临床药师参与糖尿病患者应用胰岛素的健康教育实践

关震平 ，薛晓荣(北京中医药大学附属护国寺中医院药剂科，北京 100035)

2010 年，中国糖尿病患者数已超过9 000 万例，成人患病率达9.7%［1］。糖尿病的治疗方案能否顺利执行及其执行效果，取决于胰岛素注射技术及相关知识的掌握程度［2］。临床药师加入到糖尿病患者的宣教队伍中，充分利用在药物方面的专业特长和对药品说明书的解读，对患者进行教育指导，可稳定患者血糖水平、提高治疗依从性，从而体现临床药师的价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2014 年北京中医药大学附属护国寺中医院(以下简称“我院”)诊断明确的糖尿病患者312 例(包括1 型糖尿病和2 型糖尿病)，其中男性143 例，女性169 例;诊断标准参照世界卫生组织的糖尿病诊断标准。

1.2 方法

临床药师结合临床工作经验，与临床医师、护士配合，自行设计调查表，对患者使用胰岛素注射笔的过程中常见的问题进行问卷调查，患者知情同意参与调查研究，由临床药师填写完成问卷。调查问卷分为2 张表格:表1 为患者的基本情况，表2为笔式胰岛素注射器的使用情况及相关知识掌握情况。

1.3 胰岛素的基本知识

临床上常用的胰岛素种类和规格繁多，我院患者使用的胰岛素有:精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵系列，包括诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R)和精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优必林系列，包括优必林R、优必林N、优必林70/30);胰岛素注射液(10 ml∶400 IU)、精蛋白锌胰岛素注射液(10 ml∶400 IU)。笔式胰岛素注射器均为患者院外自费购买，都有相匹配的胰岛素笔芯，如诺和灵系列选用诺和笔、优必林系列选用优伴笔。

2 结果

2.1 312 例糖尿病患者的基本情况

312 例糖尿病患者的基本情况见表1。

2.2 312 例糖尿病患者笔式胰岛素注射器正确使用现状调查结果

312 例患者中，214 例(占68.6%)为通过医护人员的专业指导或培训而掌握笔式胰岛素注射器的注射方法，98 例(占31.4%)则通过说明书、网络、专业刊物、患者之间的交流等方式掌握笔式胰岛素注射器的注射方法。患者知晓率低于50%的注意事项包括:急救意识(随身携带急救卡)、用后针头的处理、针头一次性使用、注射部位的轮换及2 次注射部位间距离、用后针头的处理、皮肤消毒并待乙醇挥发后再注射、胰岛素的储存温度为2 ～8 ℃(大多数患者知道应放冰箱冷藏，但不知冰箱需控制到的具体温度)等，见表2。

表1 312 例糖尿病患者的基本情况Tab 1 General data of 312 diabetic patients

表2 312 例糖尿病患者笔式胰岛素注射器正确使用现状调查结果［例(%)］Tab 2 Investigate on diabetic patients’correct use of syringe of insulin pen［cases(%)］

2.3 注射胰岛素时患者的自我感觉

312 例患者中，在公共场合注射胰岛素、完全不介意别人看见的患者仅98 例(占31.4%);注射胰岛素时通常感到紧张不安的患者为214 例(占68.6%)。

3 讨论

3.1 注射部位要科学轮换

经长期临床实践研究，一种已经证实有效的注射部位轮换方案是:将注射部位分为4 个等分区域(大腿或臀部可等分为2 个等分区域)，每周使用1 个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换;在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1 cm，以避免重复的组织损伤。临床药师以此配图指导患者，更加直观有效。常用的胰岛素注射部位有:上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部。选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。调查显示，约41%的糖尿病患者因为同一部位频繁注射，导致皮下脂肪增生硬结。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结等现象，应停止在该部位进行注射直至上述现象消失［3］。不同胰岛素因起效时间的差异，其注射部位也不同，如短效胰岛素注射部位首选腹部，中效胰岛素首选大腿和臀部，预混胰岛素及类似物在早餐前注射首选腹部，晚上则首选大腿或臀部，以避免夜间低血糖的发生。

3.2 针头选择要适当且不能反复使用

我院使用的是BD MicroFine 优锐笔式胰岛素注射器针头0.25 mm(31G)×5 mm、14 支装，适用于优伴、诺和、东宝、万邦等多个系列笔式胰岛素注射器。患者在胰岛素注射过程中应遵守针头一针一换的原则，针头多次使用会造成针尖钝化，不仅增加患者疼痛，且可能导致皮下脂肪增生，甚至可出现针头留置在体内的意外。黄文慧等［4］研究显示，78.2%的患者存在重复使用针头的问题。我院复使用针头的患者所占更高，296 例患者(占94.9%)存在重复使用针头的情况，主要原因为患者出于经济方面的考虑(针头目前为自费，未列入“医保”报销范围)和怕麻烦。

3.3 胰岛素保存应得当

胰岛素是一种精细的蛋白质分子，其稳定性易受各种因素如温度、光照情况和振动等的影响［5］。因此，必须时刻关注可能缩短胰岛素有效期或者降低药效的各种因素。临床药师提示，胰岛素储存最主要的因素之一是温度。在＜0 ℃的条件下，胰岛素的活性会遭到破坏;一旦温度＞25 ℃，胰岛素的活性会降低。因此，保存胰岛素时，应避免极端的温度条件。未开封的胰岛素(包括瓶装胰岛素、胰岛素笔芯和胰岛素特充注射笔)应储藏在2 ～8 ℃的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。研究表明，已开封的胰岛素可室温保存，在28 d 内使用是无菌的，但随着存放时间的延长，药物效价呈下降趋势，因此，应减少药液开启后的存放时间［6］。

3.4 使用胰岛素不会上瘾

有些患者认为胰岛素会上瘾。国内外研究结果表明，胰岛素使用率的低下主要原因有:67.4%的患者认为胰岛素是病情严重、药物控制不了时才使用，37.2%的患者认为胰岛素使用会成瘾及注射胰岛素会导致生活质量下降等［7］。胰岛素是人自身分泌的一种生理性激素，没有胰岛素，机体就不能完成新陈代谢，人就不能生存，所以，胰岛素没有成瘾性。如果注射胰岛素控制血糖波动效果较好，胰岛素可以减量甚至可改为口服降糖药。因此，临床药师对糖尿病患者进行有效的心理辅导必不可少［8］。专家认为，对于已经开始使用胰岛素进行降糖治疗的患者，是否继续使用、能否撤掉胰岛素，关键取决于病情［9］。有些患者需要长期注射胰岛素，是因为其自身分泌的胰岛素远远不够机体利用，外源性注射胰岛素是维持机体血糖至正常水平的需要，而不是胰岛素本身的上瘾状况。

3.5 早用胰岛素可减少并发症发生

《中国2 型糖尿病防治指南》明确指出，2 型糖尿病患者口服降糖药治疗3 个月后血糖不达标者，应及时启用胰岛素治疗［10］。长期血糖不达标，会导致糖尿病患者出现各种并发症，严重危害患者的生活质量和生命健康。所以，在糖尿病的治疗过程中，维持正常的血糖水平、减少并发症才是最重要的，专家呼吁胰岛功能较差的患者采用胰岛素进行治疗是最好的降糖手段。多数糖尿病患者都需要尽早使用胰岛素进行治疗，以减少并发症的发生。临床药师已经指导患者储存和规范使用胰岛素，帮助患者摒弃对注射胰岛素的心理障碍和思想负担。

临床药师参与我院糖尿病患者胰岛素使用现状的调查，发现胰岛素的使用和储存仍存在问题，并针对这些问题作出了及时、有效的指导干预。还应大力加强患者笔式胰岛素注射器的注射实践训练，强化胰岛素注射的相关知识，保证其院外胰岛素治疗的安全和疗效，良好地控制血糖，提高其生活质量［11］。临床药师进行健康教育干预后，患者对胰岛素的认识和接受率显著升高。因此，在糖尿病患者的健康教育工作中，临床药师发挥了应有的作用，今后仍应在胰岛素的规范使用和储存等细节上多进行指导和宣教。

［1］ 李蒙，李婷，施秉银，等.动机性访谈在糖尿病教育中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47(2):187-189.

［2］ 裔粉娣，高小华，周文君，等. 胰岛素使用教育规范在非专科糖尿病患者教育中的应用［J］. 护理实践与研究，2012，9(23):145-147.

［3］ 高岩，刘秀华.糖尿病患者胰岛素注射部位的选择及轮换现状调查［J］.护士进修杂志，2015，30(4):307-309.

［4］ 黄慧文，何红，张晓义.胰岛素注射笔针头使用中存在问题及对策［J］.现代临床护理，2012，11(8):26-28.

［5］ 张继平，孙力，张炳均，等. 影响胰岛素强化治疗效果的原因分析及对策［J］.临床合理用药杂志，2012，5(30):84-85.

［6］ 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版［M］.北京:中华医学会糖尿病学分会，2013:47-48.

［7］ 蒋国萍，李荣，赵锡丽，等. 糖尿病患者胰岛素使用相关知识与行为现状的调查分析［J］.当代护士:学术版，2007，2(2):2-4.

［8］ 李素芬.护士门诊对提高糖尿病患者知识性健康素养的作用［J］.护理学杂志，2010，25(13):43-44.

［9］ 刘军.专家细说糖尿病［M］.上海:上海科学技术出版社，2009:35-36.

［10］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南(2013 年版)［J］.中华糖尿病杂志，2014，6(7):447-498.

［11］ 周秋红，李映兰，李强翔.不同等级医院糖尿病患者出院前胰岛素笔使用及相关知识掌握现状调查［J］. 中国全科医学，2009，12(7):588-590.