理用药前3 位仍是重复用药、联合用药不适宜、配伍不适宜，这可能与儿科医师临床经验不够丰富、专业技术水平不高、缺乏继续教育有关。

3.4 措施与成效

为贯彻落实《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，医院成立了以分管院长为组长的抗菌药物合理用药管理小组，小组成员包括各业务科室主任，办公室设在临床药学科，负责抗菌药物合理用药管理的日常工作。具体措施包括:(1)强化制度建设:通过实施抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的抗菌药物使用权限及越级使用抗菌药物的申请程序，加强对抗菌药物使用权限的管理，从源头上杜绝抗菌药物不合理用药。(2)加强培训:近年来，医院业务发展较快，新入职的年轻医师比较多，临床经验相对不足，因此，邀请广东省人民医院和南方医院专家、教授到医院举办抗菌药物合理使用专题讲座，加强抗菌药物合理用药知识的交流。(3)加强指导:针对临床医师对抗菌药物的了解相对不足这一问题，采取临床药师深入临床，与医师一同进行临床查房，及时解答临床医师在抗感染治疗中遇到的各种问题，对临床治疗方案提出自己的意见和建议，同时规定应用特殊使用级抗菌药物进行抗感染治疗前，必须邀请抗感染专业临床药师或副主任药师以上的药学人员参加会诊。(4)加强监督:抗菌药物合理用药管理小组每个月对病历和处方进行抗菌药物专项点评，对存在不合理用药的病历和处方在院内质控会上进行通报，并对相关人员进行处罚。(5)加快信息化建设:医院领导班子对信息化建设极为重视，为促进合理用药，医院在医院信息系统的诊疗系统中嵌入了上海大通医药信息技术有限公司的药物咨询及用药安全监测系统，该系统能提供详细的药品说明书，并能及时提示用药配伍禁忌等信息，为医师合理用药提供了帮助。从2012、2013 年儿科抗菌药物使用情况来看，上述措施在一定程度上控制了抗菌药物不合理应用现象，表明强化制度、加强培训、加强指导、加强监督可有效促进抗菌药物合理应用。同时还应加快信息化建设，强化信息化手段的作用，促进医学检验科等医技部门与临床科室的协调发展，促进合理用药。

3.5 存在的主要问题及对策

实施抗菌药物专项治理以来，滥用抗菌药物的势头得到有效遏制，抗菌药物总使用率显著下降，但仍存在两个极端:(1)过度使用抗菌药物;(2)抗菌药物使用不足。这主要是由于目前的监管基本是根据医嘱点评和处方抽查结果对医师进行处罚，临床药师指导时间偏少，存在滞后性，医师不合理用药得不到及时纠正和指导。今后将进一步加强对医师抗菌药物知识的培训，积极发挥临床药师的作用，在用药过程中及时监督和指导，促进抗菌药物的合理应用。

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［3］ 黄仁富.抗菌药物临床使用中存在问题和管理思路［J］.中国民康医学，2014，26(6):102-104.

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［9］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知:化学药和生物制品卷［S］. 2010 年版. 北京:中国医药科技出版社，2011:622-852.

［10］ 卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］.卫办医政发［2012］32 号. 2012-03-05.

［11］ 刘祖德，陈丽，王玮，等.2005—2007 年住院患者抗菌药物使用分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(14):3017-3019.